ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia Ny.A dengan Hipertensi

Nama Mahasiswa : Nila Indiyani

NIM : 2014901042
Ruang : Neglasari
Tanggal Pengkajian : Senin 28 Juni 2021

A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. Identitas
1) Klien
Nama Klien : Ny.A
No. Rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir : Tegal
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : janda
Agama : islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh cuci pakaian
Alamat :
Diagnosa Medis : Hipertensi

2) Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
 Alamat : Neglasari

3) Care Giver
Nama : Nila Indiyani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Neglasari

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saat ini : tidak bekerja
 Pekerjaan sebelumnya : tidak bekerja hanya IRT
 Sumber pendapatan : Hanya dapat dari anak
 Kecukupan : kurang cukup
 Pendapatan :-
c. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : mendengarkan sholawatan
 Bepergian/wisata : tidak pernah
 Keanggotaan organisasi : tidak ada
 Lain-lain
d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1. Di Tegal Kakak kandung
2.
3.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny.A tidak mengetahui riwayat penyakit dalam

keluarga

3) Genogram
 Ny.A 70thn
hipertensi

4) Kunjungan keluarga : Ny.A tinggal bersama anaknya

5) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) : Ny.A tidak mengetahui

2. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi
 Frekuensi makan : Ny.A makan 3 x sehari/ 1 porsi (jika tidak berpuasa)
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan : Nasi padat, sayur lauk dan buah
 Kebiasaan sebelum makan : berdo’a dan mencuci tangan
 Makanan yang tidak disukai : semua jenis makanan disukai
 Alergi terhadap makanan : tidak ada alergi
 Pantangan makan : makanan banyak garam, gorengan
 Keluhan yang berhubungan dengan makan : Ny.A mengatakan dengan kondisi saat ini
(gigi mulai ompong) sulit unutk makan makana berserat : seperti daging. Ny.A
mengatakan tidak bisa mengunyahnya.
b. Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi dan waktu : 4 x sehari waktu sering pada pagi dan siang
 Kebiasaan BAK pada malam hari : sebelum tidur (Dalam batas normal)
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada yang dikeluhkan
2) BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 x/ sehari pada pagi hari
 Konsistensi : semi padat
 Keluhan yang behubungan dengan BAB : tidak ada keluhan
 Pengalaman memakai laksatif/ pencahar : tidak ada keluhan

c. Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari waktu pada pagi atau menjelang siang sebelum
sholat dzuhur dan sore hari
 Pemakaian sabun (ya/tidak) : ya, pakai
2) Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2x/ sehari
 Menggunakan pasta gigi : iya, menggunakan
3) Cuci rambut
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Penggunaan shampoo (ya/tidak) : iya, menggunakan
4) Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : seminggu 1 x
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : iya, menggunakan
 d. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam : 20.00 – 04.00 (8 jam namun tidak menentu) sehabis isya sudah
tidur
 Tidur siang : tidak menentu bahkan jarang, karena Ny.A jika tidur siang sering
mengalami kesulitan tidur malam, jika tidur mungkin ±1 jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : terkadang tangan terasa kebas tangan dan
kaki, terkadang kesemutan juga, baal, kaku, pegal-pegal saat tidur malam hari dan
terbangun. Jika terasa kebas dan baal Ny.A meminum obat, kemudian tidur.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga : iya namun jarang sekali, jika pun olaraga hanya melakukan gerakan ringan
di depan rumah seperti olahraga menggerakan tangan.
 Nonton TV : iya
 Berkebun/memasak : tidak melakukan
 Lain lain....: berdzikir dan bersholawatan, dan menghafal surat-surat pendek ayat suci
al-qur’an
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama pakai)
 Merokok (ya/tidak) : tidak pernah
 Minuman keras (ya/tidak) : tidak pernah
 Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : tidak

4. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama : nyeri
2) Gejala yang dirasakan : nyeri seperti tertimpa benda berat , nyeri di bagian kepala
terutama bagian depan, hilang timbul nyeri di rasakan dengan skala 5
3) Faktor pencetus : nyeri ketika kurang tidur, kelelahan, tidur tidak nyenyak
4) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√ ) bertahap
5) Waktu mulai timbulnya keluhan : malam hari ketika tidur hilang timbul
6) Upaya mengatasi : dengan beristirahat, istigfar (meminum amlodipin)
 Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik : RS : ya pergi ke puskesmas
 Mengonsumsi obat obatan sendiri : Ny.A mengatakan jika sakit kepala suka
meminum obat bodrex yang dibeli diwarung
  Mengonsumsi obat obatan tradisional : Ny.A mengatakan sering dibuatkan jus
mentimun oleh anaknya
 Lain lain...
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : Ny.A memang sejak lama menderita hipertensi
kurang lebih 30 tahun namun tidak tahu pasti kapan terkenanya
2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain) : tidak bisa dengan
lingkungan kotor , Ny.A mengatakan jika kotor itu gatal-gatal.
3) Riwayat kecelakaan : tidak pernah mengalami
4) Riwayat dirawat di RS : tidak pernah
5) Riwayat pemakai obat : meminum obat untuk menurunkan darah tinggi amlodipine
10mg
c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang
terdapat pada klien)
1) Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
 Keadan Umum: Keadaan Ny.A baik
 Kesadaran : Compos metis
 GCS : 15 (E4 M5 V6)
 TTV : TD : 180/90 mmHg, N: 85 x/mnt, S:36,5°C, RR: 20 x/mnt.
 BB/TB : 65 kg/155 cm

2) Integument
S : Ny.A mengatakan kaki, tangan dan badannya terkadang gatal.
O :
 I : Warna kulit Ny.A sawo matang, tampak ada lesi garukan tangan,
turgor kulit Ny. S elastis,
Tekstur kulit tampak kering.
 P : Tekstur kulit semi halus, namun teraba sedikit kasar.

3) Kepala
S : Ny.A mengatakan kepalanya terkadang tiba-tiba pusing , terkadang merasa
nyeri pada daerah tengkuk
O :
  I :
- Rambut : Tampak rambut sedikit beruban, namun
distribusi rambut lebih merata berwana hitam lurus, sepanjang bahu,
- Kualitas/distribusi : Merata
- Kondisi kulit kepala : Bersih, tidak ada alopesia
 P :
- Benjolan/massa : Tidak teraba benjolan atau massa pada kepala
Ny.A, ada nyeri tekan
4) Mata
S : Ny.A mengatakan matanya sudah tidak bisa jelas saat melihat, mata nya suka
berair
O :
 I :
- Bentuk mata Ny.A : Simetris
- Ketajaman penglihatan : Berkurang
- Reaksi pupil : Miosis
- Konjungtiva : an Anemis
- Sclera : an Ikhterik
- Pergerakan bola mata : tidak bisa melihat petunjuk arahan perawat
- Edema palpebra : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak ada
- Adanya lessie : Tidak ada
 P : Ny.A mengatakan mata Ny.A tidak sakit saat diraba atau di
Tekan perawat
5) Telinga
S : Ny.A mengatakan tidak memiliki masalah pada telinga Ny.A, masih
mendengar dengan baik.
O :
 I :
- Bentuk : Simetris
- Lesi/Lecet : Tidak terdapat lesi/lecet
- Keluaran (cerumen/cairan) : Tidak terdapat pengeluaran
cerumen/cairan berlebih
 - Keadaan : bersih
 P :
- Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
- Fungsi keseimbangan :
Fungsi keseimbangan Ny.A Kurang
baik, Ny.A jalan dengan berpegangan
ke benda sekitar nya dan juga karena
sudah tidak bisa melihat.
 A :
- Fungsi pendengan : Baik
- Hasil tes weber : tidak ada lateralisasi
- Hasil tes rine : masih terengar
- Hasil tes swabah : terdengar sama antara kuping kanan
dan kiri
- Hasil tes bisik : Ny.A mampu mendengar bisikan

6) Hidung dan sinus

S : Ny.A mengatakan tidak memiliki masalah/penyakit pada hidung Ny.A dan
fungsi penciuman Ny.A baik.
O :
 I :
- Keluaran/secret : Tampak tidak ada keluaran/secret pada
hidung Ny.A.
- Lecet/lesi : Tampak tidak terdapat lecet/lesi pada
hidung Ny.A.
- Concha Nasal : Ada 2 dan bentuk simetris
- Septum : Di tengah
 P :
- Edema/polip : Tidak terdapat edema/polip pada
hidung Ny.A
- Reaksi alergi : Ny.A mengalami reaksi bersin-bersin
jika banyak debu
- Fungsi penghindu : Fungsi penghindu Ny.A baik.
 - Epsitaksis : Ny.A tidak mengalami epistaksis.
 A :
- Pernafasan cuping hidung : Tampak Ny.A tidak mengggunakan
pernafasan cuping hidung.

