LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN

Satase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh

Nama : Cupriyanti

NIM : 2014901013

PROGAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHETAN

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

TA. 2020/2021

A. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1. Definisi / deskripsi kebutuhan aman dan nyaman
Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan / rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu
mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu ransangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis.
Pemenuhan kebutuhan keamanan untuk menjaga tubuh bebas dari
kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya bekerja untuk
pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu
rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006)
2. Fisiologi sistem / fungsi sistem normal rasa aman dan nyaman
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju
kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi
sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada
sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury.
 c. Gangguan persepsi sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit
e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan.
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya
4. Macam-macam gangguan yang terjadi pada rasa aman dan nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar pada
pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keadaan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap
5. Manifestasi Klinis
a. Vakolasi
1) Mengaduh
2) Menangis
3) Sesak nafas
4) Mendengkur
b. Ekspresi Wajah
1) Meringis
 2) Mengeletuk gigi
3) Mengernyit dahi
4) Menutup mata, mulut dengan rapat
5) Menggigit bibir
c. Gerakan Tubuh
1) Gelisah
2) Imobilisasi
3) Ketegangan otot
4) Peningkatan gerakan jari dan tangan
5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6) Gerakan melindungi bagian tubuh
d. Interaksi Sosial
1) Menghindari percakapan
2) Fokus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3) Menghindar kontak sosial
4) Penurunan rentang perhatian
6. Komplikasi
a. Hipovolemik
b. Hipertermi
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Edema Pulmonal
f. Kejang
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat melihat
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang
dapat menyebabkannya rasa aman dan nyaman seperti:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Melakukan pengukuran Intensitas nyeri
Derajat nyeri dapat diukur dengan berbagai macam cara yang sering
digunakan untuk menilai intensitas nyeri pasien adalah skala numerik
dan skala verbal. Skala numerik terdiri dari dua bentuk yaitu verbal
dan tulisan.
1) Verbal Descriptive Scale (VDS)
Verbal Descriptive Scale merupakan pengukuran derajat
nyeri yang sering digunakan. VDS merupakan sebuah garis yang
terdiri dari tiga sampai lima kata yang mendeskripsikan perasaan
nyeri, tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Kata-
kata yang digunakan untuk mendeskripsikan tingkat nyeri di
urutkan dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan
2) Faces Rating Scale
Skala penilaian wajah biasanya digunakan untuk mengukur
intensitas nyeri pada anak-anak. Foto wajah seorang anak yang
menunjukkan rasa tidak nyaman dirancang sebagai petunjuk untuk
memberi pengertian kepada anak-anak sehingga dapat memahami
makna dan tingkat keparahan nyeri. Skala tersebut terdiri dari
enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari
mulai gambar wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri)
kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang
bahagia (sangat nyeri).Saat ini para peneliti mulai menggunakan
skala wajah ini pada orang-orang dewasa atau pasien yang
kesulitan dalam mendeskripsikan intensitas nyerinya, dan orang
dewasa yang memiliki gangguan kognitif.

3) Numeric Rating Scale (NRS)

