LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYAMAN (NYERI)

DI RUANG IRNA 11 RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

KURNIATILLAH
NIM: O65 STYJ 17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANYARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan
maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan
kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering
terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit
dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan
nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat
melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau
isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu
dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan menanganinya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari pendahuluan ini untuk mengetahui masalah kebutuhan dasar
manusia khususnya masalah keperawatan dengan gangguan rasa nyaman
(nyeri)
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi nyeri
b. Mengetahui etiologi nyeri
c. Mengetahui faktor predispose nyeri
d. Mengetahui patofisiologi nyeri
e. Mengetahui pathway nyeri

2
f. Mengetahui tanda dan gejala nyeri
g. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri
h. Mengetahui komplikasi nyeri
i. Mengetahui penatalaksanaan nyeri
j. `Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang
dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015).

B. Etiologi
a. Agen cedera fisik, penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi, penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau
jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi, penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti
kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia
d. Agen cedera kimia, penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
C. Faktor Predisposisi
a. Faktor fisiologis
Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang
belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan
mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum
sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan
intensitasnya.
b. Faktor psikososial

4
 Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap
persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan
nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.

D. Patofisiologi
Stimulasi Nociceptor:
Ketika ambang nyeri tercapai dan/atau terdapat jaringan cedera,
maka akan dikeluarkan substansi antara lain: serotonin, histamin, ion
potasium, asam dan beberapa enzim. Substansi tersebut menstimulasi
reseptor nyeri (nociceptor). Area cedera juga akan mengeluarkan
bradykinin (vasodilator kuat dan dapat meningkatkan permeabilitas
pembuluh) dan dapat mendorong dilepaskannya histamin (zat kimiawi
penyebab inflamasi).
Bradykinin & histamine menyebabkan area injuri menjadi
kemerahan (rubor), bengkak (edema), dan melunak.Bradykinin juga
menstimulasi pelepasan prostaglandin.Prostaglandin dapat menstimulasi
reseptor nyeri dan mempertinggi efek bradykinin dan histamin.
Substansi P juga berperan sebagai stimulan terhadap
nociceptor.Substansi P merupakan neurotransmiter yang dapat
mempertinggi pergerakan impuls melewati sinap saraf dari primary
afferent neuron ke second-order neuron.Nociceptor dapat pula secara
langsung distimulasi oleh kerusakan pada sel reseptor atau akibat
dilepaskannya zat-zat kimia seperti bradykinin.

Jalur nyeri
1. Jalur Ascendens
Serat saraf C dan A- aferen yang menyalurkan implus nyeri
masuk ke medula spinalis di akar saraf dorsal.Serat-serat memisah
sewaktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu
dorsalis posterior pada medula spinalis.Daerah ini menerima,
menyalurkan, dan memproses implus sensorik.Kornu dorsalis medula
spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina.Dua
dari lapisan ini, yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting

5
 dalam transmisi dan modulasi nyeri.Dari kornu dorsalis, implus nyeri
dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi
berlawanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian
menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak
lainnya.Dengan demikian, transmisi implus nyeri di medula spinalis
bersifat kontrlateral terhadap sisi tubuh tempat implus tersebut berasal.
Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang
membawa informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau
akut dari nosiseptor A- ke daerah talamus.Sistem ini barakhir di dalam
nucleus posterolateral ventralis hipotalamus.Nyeri disebut juga sensasi
thalamus mungkin karena dibawa kesadaran oleh talamus.Sebuah
neuron di thalamus kemudian memproyeksikan akso-aksonnya melalui
bagian posterior kapsula interna untuk membawa implus nyeri ke
korteks somatosensorik primer dan girus pascacentralis.Dipostulasikan
bahwa pola tersusun ini penting bagi aspek sensorik-diskriminatif nyeri
akut yang dirasakan yaitu, lokasi, sifat, dan intensitas nyeri.
Traktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus
yang membawa implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum
berakhir di nukleus parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di
talamus, hipotalamus, nukleus sistem limbik, dan korteks otak depan.
Karena implus disalurkan lebih lambat dari implus di traktus
neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan
rasa panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. Besar
kemungkinannya sensasi viseral disalurkan oleh sistem ini.Sistem ini
sangat penting pada nyeri kronik, dan memperantarai respons otonom
terkait, perilaku emosional, dan penurunan ambang sering
terjadi.Dengan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai
suatu sistem nosiseptor motivasional.

2. Jalur Descendens
Salah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai
jalur penting dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup

6
 tiga komponnen, substans grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia
grisea periventrikel (PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang
mengelilingi akuaduktus Sylvius.

Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :

a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor diperifer lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis ke
batang otak oleh mesenfalon / midbrain.
b. Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan kesumsum tulang belakang oleh 2 jenis
serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen ke spinal dan
sel raat dan dan sel horn SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri )
Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron
interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.
Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor
yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) impuls-
impuls kebatang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon
automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasi.

7
E. Pathway
Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Pelepasan medikator nyeri

Gangguan sirkulasi (histamin, bradikinin,
dan kelainan darah prostaglandin, serotonin, ion
kalium

Peradangan Merangsang sensori nyeri

Dihantarkan oleh
serabut A teta, C menuju
medulla spinalis
Nyeri Kerusakan pada
bagian tubuh Hipotalamus, sistem
limbik, talamus

Nafsu makan dan

minum menurun

Gangguan Kerusakan Gangguan Defisit

nutrisi integritas kulit mobilitas fisik Perawatan Diri

8
F. Tanda dan Gejala
a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

H. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)

9
 d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi

2. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi
ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.

J. Pengkajian (Data Fokus)

a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum.Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategoriyang
berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.Perubahan
dari intensitas nyeri dapat menandakan adanyaperubahan kondisi patologis
dari klien.

10
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa
lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir
timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan ada yang membentur kepalanya, nyeri abdominal
dikatakan seperti teriris pisau.
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

11
 Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang,secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat,pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan
orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi

12
 Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan,
suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

K. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan
psikologis.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
faktor biologis.

13
 L. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan agen injury selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri dapat
fisik, biologis, kimia, teratasi.
dan psikologis. Pain Control
1. Mengenali faktor penyebab (5)
2. Mengenali gejala-gejala nyeri (5)
3. Mencari bantuan tenaga kesehatan (3)
4. Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan (5)
5. Menggunakan metode pencegahan non
analgetik untuk mengurangi nyeri (5)
6. Melaporkan nyeri yang sudah
terkontrol (5)
2. Kerusakan integritas NOC :
kulit Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.. kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Intervensi
Pain Management
1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
4. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (ex.
relaksasi, massase)
6. Berikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa lama terjadi.
7. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
8. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
9. Berikan analgetik sesuai anjuran
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
14
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
3. Gangguan mobilitas NOC :
fisik Joint Movement : Active
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
15
 DAFTAR PUSTAKA

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.Potter & Perry . 2006.
Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta :
EGC
https://id.scribd.com/document/349857949/LAPORAN-PENDAHULUAN-
GANGGUAN-RASA-NYAMAN-NYERI-docx
https://documents.tips/documents/lp-nyeri-kdm.html

16