7) Mulut dan tenggorokan

S : Ny.A mengatakan tidak ada keluhan pada mulut dan tenggorokan , hanya
saja Ny.A mengatkan tidak bisa memakan daging karna seratnya tidak bisa halus
(bermasalah dengan gigi ompong).
O :
 I :
- Bentuk : Simetris
- Lesi/lecet : Tidak ada lesi/lecet dan edema pada bibir
- Membran mukosa : Tampak membran mukosa Ny.A lembab
- Warna bibir : Tampak warna bibir Ny.A Merah muda
- Kelengkapan gigi/penggunaan gigi palsu: Tampak gigi Ny.A tidak
Lengkap, Ny.A tidak menggunakan gigi palsu,
gigi Ny.A mengalami caries pada gigi graham
kanan dan kiri Ny.A, namun masih bisa
mengunyah
- Caries : Tampak Ny.A mengalami caries, terutama
bagian gigi graham kanan dan kiri.
- Lidah : Tampak lidah Ny.A bersih.
- Stomatitis : Tampak tidak ada stomatitis pada mulut dan
tenggorokan Ny.A
 P :
- Edema pada gusi : Tampak Ny.A tidak mengalami edema pada
gusi Ny.A.
- Pembesaran tonsil : Tampak tidak ada pembesaran tonsil.
- Kesulitan menelan : Tampak Ny.A tidak mengalami kesulitan
menelan.

8) Leher
S : Ny.A mengatakan leher belakang Ny.A (Tengkuk) nyeri.
 O:
 I :

- Kulit : Tampak kulit Ny.A elastis.

- ROM : Tampak ROM Ny.A Aktif.
 P :
- Kelenjar getah bening : Teraba tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
- Kelenjar tiroid : Teraba tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Trachea : Ditengah, teraba tidak ada pembesaran (edema)
atau lesi pada trachea Ny.A.
9) Payudara
S : Ny.A mengatakan tidak mengalami masalah/penyakit di daerah payudara.
O:
 I dan P :
- Buah dada : Terlihat buah dada Ny.A simetris, tidak
mengalami lesi dan saat di raba tidak
mengalami nyeri.
- Nipple : Terlihat puting susu Ny.A simetris, tidak
mengalami lesi dan saat di raba tidak
mengalami nyeri.
10) Pernapasan
S : Ny.A Mengatakan pernafasannya normal dan lancar tidak sesak.
O:
 I :
- Bentuk dada : Simetris antara kanan dan kiri
- Pengembangan dada : Tampak pengembangan dada Ny.A simetris
antara kanan dan kiri
- Sputum : Ny.A tidak batuk dan tidak mengeluarkan
sputum.
- Batuk/haemaptoe : Ny.A tampak tidak batuk
- Penggunaan otot bantu pernafasan : Tampak Ny.A tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
- Pernafasan cuping hidung : Tampak Ny.A tidak menggunakan
 pernafasan cuping hidung.
- Riwayat merokok : Ny.A mengatakan tidak memiliki riwayat
merokok
 P
- Nyeri dada : Ny.A tidak mengalamai nyeri dada saat di
perkusi/palpasi.
 A
- Suara paru : Vesikuler
- Pola nafas : Reguler
- Frekuensi : 20 x/mnt
- Irama pernafasan : Reguler.
11) Kardiovaskuler
S : Ny.A mengatakan tidak mengalami masalah/penyakit di bagian jantung. Ny.A
mengatakan terkadang merasakelelahan dan lemas.
O:
 I :
- Varises : Ny.A tampak tidak mengalami varises.
- Tanda sianosis : Ny.A tampak tidak mengalami sianosis.
- Tanda anemia : Tidak ada
- Clubbing finger : Tampak tidak ada clubbing finger.
 P :