 Skala numerik merupakan alat bantu pengukur intensitas nyeri
pada pasien yang terdiri dari skala horizontal yang dibagi secara
rata menjadi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10. Pasien diberi
pengertian yang menyatakan bahwa angka 0 bermakna intensitas
nyeri yang minimal (tidak ada nyeri sama sekali) dan angka 10
bermakna nyeri yang sangat (nyeri paling parah yang dapat mereka
bayangkan). Pasien kemudian dimintai untuk menandai angka yang
menurut mereka paling tepat dalam mendeskripsikan tingkat nyeri
yang dapat mereka rasakan pada suatu waktu
5) Visual Analog Scale (VAS)
VAS adalah skala yang paling sering digunakan untuk mengukur
intensitas nyeri.VAS dinilai dengan kata tidak nyeri di ujung kiri
dan sangat nyeri diujung kanan. Dinilai tidak ada nyeri apabila
nilai VAS 0-5mm, nyeri ringan apabila panjang garis menunjukkan
angka 5-44 mm, 45-74 mm dinyatakan sebagai nyeri sedang, dan
lebih dari 70 mm dinilai sebagai nyeri berat. VAS sudah terbukti
merupakan skala linear yang diterapkan pada pasien dengan nyeri
akut pasca operasi. Alat bantu untuk mengukur intensitas nyeri
sangat bervariatif dan sangat subjektif penilaiannya tergantung dari
pasien. VAS merupakan skala pengukuran yang lebih sensitif
terhadap intensitas nyeri dibandingkan skala pengukuran lainnya.
Selain mengumpulkan data subjektif mengenai nyeri, pengamatan
langsung terhadap perilaku non verbal dan verbal dapat
memberikan petunjuk tambahan mengenai pengalaman nyeri
pasien. Signal verbal dan emosional seperti meringis, menangis,
ayunan langkah dan postur yang abnormal bisa menjadi indikator
nyeri yang sering dijumpai, perilaku tersebut dipengaruhi oleh
jenis kelamin dan perbedaan
budaya.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi: ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan lemah
b. Palpasi: pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi
lambat.
c. Auskultasi: tekanan darah menurun.
9. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stres fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap dapat
mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah. Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri
melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.
c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi
 visual (melihat pertandingan, menonton televise, dll), distraksi
pendengaran (mendengarkan musik, suara gemericik udara), distraksi
pernafasan (bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesik
Pemberian obat analgesik sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat
inflamasi, dan analgesik opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya pasien tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
mencegah penyakit baru seperti decubitus

B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan
kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan
ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang
akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.
2) Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/
bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi
secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman
klien
 3) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan
rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit
maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan
rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Pemeriksaan fisik: data fokus
1) Ekspresi wajah
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2) Verbal
a) Menangis
b) Berteriak
3) Tanda- tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Pernapasan
4) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa
yang tidak nyaman
c. Pemeriksaan Penunjang
1) USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak
nyaman pada bagian perut
2) Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat
mengganggu rasa nyaman klien
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: Ansietas
a. Definisi
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon
autonom, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
b. Batasan karakteristik
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Mengekspresikan kehawatiran akibat perubahan dalam
peristiwa hidup
c) Gerakan yang tidak relevan
d) Gelisah
e) Memandang sekilas
f) Insomnia
2) Afektif
a) Gelisah
a) Kesedihan yang mendalam
b) Distres
c) Ketakutan
d) Perasaan tidak adekuat
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Insomnia
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Terguncang
 Gejala dan tanda mayor/minor (SDKI hal 180)
 Merasa bingung
 Khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
 Sulit berkonsentrasi
 Tampak gelisah
 Tammpak tegang
 Sulit tidur
 Anoreksia
 Merasa tidak berdaya
 Perubahan TTV
 Tremor
 Muka pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
c. Faktor yang berhubungan
1) Terpajan toksin
2) Hubungan keluarga/hereditas
3) Transmisi dan penularan interpersonal
4) Krisis situasi dan maturasi
5) Stres
6) Penyalahgunaan zat
7) Ancaman kematian
Kondisi klinis terkait (SDKI hal : 180)
1) Penyakit kronis progresif (mis : kanker, penyakit autoimun)
2) Penyakit akut
3) Hospitalisasi
4) Rencana operasi
5) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6) Penyakit neurologis
Diagnosa 2 : Nyeri akut
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, awitan yang
tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat
b. Batasan karakteristik
1) Subjektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri
dengan isyarat
2) Objektif
a) Posisi untuk menghindari nyeri
b) Perubahan tonus otot
c) Perubahan selera makan
Gejala dan tanda mayor / minor ( SDKI hal 172 )
 Tampak meringis
 Bersikap protektif
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
 TD meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Diaforesis
c. Faktor yang berhubungan
Agen-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik dan
psikologis)
Kondisi klinis terkait : (SDKI Hal 172)
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom koroner akut
Diagnosa 3: Gangguan rasa nyaman
a. Definisi
Merasa kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, ligkungan dan sosial.
b. Batasan karakteristik
1) Menangis
2) Gangguan pola tidur
3) Takut
4) Ketidakmampuan untuk rileks
5) Melaporkan perasaan tidak nyaman
6) Melaporkan distress
7) Melaporkan kurang puas dengan keadaan
Gejala tanda mayor / minor (SDKI Hal 166)
 Mengeluh tidak nyaman
 Gelisah
 Sulit tidur
 Tidak mampu rileks
 Menunjukan gejala distres
 Pola eliminasi berubah
c. Faktor yang berhubungan
1) Gejala terkait penyakit
2) Sumber yang tidak adekuat
3) Kurang pengendalian lingkungan
4) Kurang privasi
5) Kurang control situasi
Kondisi klinis terkait (SDKI)
 Penyakit kronis
 Keganasan
 Distres psikologis
3. Perencanaan
Diagnosa 1: Ansietas
a. Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC
1) Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan
sampai sedang dan selalu menunjukkan pengendalian diri terhadap
ansietas, konsentrasi dan koping
2) Pasien menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, sering dan selalu)
Kriteria hasil Tingkat ansietas ( SLKI hal 132) :
Ekspetasi menurun :
 Verbalisasi kebingungan
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
 Perilaku gelisah
 Perilaku tegang
 Anoreksia
 Frekuensi pernafasan
 Frekuensi nadi
 TD
 Diaforesis
 Tremor
 Pucat
Ekspetasi membaik
 Konsentrasi
 Pola tidur
 Perasaan keberdayaan
 Kontak mata
 Pola berkemih
 Orientasi
b. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
1) Intervensi : Lakukan bimbingan antisipasi
Rasional : Agar pasien mampu menghadapi kemungkinan krisis
perkembangan dan situasional
2) Intervensi : Ajarkan teknik menenangkan diri
Rasional : Untuk meredakan kecemasan pada pasien yang
mengalami distres akut
3) Intervensi : Ajarkan cara peningkatan koping
Rasional : Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi
stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan
tuntutan dan peran hidup
Intervensi keperawatan berdasarkan SIKI
Terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman,jika memungkinkan
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis, musik, meditasi ,nafas dalam,relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, napas dalam,
peregangan atau imajinasi terbimbing)

Diagnosa 2: Nyeri akut

a. Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC
1) Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering atau selalu)
 2) Mengenali awitan nyeri
3) Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
Kriteria hasil nyeri akut ( SLKI hal 145) :
Tingkat nyeri :
Ekspetasi menurun :
 Keluhan nyeri
 Meringis
 Sikap protektif
 Gelisah
 Kesulitan tidur
 Diaforesis
 Anoreksia
 Ketegangan otot
Ekspetasi membaik :
 Frekuensi nadi
 Pola nafas
 Tekanan darah
 Pola tidur
b. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
1) Intervensi : Ajarkan manajemen nyeri
Rasional : Untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri
ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
2) Intervensi : Ajarkan manajemen alam perasaan
Rasional : Untuk memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan
dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam
perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan
 Intervensi berdasarkan SIKI
Manajemen nyeri
 Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (
misalnya: hipnosis, akupresur, terapi musik, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain )
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan )
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

Diagnosa 3: Gangguan rasa nyaman

a. Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC
1) ansietas
2) tingkat ketakutan
3) kurang tidur
4) kenyamanan
b. Kriteria hasil
1) Mampu menongtrol kecemasan
2) Status lingkungan yang nyaman
3) Kontrol gejala
4) Status kesehatan meningkat
Kriteria hasil gangguan rasa nyaman ( SLKI hal 110) :
Status kenyamanan
Ekspetasi meningkat :
 Kesejahteraan fisik
  Kesejahteraan psikologis
 Dukungan sosial dari keluarga
 Perawatan sesuai kebutuhan kebebasan melakukan ibadah rileks
Ekspetasi menurun :
 Keluhan tidak nyaman
 Gelisah
 Keluhan sulit tidur
Ekspetasi membaik :
 Pola eliminasi
 Pola tidur
c. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
1) Intervensi : Gunakan pendekatan yang menenangkan
Rasional : Untuk menjalin hubungan saling percaya
2) Intervensi : Ajarkan teknik menenangkan diri
Rasional : Untuk meredakan kecemasan pada pasien yang
mengalami distres akut
3) Intervensi : Ajarkan cara peningkatan koping
Rasional : Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi
stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan
tuntutan dan peran hidup
Intervensi berdasarkan SIKI
Perawatan kenyamanan
 Berikan posisi yang nyaman
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi /
pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
  Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

d. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan
evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil.
Hasil evaluasi memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.