FORMAT PENGKAJIAN

Perawat yang mengkaji : Yasmin Achmad Badegeil

NIM : 161101098
Tanggal pengkajian : 01 Oktober 2020
Cara pengkajian : Auto Anamnese

1. Inisal Klien
Nama : Ny.F
Jenis Kelamin/umur : L /P / 37 tahun
Dx medis : Bronkitis Akut
Tempat/tgl lahir : Blitar, 11 Januari 1983
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Perintis, Wonorejo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Alamat : Perintis, Wonorejo
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat Keperawatan Masa Lalu : Batuk bdan sesak saat batuk
Penyakit yang pernah dialami : Tidak Ada
Penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak Ada
Operasi yang pernah dilakukan : Tidak ada
Alergi : Tidak Ada
Imunisasi : Imunisasi Lengkap
Kebiasaan buruk : Tidak Ada
Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak Ada
4. Riwayat Keperawatan Saat Ini
Alasan dikaji : Ny.F mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu,
merasa sesak napas dan nyeri dada saat batuk. Ny. F juga
mengatakan sulit tidur dengan nyenyak, karena batuk sering
timbul pada malam hari.
Tindakan/ terapi yang sudah diterima : Oksigen nasal kanul 4 l/m
Keluhan Utama : Ny.F mengeluh batuk, sesak napas dan nyeri dada pada saat
batuk
P (Provoking of Pain) : Infeksi paru yang menyebabkan produksi sputum berlebih dan
menghambat saluran nafas
Q (Quality of Pain) : Nyeri terasa seperti ditimpa atau ditekan
R (Region of Pain) : Nyeri dirasakan di dada dan terlokalisir
S (Severity/Scale of Pain) : Skala Nyeri 2 (Nyeri Ringan)
T (Time) : Nyeri dirasakan saat batuk
Keluhan penyerta : Sulit tidur, karena batuk sering timbul pada malam hari
5. Analisa Kebutuhan Dasar
a. Oksigen  Frekuansi pernafasan : …./menit
Sebelum sakit : 20x/Menit, tidak memakai alat bantu dan tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
Sekarang : 30x/ Menit, tidak memakai alat bantu dan tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
Masalah : Sesak Nafas

b. Cairan
Sebelum sakit : Minum air putih 10 gelas/hari (2,5 Liter)
Karakteristik : Mukosa Bibir lembab, kelembaban kulit normal dan turgor kulit normal.
Saat Sakit : Minum air putih 8 gelas/hari (2 Liter)
Karakteristik : Mukosa Bibir lembab, kelembaban kulit normal dan turgor kulit normal.
Masalah : Tidak ada masalah

c. Nutrisi
Sebelum sakit : Makan 3x/ hari (Porsi lengkap dengan menu lengkap, nasi, sayur, lauk pauk, dan
buah). Tidak ada diet atau batasan makanan.
Saat Sakit : Makan yang disediakan di rumah sakit dengan porsi lengkap, nasi, sayur, lauk pauk.
dan buah. Tidak ada anjuran makan khusus. Jumlah Kalori 2164 Kkal.
Masalah : Tidak ada

d. Eliminasi Fekal
Sebelum Sakit : BAB 1x / hari . Dengan konsistensi fases lembek,tidak ada perdarahan dalam fases,
tidak ada riwayat penggunaan laksatif dan warna fases kuning kecoklatan.
Saat Sakit : BAB 1x / hari . Dengan konsistensi fases lembek,tidak ada perdarahan dalam fases,
tidak ada riwayat penggunaan laksatif dan warna fases kuning kecoklatan.
Masalah : Tidak ada masalah

e. Eliminasi Urine
Sebelum sakit : BAK sekitar 2,3 liter / hari. Frekuensi BAK 4-6x/hari. Dengan warna urine kuning
jernih, bau normal, tidak ada riwayat retensi urine atau inkontinensia, tidak ada
riwayat penggunaan diuretic dan tidak ada riwayat penyakit ginjal.
Saat sakit : BAK sekitar 1,8 Liter / hari. Frekuensi BAK 4-6x/hari. Dengan warna urine kuning
jernih, bau normal, tidak ada riwayat retensi urine atau inkontinensia, tidak ada
riwayat penggunaan diuretic dan tidak ada riwayat penyakit ginjal.
Masalah : Tidak Ada Masalah