- Distensi vena jugularis : Tampak tidak ada distensi vena jugularis

- Akral dingin : Akral Ny.A hangat.
- Suara jantung tambahan: Terdengar tidak ada suara jantung tambahan.
- Edema :-
 P :
- Nyeri dada : Tidak terdapat nyeri dada saat di palpasi dan
diperkusi.
- Capileri refile : < 3 detik

- Rasa kesemutan : Ny.A mengatakan sering mengalami

rasa kesemutan.
 A :
 - Suara jantung : S1 dan S2 normal, tidak ada suara tambahan
12) Gastrointestinal
S : Ny.A mengatakan tidak sulit BAB, Ny.A BAB 1 x/hari dan BAB Ny.A semi
padat.
O:
 I :
- Bentuk : Bentuk perut Ny.A simsetris.
- Mual/muntah : Tampak Ny.A tidak mengalami mual/muntah.
- Hemoroid : Tampak Ny.A tidak mengalami hemoroid.
- Tanda murphi : Tampak Ny.A tidak mengalami tanda murphi.
- Gambaran pembuluh vena/spider naepi: Tampak Ny.A tidak mengalami
gambaran pembuluh vena/spider naepi.
 P :
- Bengkak/acites : Tampak Ny.A tidak mengalami
bengkak/acites.
- Pembesaran hati/limpe : Tampak Ny.A tidak mengalami pembesaran
hati/limpe.
 P :
- Ada masa/tidak : Tampak tidak ada massa pada perut Ny.A
- Nyeri tekan : Tampak Ny.A tidak mengalami nyeri tekan.
 A :

- Bising usus : Bising usus Ny.A 12 (Nilai Normal : 6-12

x/mnt).
13) Perkemihan
S : Ny.A mengatakan sering minum jika tidak berpuasa, Ny.A menyadari bahwa
minum air putih terlalu banyak dapat menyebabkan Ny.S banyak kencing. Ny.A
juga mengatakan BAK Ny.A dalam sehari mencapai ± 4 kali/hari dan pada
malam hari ± 1 kali/malam hari.

O:
 I :
- Warna : Kuning
- Intake : 500cc
 - Output : 4 X 100 cc = 400 cc
- Penggunaan diuretik : Ny.A tidak menggunakan obat diuretic.
- Incontinensia Urine : tidak , Ny.A tidak mengalami incontinensia
urin.
 Palpasi dan Perkusi :
- Histenci : Tampak tidak ada histenci.
- Pembesaran Blas : Tampak tidak ada pembesaran blas.

14) Muskuloskletal
S : Ny.A mengatakan nyeri pada daerah bagian kepala dan leher
O:
 I :
- Pola latihan gerak (ROM) : aktif
- Postur tubuh : bertubuh gemuk berisi.
- Deformitas/kelianan bentuk : tidak tampak bentuk kelainan pada
tubuh Ny.A
- Tonus otot : kuat
 P :
- Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444

