BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
B. Etiologi
a.
b.
Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau
jaringan tubuh
c.
C. Faktor Predisposisi
a.
Faktor fisiologis
Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang
belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan
mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum
sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan
intensitasnya.
b.
Faktor psikososial
Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap
persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan
nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.
D. Patofisiologi
Stimulasi Nociceptor:
Ketika ambang nyeri tercapai dan/atau terdapat jaringan cedera,
maka akan dikeluarkan substansi antara lain: serotonin, histamin, ion
potasium, asam dan beberapa enzim. Substansi tersebut menstimulasi
reseptor nyeri (nociceptor). Area cedera juga akan mengeluarkan
bradykinin (vasodilator kuat dan dapat meningkatkan permeabilitas
pembuluh) dan dapat mendorong dilepaskannya histamin (zat kimiawi
penyebab inflamasi).
Bradykinin
& histamine
menyebabkan
area
injuri menjadi
Jalur nyeri
1. Jalur Ascendens
Serat saraf C dan A- aferen yang menyalurkan implus nyeri
masuk ke medula spinalis di akar saraf dorsal.Serat-serat memisah
sewaktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu
dorsalis posterior pada medula spinalis. Daerah ini menerima,
menyalurkan, dan memproses implus sensorik.Kornu dorsalis medula
spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina.Dua
dari lapisan ini, yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting
dalam transmisi dan modulasi nyeri.Dari kornu dorsalis, implus nyeri
dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi
berlawanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian
menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak
perilaku
emosional,
dan
penurunan
ambang
sering
nosireseptor
yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) impulsimpuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon
automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasi.
E. Tanda dan Gejala
a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium
darah dan pemeriksaan radiologi.
G. Pathway
Fisik (Trauma)
Biologis
Kimia
Psikologis
Gangguan sirkulasi
dan kelainan darah
Peradangan
Nyeri
Kerusakan pada
bagian tubuh
Hipotalamus, sistem
limbik, talamus
Gangguan
nutrisi
Kerusakan
integritas kulit
Gangguan
mobilitas fisik
Defisit
Perawatan Diri
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak
2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif
Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan
orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan,
suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.
I. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan
psikologis.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
faktor biologis.
J.
2.
Kerusakan
kulit
integritas NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.. kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Intervensi
Pain Management
1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
4. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (ex.
relaksasi, massase)
6. Berikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa lama terjadi.
7. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
8. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
9. Berikan analgetik sesuai anjuran
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
3.
Gangguan
fisik
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC
Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta :
EGC
McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian
(NOC), Second Ed, New York, Mosby.
McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek 2005, Nursing Intervention
Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.