f. Aktivitas
Sebelum sakit : Aktivitas (mandi, makan, minum) dapat dilakukan dengan mandiri. Aktivitas
pekerjaan melakukan pekerjaan rumah tangga dapat dilakukan dengan baik, Aktivitas
perjalanan dari tempat ke tempat mengendarai speda motor, semua pekerjaan dapat
dilakukan dengan baik tanpa bantuan orang lain, Aktivitas olahraga jarang dilakukan.
Aktivitas secondari (aktivitas santai 5 jam dalam sehari) dan aktivitas spiritual sholat
5 waktu.
Saat Sakit : Terbaring di tempat tidur, terpasang infus dan aktivitas dibantu oleh keluarga.
Aktivitas santai dan terbatas. Aktivitas spiritual dilakukan dengan berdoa dan sholat
di tempat tidur.
Masalah : Aktivitas saat sakit dibantu oleh keluarga
 g. Tidur
Sebelum sakit : Tidur 7 jam/hari dari jam 22.00-05.00 WIB. Tidur siang 1 jam/hari (biasa jam 13.00
atau 14.00 WIB). Kualitas tidur baik (Nyenyak). Hal yang membuat mudah tidur
adalah pencahayaan remang atau gelap, dan yang membuat sulit tidur adalah suasana
bising.
Saat Sakit : Tidur 3-4 jam/hari dan waktu tidur tidak menentu. Kualitas tidur tidak baik (Tidak
Nyenyak). Hal yang membuat sulit tidur adalah batuk dan sesak
Masalah : Pasien mengatakan tidur terganggu karena sering batuk terutama pada saat malam
hari

h. Sexualitas
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
Masalah. :-

i. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit : Ny.F memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga
Saat Sakit : Saat sakit banyak tetangga dan kerabat yang dating menjenguk, hubungan tetap
terjaga dengan baik
Masalah : Tidak ada maslah

J. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit : Tidak ada mengkonsumsi supleman
Saat Sakit : Tidak ada mengkonsumsi supleman

k. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit : Belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang penyakit
Saat Sakit : Mendapatkan penyuluhan tentang penyakit bronchitis, batuk efektif
Masalah : Klien belum mengetahui tentang penyakitnya dan cara mengeluarkan dahak

6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Compos Mentis (GCS : 15) Tampak lemas dan terpasang Infus di Tangan Sebelah
Kiri
TTV → Nadi : 88x/menit Tensi :130/90 mmHg Respirasi : 30x/Menit Suhu : 36,5 ᵒ C
Antropometri : TB : Cm, BB : Kg , IMT : BB / TB2 = / 1,67 = 44,91

HEAD TO TOE :

 Kepala :
a. Bentuk : Lonjong
b. Ubun-ubun : Teraba
c. Kulit kepala : Bersih
d. Benjolan : (- )
  Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Distribusi rambut meyebar merata, rambut berwarna hitam
b. Bau : Tidak Berbau
c. Warna kulit : Putih
d. Ketombe ( - ), kutu ( - ), Rontok ( - )

 Wajah
a. Warna kulit : Putih
b. Struktur wajah : Lengkap dan simetris

 Mata
Ikterik ( - ), Konjungtivitis ( - ), Anemis ( - ), Strabismus ( - )
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata Lengkap dan Simetris
b. Palpebra : Membuka sempurna
c. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna tidak ikterik
d. Pupil : Isokor (mengecil saat ada cahaya)
e. Cornea dan iris : Normal
f. Visus : Normal
g. Tekanan bola mata : Tidak ada tekanan bola mata

 Hidung
Lesi ( - ), Sinusitis ( - ), serumen ( - ), sumbatan ( + )
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tepat berada di tengah
b. Lubang hidung : terdapat sedikit serumen
c. Cuping hidung : Ada

 Mulut
Stomatitis ( - ), Tonsilitis ( - ), Karies ( + )
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, simetris
b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih dan lengkap
c. Keadaan lidah : Bersih

 Telinga
Lesi ( - ), Serumen ( - ) nyeri tekan ( - )
a. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri
b. Ukuran telinga : Normal, sejajar dengan garis imajiner cantus mata
c. Kebersihan Lubang telinga : Bersih
d. Ketajaman pendengaran : Baik