15) System Saraf Pusat

S : Ny.A sering mengalami pusing. Ny.A mengatakan saat nyeri kepala timbul
tidak menentu
O:
 I :
- Tingkat kesadaran : Composmetis (CM)
- Nilai GCS : 15 (E4M5V6)
- Orientasi terhadap waktu, tempat, orang : Orientasi Ny.A terhadap waktu,
tempat dan orang baik
- Pola tingkah laku : Pola tingkah laku Ny.A tampak tenang, santai.
 - Riwayat kejang/epilepsi/parkinson : Ny.A tidak memiliki riwayat
kejang/epilepsi/parkinson.
- Sakit kepala : Ya, Ny.A sempat mengalami pusing/sakit
kepala
 Tes romberg : Tidak terkaji
 P :
- Refleks : + pada kedua tangan dan kaki Ny.A
- Kekuatan menggenggam : Ny.A tampak mengalami kekuatan
menggenggam baik
 P :
- Pergerakan ekstremitas : Ny.A tidak mengalami kesulitan dalam
pergerakan
- Fungsi saraf cranial(12) :
- Paralise/parise : Ny.A tidak mengalami paralise
- Tanda peningkatan TIK : Ny.A tidak mengalami tanda-tanda
peningkatan TIK.
16) Reproduksi
S : Ny.A mengatakan sudah mengalami menopouse
O:
 I :
- Pemakaian kontrasepsi : Ny.A mengatakan tidak pernah memakai alat
kontrasepsi.
Riwayat alergi :-
- Lesi :-
- Fungsi seksual :-
17) Pemeriksaan Penunjang lainnya
(tidak ada)
5. Hasil Pengkajian Khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan kesehatan atau gejala Selalu Sering Jarang T.
yang dirasakan klien dalam (3) (2) (1) Pernah
waktu 3 bulan terakhir (0)
berkaitan dengan fungsi
 fungsi
A Fungsi penglihatan √
1. penglihatan kabur
2. mata berair √
3. nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran √
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging √
C Fungsi Paru (Pernafasan) √
6. batuk lama disertai keringat
malam
7. sesak nafas √
8. berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung √
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah √
11. nyeri dada √
E Fungsi Pencernaan √
12. mual/ muntah
F 13. nyeri ulu hati √
14. makan dan minum banyak √
(berlebihan)
15. perubahan kebiasaan √
BAB(diare/konstipasi)
G Fungsi Pergerakan √
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang √
belakang
18. nyeri persendian/ bengkak √
H Fungsi Persyarafan √
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa √
21. gemetar / tremor √
22. nyeri/ pegal pada daerah √
tengkuk

I Fungsi Saluran Perkemihan √

23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam √
hari
25. tidak mampu mengontrol √
 pengeluaran air kemih
(ngompol)
Jumlah 6 4 2 0
TOTAL 12
Interpretasi Hasil
Skor : 12
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
b. Deskripsi Hari Khusus :
Hari yang khusus menurut Ny.A adalah saat ada mahasiswa yang sedang praktek
dikarenakan dirinya merasa terhibur, ditemani, merasa diperhatikan, dirawat dengan
baik dan penuh kasih sayang.

c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1) Psikososial
Ny.A mampu bersosialisi dengan teman sekamarnya, Ny.A sering juga suka
mengikuti kegiatan yang ada dipanti
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
 3) Spiritual
Ny.A sering mengaji, beristigfar, dan bersholawat di ruangan, dan Ny.A selalu
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan tepat waktu.
d. Fungsi kognitif
1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini √
2 Hari apa sekarang √
3 Apa nama tempat ini √
4 Alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden indonesia sekarang? √
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari √
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah 9 1
Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
1 ORIENTASI (5) 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun 2021
 Musim hujan
 Tanggal 28
 Hari Senin
  Bulan Juni
2 ORIENTASI (5) 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi banten
 Kota Tangerang
 Neglasari
 Rt 03 rw 04
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
(3) detik untuk mengatakan masing masing
obyek, kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek buku
 Obyek jam tangan
 Obyek pulpen
4 PERHATIAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
DAN 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
(5)  86
 79
 72
 65

5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

(3) obyek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk masing masing obyek
6 BAHASA 2 2 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan
(9) tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
1 1 Minta kepada klien untuk mengulang kata
berikut ”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi”
Minta lien untuk mengikuti perintah
3 1 berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
  ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut
1 1 (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
 tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
2 0 satu kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai 25 aspek kognitif dari fungsi mental baik
Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

e.Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu
 2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : makanan
padat
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8x
sehari
Jumlah : 1 botol
aqua 1 liter
Jenis : cair
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x
menyisir rambut, menggosok sehari sehabis
gigi) mandi pagi dan
sore

5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi : sering
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x
sehari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5x
sehari
Warna : kuning
jernih
Total skor : 105
Interpretasi Hasil :
110: Mandiri
65.105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA TIDAK* 0
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK 0
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK 1
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di YA TIDAK* 0
masa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* TIDAK 0
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa YA TIDAK* 0
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* TIDAK 0
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda seringkali merasa tak YA* TIDAK 0
terbantukan?
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan YA* TIDAK 0
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK 0
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan YA* TIDAK 0
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK 0
ingat anda ?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK* 0
hidup saat ini?
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan YA* TIDAK 0
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK 0
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK* 0
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 0
mengawali suatu kegiatan tertentu?
 21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK 0
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK 0
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena YA* TIDAK 0
alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK 1

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK* 0

menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK* 0
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK* 0
biasanya?
TOTAL 2
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Interpretasi hasil :
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 22 : depresi berat

g. Sumber/Sistem Pendukung yang Di gunakan : teman sekamarnya

h. Risiko Jatuh: ya

MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Ny. A
Umur : 70 tahun
Tanggal : 28 Juni 2021

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
 dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15

Hipertensi,
, Nyeri
tengkuk,
lebih dari satu penyakit? Ya 15 mata berair ,

Karena
mata Ny.A
tidak bisa
melihat,
hampir
semua
aktivitas
berjalan
dilakukan
secara
pelan-
pelan dan
meraba
area
3. Alat Bantu jalan: sekitarnya.
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 30
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja) √
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
Gangguan
karna
penglihata
bergerak sendiri) 20 n
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) √ 20
 6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya √ 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai
65
Total Skor : 65

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

Risiko tinggi ≥ 51 tinggi

THE TIME UP AND GO (TUG) TEST

1 Posisi klien duduk dikursi
2 Minta klien berdiri di kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali kekursi, ukur dalam waktu
detik

Interpretasi :
<= 14 detik : resiko jatuh rendah
>14 detik : resiko jatuh tinggi
6. Lingkungan tempat tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan: Kamar Ny.A tampak rapi dan bersih.
b. Penerangan: Penerangan pada kamar Ny.A cukup, karena sinar matahari dapat masuk
ke kamar Ny.A
c. Sirkulasi udara: Kamar Ny.A cukup mendapatkan sirkulasi udara.
d. Keadaan kamar mandi dan WC: Keadaan kamar mandi dan WC di kamar bersih.
e. Pembuangan air kotor: Tempat pembuangan air kotor, cukup baik.
f. Sumber air minum: Sumber air minum Ny.A berasal dari pengisian ulang air mineral.
g. Pembuangan sampah: Tempat pembuangan sampah sudah tertatarapih dan bersih
h. Sumber pencemaran: Lingkungan tempat tinggal Ny.A tidak mengalami sumber
pencemaran
i. Penataan halaman (kalau ada) : Penataan halaman sudah sangat baik dan tertata rapih
 dan juga bersih serta tampak indah karena banyak pepohonan yang indah.
j. Privasi : Privasi tempat tinggal Ny.A ada karna Ny.A tidur sendiri.
k. Resiko injury : tidak ada

B. ANALISA DATA
Nama klien : Ny.A Usia : 70 tahun
No TANGGAL/ DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH
JAM
1 09.00 DS: Perubahan Risiko Penurunan
 Ny.A mengatakan pusing Afterload curah jantung
 Ny.A mengatakan nyeri pada
daerah tengkuk leher
 Ny.A mengatakan merasa
lemas
DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak menahan rasa
pegal didaerah tengkuk leher
 Klien tampak lemah
 TTV:
TD = 180/90 mmHg,
N = 85 x/ menit, reguler/kuat
S = 36,50C
RR = 20 x/ menit.
2 09.00 DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Ny.A mengatakan nyeri pada Fisiologis (D.0077)
kepala dan tengkuk leher (Iskemia)
 - Ny.A mengatakan nyeri terasa
tertimpa beban berat
- Ny.A mengatakan nyeri pada
kepala bagian depan dan
tengkuk leher
- Ny.A mengatakan nyeri hilang
timbul
- Ny.A mengatakan merubah
posisi untuk menghindari nyeri

DO :
- Ny.A tampak menunjukan
area yang nyeri
- Ekspresi perilaku klien tampak
gelisah
- Ekspresi wajah tampak
meringis kesakitan
- Skala nyeri 5
- TTV
TD : 180/90 MmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
3. 09.00 DS: Gangguan Risiko Jatuh
- Ny.A mengatakan untuk Penglihatan
berjalan menggunakan tongkat
dan meraba área sekitar dirinya
- Ny.A mengatakan
penglihatannya sudah tidak
jelas

DO:
- Skala jatuh 65 (resiko tinggi
jatuh)
- Test TUG dengan skor > 15
 detik (resiko jatuh tinggi)
- Klien tampak berjalan
memegang benda benda di
sekitarnya (berpegangan ke
tembok, kursi, dan tempat
tidur)
- Klien sudah tidak jelas saat
melihat
- Tes lapang pandang tidak bisa
mengikuti intruksi perawat
- Usia klien 70 tahun

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa
fisik/biologis dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1. Nyeri Akut b/d agen injury biologis (iskemia)
2. Resiko Penurunan curah jantung ditandai dengan adanya peningkatan tekanan darah
3. Resiko Jatuh ditandai dengan Penurunan penglihatan
D. RENCANA KEPERAWATAAN

Nama klien : Ny.A

Usia : 70 Tahun
No Diagnosa SLKI SIKI
DX Keperawatan
1. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)
Resiko Penurunan
keperawatan Selama 60 menit Observasi:
Curah Jantung
diharapkan tidak ada penurunan - Identifikasi tanda dan gejala primer
curah jantung dengan kriteria penurunan curah jantung (meliputi dipsnea,
hasil: kelelahan, edema, ortopnea, PND,
1. Curah Jantung (L.02008) peningkatan CVP)
- Kekuatan nadi perifer
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
meningkat
- Lelah menurun ortostatik, jika perlu)
- Tekanan darah membaik - Monitor intake dan output cairan
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesuadah aktivitas
Tarapeutik:
- Posisiskan semifowler atau fowlerdengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diit jantung yang sesuai (mis, batasi
asupan jumlah konsumsi kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
- Berikan rendaman kaki air hangat
- Fasilitasi klien untuk modifikasi gaya hidup
- Berikan terapi relaksasi sesuai kebutuhan
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi:
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi
Kep

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
1 14 juli Nyeri akut 10.00
2021  Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologi unutk mengurangi nyeri
(Kompres hangat)
 Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesuadah aktivitas
2 14 juli Risiko 10.00
2021 Penurunan  Memposisiskan semifowler atau fowlerdengan kaki kebawah
Curah Jantung atau posisi nyaman
 Memberikan rendam kaki air hangat
3 14 juli Risiko Jatuh 10.00  Mengidentifikasi factor resiko jatuh (mis usia >65th, gangguan
2021 penglihatan,gangguan keseimbangan)
 Mengidentifikasi factor lingkungan
 Menganjurkan untuk meminta tolong kepada orang terdekat
jika ingin meminta bantuan untuk bangun
 Mengajurkan untuk menggunakan handrail disetiap sisi
lingkungan klien

 Mengajarkan teknik untuk berdiri dengan melebarkan jarak

kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan untuk berdiri

E. Evaluasi
No Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Nama/
Kep TTD

1. Nyeri akut 14 juli 2021 10.00 S:

 klien mengatakan setelah dikompres air hangat

nyerinya sudah sedikit berkurang

O:

 klien tidak tampak meringis kesakitan lagi

  klien terlihat tidak memegang area yang nyeri lagi
 skala nyeri 3

A : masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi

 kompres air hangat

2. Risiko 14 juli 2021 10.00 S:

Penurunan  klien mengatakan pusingnya sudah sedikit berkurang
Curah jantung  klien mengatakan lebih rileks setelah di rendam kaki
nya dengan air hangat

O:

 klien tampak nyaman saat dilakukan tindakan rendam

kaki dengan air hangat
 hasil TTV

TD : 160/80mmHg
N: 80x/mnt
 RR : 20x/mnt
S : 36,5oC

A : Masalah sebagaian teratasi

P : lanjutkan inntervensi

 rendam kaki air hangat

 berikan analgesic penurun tekanan darah

3 Risiko jatuh 14 juli 2021 10.00 S:

  Klien mengatakan mata nya masih belum bisa melihat
dengan jelas terutama pada mata sebelah kanan

O:

 Klien masih terlhat meraba-raba benda disekitar jika

ingin berjalan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi