NYERI

DEFINISI NYERI

Pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
 Jenis-jenis nyeri

Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

Nociceptik Neuropatik Psikogenik Idiopatik

Nyeri Nyeri
Somatik Viseral Perifer Sentral

Referred
Pain
 Klasifikasi Nyeri
Menurut waktu  Nyeri akut & kronik

NYERI
Menurut patofisiologinya :
 Nyeri fisiologik
 Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
• Perifer
• Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik
 Nyeri Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui diketahui.

Durasi Durasi Berlangsung minimal 3-6

singkat bulan setelah kelainan
patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.
 Definisi Nyeri
• Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
• Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab
 Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh Timbul akibat Diawali/disebabkan oleh
aktivitas jalur saraf kombinasi trauma lesi primer/ disfungsi
akibat stimulus yang primer atau efek susunan saraf
potensial merusak sekunder
jaringan
Sakit kepala
Artritis Neuralgia post herpes (headache)
Nyeri pasca
operasi
Sickle cell Radikulopati menyertai
Nyeri punggung crisis Low Back Pain Neuralgia
bawah mekanik trigeminal
Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Polineuropati distal (mis. DM, HIV)
 Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis

Kornu posterior
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis

Nervus spinalis

Reseptor nyeri Radiks dorsalis

(Nosiseptor)
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik
Jaras penyaluran rasa nyeri
peripheral

Gabapentin
Serabut – serabut aferen nyeri perifer
 Serabut C
 halus, tidak bermielin
 diameter 0,4 – 1,1 um
 kecepatan hantaran 0,5 – 2 m /sec
 resposible throbbing,aching,burning sensasi
 Serabut A – delta
 tipis, bermielin
 diameter 1,0 – 5 um
 kecepatan hantaran 5 – 30 m / sec
 menghasilkan sensasi yang tajam
Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini
pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di
kulit dan organ-organ lain.
Serabut halus C da A delta ini sangat respons
terhadap stimulus noksious.
Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body
dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui
radik dorsalis  kornu dorsalis med spinalis ( atau
kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu
dorsalis medularis)
Stimulus yg membangkitkan nyeri
 Kulit  injury jaringan ok tusukan, sayatan,
panas dan dingin
 Lambung/usus  inflamasi mukosa, spasma
otot polos, perlengketan
 Otot-otot lurik  iskemik
 Otot skletal  kontraksi terus menerus
 Otot jantung  iskemik
 Sendi  inflamasi, saline hipertonik
 Arteri  distensi, pulsasi berlebihan
 Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)
 Distribusi dermatom serabut-
serabut nyeri
 Wajah & bhg depan kepala ----- N V
 Belakang kepala ----------------- C 2
 Leher ------------------------------- C 3
 Pundak ----------------------------- C 4
 Bahu ------------------------------- C 5
 Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6
 Telunjuk & jari tengah ----------- C 7
 Lengan bawah ulnar/kelingking – C 8 & T1
 Distribusi dermatom
 Putting susu ----------------------- Th 5
 Pusat ------------------------------- Th 10
 Sela paha -------------------------- L 1
 Sisi medial lutut ------------------ L 3
 Ibu jari kaki ----------------------- L 5
 Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
 Paha belakang -------------------- S 2
 Genito anal ----------------------- S 2,3,4
 Visceral intra torakal ---------- Th 1 – 4
 Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8
 The Process of Pain

 The process of pain  four phases :

1. Transduction
2. Transmission
3. Perception
4. Modulation
 Transduction
 Conversion of chemical information at
cellular level  electrical inpulses that move
toward the spinal cord
 Begins when injured cells release chemicals
such as prostaglandin, Substance P,
bradykinin, histamin, and glutamat  excite
nociceptor in the skin, bone, joints, muscles,
and internal organs
 Transmission
 The phase during wich stimuli move from the
peripheral nervous system  brain
 Occurs when peripheral nociceptor form synapses
with neurons within the spinal cord that carry pain
inpulses via fast and slow nerve fibers ( A delta
and C fiber ).
 With the help of substance P, pain impulses move
 higher level in the brain  RAS, thalamus,
cerebral cortex and limbic system.
 Transmission
 When pain impulses reach the thalamus 
two responses occurs
First  the thalamus transmits the message to
the cortex, where the location and severity of
the injury are identified
Second  it notifies the nociceptor that the
message has been received and that continued
transmission is no longer necessary.
 Perception
 Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is
reached.
 Pain thresold tend to be the same among healthy
people, but each person tolerates the sensation of
pain diffrently
 Pain tolerance (amount of pain a person endures) is
influence by genetics, behaviors (culture,gender,age)
and other biopsychosocially  anxiety level, past
pain experiences, and emotional dispotition
 Modulation
 The last phase of pain impulse transmission
during wich the brain interacts with the spinal
nerves in a donward fashion to subsequently
alter the pain experience.
 At this point, the release of pain-inhibiting
neurochemicals reduces the painful sensation
( endogenous opioids, GABA).
Iskemik, Spasme Fisiologi Rasa Nyeri
Cedera, dll Kortek
Talamus
 A myelin/fast
Nosiseptor C unmyelin/slow
Cornu
Free nerve  dorsalis 
ending 
Substanse P GABA, Glycine
1  Adenosine
Platelet – serotonin
K, Bradi- Bombesin
Mass cell – histamin
kinin, Prosta Cholecystokinin
glandin Dynorphin
1. Tranduksi Enkephalin
2. Trasmisi NeuropeptideY
3. Persepsi Dll.
Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri

II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV. Berdasarkan mekanisme
 I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

1–3 Nyeri ringan
4–6 Nyeri sedang
7 – 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

 II. Berdasarkan Penyebab
Trauma Infeksi
Bedah Herpes zoster
Sindrom jebakan saraf Infeksi mononukleosis
CRPS jenis II HIV
Amputasi Tabes
(nyeri fantom/nyeri tungkul) Difteri
Cedera medula spinalis Lepra
Cedera KLL Nyeri
Neuropatik

Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab
Keganasan
Kompresif Kompresi / tekanan
Infiltratif Stenosis Spinal
Paraneoplastik Sindrom Terowongan Karpal
Iatrogenik Radikulopati
Metastatik

Nyeri
Neuropatik

Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / Genetik

iskemia Penyakit Fabry
SLE Neuropati sensori
RA herediter
Poliarteritis nodosa
Stroke

Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

 III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral

2. Nyeri neuropatik perifer
 IV. Berdasarkan Mekanisme
(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent Stimulus-evoked pain

pain (nyeri spontan)
Stimulus non- Stimulus
Kontinu noksius noksius
Paroksismal
(terus-
(serangan)
menerus)
Alodinia Alodinia Hiperalgesia Hiperalgesia
mekanikal termal mekanikal termal

Dinamik Statik Dinamik Statik

 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

 Rasa terbakar kontinyu

 Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
 Nyeri seperti tersetrum
 Parestesia
 Disestesia Baron, 2000; Woolf, 1999.
 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
 Nyeri neuropatik: Sindrom multipel
• Penderita nyeri neuropatik umumnya
mengalami banyak gejala sekaligus
(bukan hanya satu).
• Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri
yang variatif juga.
• Terapi nyeri yang ideal adalah
berdasarkan mekanisme oleh karena
itu perlu polifarmakoterapi.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.
 DIAGNOSIS

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Alodinia
Jenis Alodinia Cara periksa Respon
Mekanis statis Tekanan ringan dengan Rasa nyeri tumpul
(serabut C) benda tumpul (dull pain)

Mekanis Beberapa tusukan ringan Rasa nyeri tajam

pungtat dengan jarum superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan Rasa nyeri tajam

(serabut Abeta) kapas, jari tangan terbakar, superfisial

Mekanis somatik Tekanan ringan pada Rasa nyeri dalam

dalam sendi
Termal panas Tabung air hangat (400 C) Rasa nyeri terbakar

Termal dingin Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon

Mekanis Tusukan dengan jarum Rasa nyeri tajam

tusukan superfisial

Termal dingin Kontak dengan pendingin Rasa nyeri terbakar

(aseton, alkohol)

Termal panas Kontak dengan tabung Rasa nyeri terbakar

air hangat (40°C)

Baron, 2000.
 TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI

I. Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis
IV. Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
 Terapi Farmakologik

A. Analgetik
Non-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin
 Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
 Berdasar Mekanisme
Inhibisi Otak
desenden
TCA
NE/5HT Tramadol
Lesi Th/ Opioid
dll
Reseptor GABAPENTIN
opioid Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

 14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf

• Iritasi
Dapat mengenai:
• toksis
* saraf perifer
• infeksi
* saraf kranial
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
GEJALA:
1. mengenai C5-C6:
* Parese ERB - DUCHENNE
* Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
* Terjadi saat traksi lengan sewaktu me
lahirkan bahu dan terjatuh.

2. mengenai C5,C6 dan C7

* Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator
teres, ekstensor pergelangan tangan & jari.
* Gangguan sensoris permukaan radial lengan
bawah.
GEJALA:

 3. mengenai C8, Th1

 * Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
 * Trauma  Lesi pleksus bagian bawah
 * Paralisis otot tangan intrinsik …. CLAW HAND
 * Gangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagian
 distal kulit yang menutupi ulna
 * Jika radiks Th1……… HORNER Syndrome
POST HERPETIC NEURALGIA

 A common cause of severe neuropathic

pain, especially in the elderly
 Often intractable to conventional analgetics
and is rarely totally relieved.
 Incidence of PHN : 9-15%
 35-55 still having pain 3 months later, and
30% having sever pain persisting for 1 year
 The pain has been described as both steady and
paroxysmal, with dysesthesia, hyperesthesia and
allodynia.

 The dermatomal frequencies in PHN :

Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%
 Neuralgia Trigeminal (TN)
Neuralgia = nyeri di sepanjang saraf/distribusi
saraf.
Neuralgia Trigeminal  nyeri di daerah orofasial

Epidemiologi:
- Paling banyak pada usia lanjut (50-70 tahun)
- Wanita > laki-laki
- Prevalensi: 155 /100.000 pddk
- Insidensi: 40 per 1000.000
Distr innervasi N. Trigeminus
Deskripsi NT:
 Nyeri paroksismal yang berat, pedih/tajam,
seperti terkena aliran listrik yang berlangsung
hanya beberapa detik atau menit. Di antara dua
serangan biasanya ada masa bebas nyeri sama
sekali, tapi kadang-kadang ada persepsi nyeri
yang ringan dan tumpul
 Nyeri di daerah innervasi N V sesisi, terutama
campuran daerah innervasi N Maksillaris dan
N.Mandibularis.
 Lebih sering pada wanita dari pada laki-laki
(3 : 2) dan sisi kanan lebih sering dp kiri
 Faktor presipitasi adalah stimulus sensorik
terutama di daerah innervasi N.Maksillaris
dan N.Mandibularis yang dapat berupa
rabaan, cukur kumis/janggut, mengunyah,
menelan, bicara dan kadang-kadang kena
angin sepoi-sepoi.
 Dalam pemeriksaan neurologik N V tidak
menunjukkan kelainan neurologik yang berarti.
Etiologi & Patofisiologi: belum ditemukan

Klasifikasi :
1. Neuralgia Trigeminal Idiopatik (NTI)
sering disebut TIC DOLOREUX atau
Neuralgia Trigeminal
2. Neuralgia Trigeminal Simptomatik (NTS)
a. NTS causa lesi sentral
b. NTS causa lesi perifer
 NEURALGIA TRIGEMINAL IDIOPATIK

 Merupakan kasus yang terbanyak

 Tidak ditemukan causa
 Dalam klinik sehari-hari disebut sebaai
NEURALGIA TRIGEMINAL
 NEURALGIA TRIGEMINAL
SIMPTOMATIK
 Prevalensi: sedikit ± 2 % dari total penderita NT
 Kausa : umumnya tumor di daerah Meckel’s cave
Malformasi arteriovenosa di
cerebellopontin angle
 Pemeriksaan Klinik: ditemukan kelainan sensorik
berupa hipestesia di daerah innervasi N V dan atau
hilangnya Refleks Cornea
 Diagnostik: Rontgen Foto
CT Scan atau
MRI

 Terapi : Kausal operatif

 Farmakoterapi : sama dengan NT
Diagnosa
D/ ditegakkan dengan menyingkirkan semua
penyakit yang mungkin mengiritasi N V.
Pemeriksaan neuroloik yang teliti
Kl mgkn : CT Scan atau MRI atau
pemeriksaan lainnya.
 Terapi
Terapi Farmakologik :
Antikonulsan : Carbamazepine,
Oxcarbamazepine, Gabapentin.
Terapi Non Farmakologik :
TENS , Bedah bila terapi farmakologis gagal,
Bila merupakan TN simpomatik dilakukan
terapi kausal,