 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid ( - )
a. Posisi trachea :Tepat berada di tengah leher
b. Thyroid : tidak ada pembengkakann
c. Suara : Sedikit serak
d. Vena jugularis : Tidak tampak
e. Denyut nadi karotis : Teraba
 Dada
a. Bentuk Toraks /dada : Normal Chest dan tidak ada kelainan
b. Kesimetrisan dada : Simetris
c. Frekuensi Pernapsan : 30x/menit
d. Irama Pernapasan : Irreguler
e. Tanda Kesulita Bernapas : Takipnea, dispnea, terdapat pulsasu kuat posisi midclavicular sinistra
ukuran 1 cm, adanya retraksi otot bantu nafas intercostae

 Pemeriksaan Jantung
Reguler, Murmur ( - ), Gallop ( - )
a. Inspeksi : Normal
b. Palpasi
Pulsasi : Pulsasi teraba dan irama regular. Ictus cordir normal
c. Perkusi : Tympani
d. Auskultasi
Bunyi jantung : Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 Normal (Lup Dup)

 Pemeriksan Paru-paru
Ronchi ( + ), Wheezing ( - )
a. Auskultasi
Suara Nafas : Suara nafas Ronchi di lobus kiri bawah
Suara ucapan : Serak
Suara Nafas tambahan : Tidak ada

 Abdomen
Nyeri tekan ( - ) bising usus 20x/menit (saat tidak lapar)
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan/massa : Tidak ada benjolan atau Massa
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 20x/ menit saat tidak lapar
b. Suara tambahan : Tidak ada

3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan di abdomen
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Tympani

 Ekstremitas atas
a. Kesimetrisan otot : Simeris
b. Pemeriksaan edema : Tidak Tempak adanya edema
c. Kekuatan otot : Lemah
d. Kelainan ekstremitas & kuku (CRT) : Tidak ada kelainan dan CRT < 3 Detik

 Ekstremitas bawah
a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Pemeriksaan edema : Tidak Tempak adanya edema
c. Kekuatan otot : Lemah
 d. Kelainan ekstremitas & kuku (CRT) : Tidak ada kelainan dan CRT < 3 Detik

 Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan syaraf dan neurologi pada pasien Normal. Fungsi indera pembau (Olfaktorius).
Normal dan tidak ada kelainan.

7. Pemeriksaan Diagnostik (tuliskan semua hasil pemeriksaan lab)

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil ( Satuan) Normal

Pemeriksaan
WBC 3.2 K/UL 4-10 ribu q/dl
Lym 27.3% 20-40 %
Mid 1.5 K/UL 1-10%
GRA 64.2 % 40-80%
RBC 5,32 M/UL 4,5-5,0 g/c
HGB 16,9 g/dl 14-16 q /dl
HCT 47.2 % 40-48 %
MCV 88.8 ft 80-99 ft
MCH 30.1 pg 26,5 – 33,5 pg
MCHC 33,9 g/dl 32,9 – 36,0 %
PLT 232 K/UL 150-450 rim/mm3

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

02-07-2018 EKG Intervention sinus

tachicardi R/S Invansion
area vetneem Vs and V6
Abnormal EKG.

02-07-2018 Rontgen Thorax Pa View Bronchitis

Pleural Reaction bilateral
Besar cor normal
Trachea dan medistinum
di tenggah
Tak tampak penebalan
hilus
Sistema tulang tak
tampak kelainan.
8. Terapi (Jelaskan nama, dosis dan kegunaan obat yang dikonsumsi pasien)

No Obat Dosis Rute Kegunaan

1 Infus Asering 500 cc IV Asering berisi dextrose dan elektrolit untuk
(7 Tpm) mememnuhi kubutuhan tubuh
2 Infus Furolit 1500 cc IV Untuk membantu mencukupi kebutuhan tubuh
(7 tpm)
3 Inj Anbacim 3x1 gr IV Untuk meredakan peradangan
4 Vactrine Kapsul 3x1 (300 mg) Oral Untuk mengobati saluran pernafasan Dn membantu
mengencerkan dahak dan meredakan sesak
5 Valsatran 1x80 gr IV Mencegah kelainan jantung dan hipertensi
6 Nebul Pulvicort 2x2,5 ml Inhaler Meredakan sesak
7 Nebul Combivent 2x2,5 ml Inhaler Untuk mengatasi sesak nafas dan mengurangi
peradangan pada saluran nafas
ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Ny.F Mengeluh batuk Virus Bersihan Jalan Napas
berdahak sejak 1 minggu yang Tidak Efektif
lalu. Dahak sulit keluar dan Peradangan pada bronkus
merasa sesak napas
DO : Edema, spasme bronkus,
- TD : 130/90 mmHg peningkatan sekret
- Suhu : 36,5ᵒC
- Nadi : 88 x/menit
Penurunan fungsi silia
- RR : 30 x/menit
- Dahak Berwarna
Kekuningan Akumulasi sekret
- Suara napas Ronchi (+)
- Dispnea Bersihan jalan napas tidak efektif
- Irama tidak teratur
- Reaksi otot bantu intercostae
(+)
- Leukosit WBC = 31,24
103/uL
2 DS : Ny.F megatakan sesak, Edema, spasme bronkus, Pola Nafas Tidak Efektif
terutama saat batuk peningkatan sekret
DO :
RR : 30x/menit Obstruksi bronkiolus
Dispnea (+)
Sputum (+) Inflamasi alveolus
Adanya retraksi otot bantu
pernapasan Sesak nafas
Cuping hidung (+)
Pola Naas tidak efektif

3 DS : NY.F Mengatkan Sulit tidur, Edema bronkus, spasme bronkus, Gangguan Pola Tidur
dan tidak nyenyak selama sakit, peningkatan sekret
terutama malam hari karena
sering batuk. Batuk Berdahak di malam hari
DO :
- Pasien tampak sering batuk Sulit Tidur
- Pasien berbicara sambil
memejamkan mata karena Pola Tidur Terganngu
ingin bisa tidur
- Terlihat kantung mata dan
berwarna hitam
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Berhubungan Dengan obstruksi jalan napas ditandai dengan
produksi sputum berlebih
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan inflamasi alveolus ditandai dengan dispnea
3. Gannguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Kurang Kendali Tidur ditandai dengan ketidakpuasan
dengan tidur, perubahan pola tidur normal

RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI) KEPERAWATAN

No Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 03 Oktober 2020 1. Pantau TTV terutama frekuensi nafas 1. Frekuensi nafas dapat
Jam 09.00 WIB, setelah 2. Posisikan pasien untuk menunjukkan kemampuan
Tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi dan posisi pasien dalam upaya
2x24 jam diharapkan semi fowler bernafas
bersihan jalan napas 3. Lakukan fisioterapi dada 2. Memaksimalkan ekspansi
kembali efektif. 4. Ajarkan batuk efektif paru dan menurunkan
5. Auskultasi suara nafas catat adanya upaya pernafasan ventilasi
Kriteria Hasil suara tambahan maksimal membuka area
- Dapat melakukan 6. Kolaborasi pemberian bantuan atelaktasis dan
batuk efektif oksigenasi dengan binasal kanul 3-5 meningkatkan gerakan
- Tidak ada dispnea L/Menit secret kejalan nafas besar
- Mengeluarkan secret untuk dikeluarkan
- Menunjukkan jalan 3. Membantu mengeluarkan
nafas paten secret yang ada di jalan
- Irama nafas normal nafas
- Frekuensi pernafasan 4. Membantu mengeluarkan
dalam rentang secret
normal (16- 5. Memantau perkembangan
20x/menit) suara tambahan di jalan
- Tidak ada suara nafas
nafas ronchi 6. Meningkatkan oksigen ke
- Sesak nafas paru untuk kebutuhan
berkurang sirkulasi
2 03 Oktober 2020, Jam 1. Monitor jumlah pernafasan, kualitas, 1. Mengetahui dan
09.00 WIB. penggunaan otot bantu pernafasan memastikan kepatenan
Setelah dilakukan 2. Monitor TTV
jalan nafas dan
Tindakan keperawatan 3. Anjurkan posisi sesmi fowler
2x24 jam dirapkan pola 4. Kaji kualitas sputum pertukaran gas yang
nafas kembali efektif 5. Kolaborasi pemberian Oksigen adekuat.
6. Kolaborasi pemberian obat ekspektoran
2. Mengumpulkan dan
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas dan pola menganalisa TTV untuk
nafas efektif menentukan dan
- Kecepatan dan
mencegah komplikasi.
irama dalam batas
normal 3. Menghindari penekanan
 - Fungsi paru dalam pada jalan nafas untuk
batas normal meminimalkan
- TTV normal
penyempitan jalan nafas.
4. Mengetahui dan
memantau perubahan
yang terjadi
5. Meningkatkan jumlah
oksigen yang adekuat di
saluran pernafasan dan
memperbaiki pertukaran
gas.
6. Membantu
mengeluarkan dahak
atau sekret
3 03 Oktober 2020, Jam 1. Ciptakan suasana nyaman, Kurangi 1. Untuk membantu
09.00 WIB. atau hilangkan distraksi lingkungan relaksasi saat tidur.
Setelah dilakukan
dan gangguan tidur. 2. Untuk memgatur jam
Tindakan keperawatan
2x24 jam diharapkan 2. Monitor kebutuhan tidur pasien tidur pasien dalam batas
menunjukkan tidur setiap hari normal
pasien tercukupi
3. Diskusikan dengan pasien dan 3. Untuk mempermudah
Kriteria Hasil : keluarga teknik tidur pasien pasien tertidur
- Pola dan kualitas 4. Kaji faktor yang menyebabkan 4. Untuk memberikan rasa
tidur tidakmengalami
gangguan tidur (nyeri, takut, stress, nyaman dan membuat
gangguan
- Jumlah waktu tidur ansietas, imobilitas, gangguan pasien tertidur
yang terobservasi eliminasi seperti sering berkemih, 5. Untuk menenangkan
- Jumlah jam tidur gangguan metabolisme, gangguan pikiran dari kegelisahan
dalam batas normal
- Persaan segar setelah transportasi, lingkungan yang asing, dan mengurangi
tidur temperature, aktivitas yang tidak ketegangan otot dan
adekuat). membantu relaksasi saat
5. Ajarkan relaksasi distraksi. tidur.

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Ja No.Px Tindakan Respon/Hasil TTD
m
03 Oktober I 1. Memantau TTV terutama DS : - yasmin
2020 frekuensi nafas DO :
2. Memposisikan pasien semi fowler
13.00 WIB - TD = 120/80 mmHg
- RR = 20x/menit
- Nadi = 80x/menit
- Suhu = 36,5 C
3. Melakukan fisioterapi dada
DS : -
4. Mengajarkan batuk efektif
DO :
- Sputum (-)
- Dispnea (-)
5. Mengauskultasi suara nafas dan
mencatat adanya suara tambahan DS : -
6. Berkolaborasi memberikan DO :
bantuan oksigenasi dengan binasal
- Irama teratur
kanul 3-5 L/Menit
- Tidak ada suara
tambahan
- Tidak ada reaksi otot
bantu pernafasan
03 Oktober II 1. Memonitor jumlah pernafasan, Ds : - yasmin
2020 kualitas, penggunaan otot bantu DO :
pernafasan
13.0IB - RR = 20x/menit
2. Memonitor TTV
- Irama teratur
3. Menganjurkan posisi sesmi fowler
- Tidak ada suara
nafas tambahan
- TD = 120/80
mmHg
- Nadi = 80x/menit
- Suhu = 36,5 C
- Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan
- Tidak ada cuping
hidung
4. Mengkaji kualitas sputum
DS : -
5. Berkolaborasi melakukan
DO :
pemberian Oksigen
6. Berkolaborasi memberikan obat - Sputum (-)
ekspektoran - Tidak ada sesak
- Batuk (-)
03 Oktober III 1. Menciptakan suasana nyaman, Ds : - Yasmin
2020 Mengurangi atau DO :
13.0IB Menghilangkan distraksi - Tidur malam kembali
normal
 lingkungan dan gangguan - Tidur tercukupi dan
tidur. nyenyak
- Kantung mata tidak ada
2. Memonitor kebutuhan tidur
- Pola tidur normal
pasien setiap hari
3. Mendiskusikusikan dengan
pasien dan keluarga teknik
tidur pasien
4. Mengkaji faktor yang
menyebabkan gangguan tidur
(nyeri, takut, stress, ansietas,
imobilitas, gangguan eliminasi
seperti sering berkemih,
gangguan metabolisme,
gangguan transportasi,
lingkungan yang asing,
temperature, aktivitas yang
tidak adekuat).
5. Mengajarkan relaksasi
distraksi.

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)

NO. Hari/Tgl/Jam Perkembangan TTD
1 Senin, 05 Oktober S:- Yasmin
2020 O : - TD = 120/80 mmHg
Jam 10.00 WIB
- N = 80x/menit
- RR = 24 x/menit
- Suhu = 36,5 C
- Sputum (+)
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
2 Senin, 05 Oktober S:- Yasmin
2020 O : - RR = 26 x/menit
Jam 10.00 WIB
- Sputum masih ada
- Otot bantu pernafasan (-)
- Sedikit sesak
- Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
3 Senin, 05 Oktober S:- Yasmin
2020 O : - Pasien tampak segar di pagi hari
Jam 10.00 WIB
- Kantung mata berkurang
- Pola tidur normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan