1.

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 21th
Alamat : Sungai Kapitan Rt/07
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : MRT
Dx Pasien : Dispepsia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Hub.Dengan pasien : Suami
Umur : 23th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sungai Kapitan Rt/07
Suku / bangsa : Jawa
Status : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri abdomen atas
b. Keluhan Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke puskesmas kumai pada tanggal 22 juni 2017 jam 08.00 dengan
keluhan nyeri pada abdomen atas, mual muntah, pasien mengatakan sulit
beraktifitas
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengtakan pernah menderita penyakit yang sama
d. . Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien mengatakan kelarganya pernah menderita penyakit yang sama
3. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: Lemah
1. Kesadaran : Compos mentis
2. TTV
TD : 110/80
N : 80x/mnt
Rr : 20x/mnt
S : 36,1 C
3. Head To Toe
a.) Kepala : Bentuk Mesochepal, warna rambut hitam, bersih
b.) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis
c) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
d) Hidung : Simetris, tidak ada sekret
e) Mulut : Simetris, Mukosa bibir kering
f) Leher : Kelenjar Tipoid teraba
g) Kulit : Turgor kulit baik
h) Thorax / Dada
Paru-Paru : I : Bentuk simetris kanan dan kiri
P: Tidak terdapat nyeri tekan
P: Sonor
A: Tidak terdapat bunyi tambahan
Whezing
Jantung : I : Bentuk simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Vesikuler
A: Bunyi jantung normal
Abdomen : I : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
A : Bising usus 10x/mnt
P : Terdapat nyeri tekan
P : Timpani
i) Ekstremitas : Atas : Tangan kanan terpasang infuse
Bawah : Kaki dan jari-jari bersih
j) Genetalia : Tidak terpasang kateter

4. Pola Pengkajian
 a. Pola Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : px mengatakan ketika sakit , ia mengonsumsi obat warung
Setelah sakit : px mengatakan selama sakit ia membeli obat dan mengonsumsi
sesuai resep dokter
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum Sakit : Px mengatakan sebelum sakit makan tidak teratur
Setelah Sakit : Px mengatakan setelah sakit ia tidak nafsu makan
c. Pola Cairan dan Elektrolit
Sebelum Sakit : Px mengatakan minim 6-7 gelas sehari
Setelah Sakit : Px mengatakan minum 7-8 gelas sehari
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Saki: Px mengatakan sebelum sakit dapat beraktifitas tanpa dibantu
Setelah Sakit: Px mengatakan setelah sakit aktifitasnya dibantu keluarga
e. Pola Istirahat
Sebelum Sakit :Px mengatakan tidur selama 6-7 jam pada malam hari
Setelah Sakit :Px mengatakan tidur selama 3-5 jam pada malam hari
f. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Px mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 4-5 kali sehari
Setelah Sakit : Px mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5-6 kali sehari
g. Pola Pola Presepsi dan Kognitif
Px mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan baik
h. Pola Hubungan
Hubungan Px dengan perawat sangat baik
i. Pola Seksualitas
Px berjenis kelamin perempuan berusia 21th
j. Pola Koping
Apabila px ada masalah ia akan selalu membicarakan pada keluarganya
k. Pola Konsep Diri
Px mengatakan ingin segera sembuh
l. Pola Nilai
Px beragama islam , tidak ada nilai” yang berlaku di keluarga

5. Terapy Obat
Obat Oral Injeksi
 Dimenhidrinat Ranitidin
Vit B6 Antrain
Ranitidin

6. Analisis Data
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Px mengatakan mual Px tampak pucat
2. Px mengatakan muntah Px tampak meringis
3. Px mengatakan sulit beraktifitas Px tampak dibantu
keluarga
4. Px mengatakan nyeri abdomen atas Px tampak memegangi
P: Akibat makan tidak terarur perut
Q: Seperti tertusuk Ttv
R: Di uluh hati Td: 110/70
S: Skala 8 N: 80x/mnt
T : Sejak kemarin S : 36,1 C
Rr: 20x/mnt
Px tampak cemas
Terpasang infuse RL

7. Diagnosa Keperawatan
No Data S/O Problem Etiologi
DX
1. Ds : Px mengatakan mual Ketidak
muntah seimbangan nutrisi
Intake yang tidak
Do : Px tampak pucat kurang dari adekuat
kebutuhan
2. Ds:Px mengatakan sulit
beraktifitas Intoleransi Kelemahan
Do : Px tampak dibantu aktifitas umum
keluarga
3. Ds : Px mengatakan nyeri Nyeri akut Agen Cidera
Abdomen atas Biologi
Do: Px tampak meringis
8. Prioritas Masalah
I. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi ditandai dengan pasien
tampak memegangi abdomen atas
II. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Intake yang tidak adekuat
ditandai dengan muntah
III. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien tampak dibantu oleh keluarga.

9. Intervensi
No. Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda tanda
selama 1x8 jam Nyeri berkurang, vital
dengan kriteria hasil :  Lakukan pengkajian
 Mampu mengontrol nyeri nyeri
(mampu menggunakan  Ajurkan untuk
teknik non frakmatologi mengontrol pola makan
untuk mengurangi nyeri )  Anjurkan pasien untuk
 Mampu mengenali skala istirahat cukup
nyeri dan tanda nyeri)  Kolaborasi dengan tim
 Menyatakan rasa nyaman medis
setelah nyeri berkurang
Setelah dilakukan tindakan  Memonitor tanda tanda
selama 1x24 jam pasien tidak vital
mengalami mual dan muntah ,  Anjurkan pasien sedikit
dengan kriteria hasil: makan tetapi seiring
 Mampu mengontrol rasa  Anjurka pasien untuk
mual istirahat yang cukup
 Melaporkan bahwa rasa  Kolaborasi dengan tim
nyaman setelah mual medis
 berkurang
 Tidak mengalami
gangguan tidur
Setelah dilakukan tindakan  Memonitor tanda-tanda
selama 1x24 jam pasien vital
bertoleransi terhadap aktifitas  Memonitor pasien akan
dengan kriteria hasil: adanya kelemahan fisik
 Berpartisipasi dalam atau emosi secara
aktifitas fisik tanpa berlebihan
disertai peningkatan darah  Memonitor pola tidur
,nadi, dan respirasi  Bantu pasien untuk
 Mampu melakukan mengidentifikasi
aktifitas sehari-hari secara aktifitas yang mampu
mandiri tanpa di bantu dilakukan
 Kolaborasi dengan tim
medis

10. Implementasi dan Evaluasi

No. Hari Implementasi Evaluasi
/Tanggal
1 Kamis, 22- -Memonitor TTV
07-2017 TD: 110/70 S:Pasien mengatakan nyeri
Jam 20.00 Rr :20x/mnt pada uluh hati telah berkurang
N :80x/mnt
S :36,1 c O: Pasien tampak lebih tenang
Jam 21.00 -Melakukan pengkajian nyeri
Jam 21.30 -Ajarkan teknik relaksasi(tarik A: Masalah belum teratasi
nafas dalam)
Jam 21.45 -Menjanjurkan pasien untuk P: Lanjurtkan Intervensi
istirahat cukup
- Memonitor tanda-tanda
Jam 21.50 -Kolaborasi dengan tim medis
vital
- Kolaborasi dg dokter
2 Jumat,23- -Memonitor TTV
 07-2017 TD: 120/70
Jam 08.00 Rr :20x/mnt S : Pasien mengatakan makan
N :81x/mnt sedikit
S :36,1 c
Jam 08.15 -Menjanjurkan pasien makan O: Pasien tampak memakan
sedikit tapi sering makanannya
Jam 08.30 -Menganjurkan pasien untuk
istirahat cukup A : Masalah belum teratasi
Jam 08.45 -Mengkolaborasi dengan tim
medis P : Lanjutkan Intervensi

3 Sabtu ,24-
07-2017 -Meminitor TTV S: pasien mengatakan dapat
Jam 08.00 TD: 110/80 beraktifitas tanpa dibantu
Rr :21x/mnt
N :82x/mnt O: pasien tampak beraktifitas
S :36,1 c sevara mandiri
Jam 08.45 -Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara A : Masalah belum teratasi
berlebihan
Jam 10.00 -Memonitor pola istirahat P : Intervensi Dihentikan
Jam 10.15 -Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yg
mampu dilakukan
Jam 10.45 -Kolaborasi dg tim medis

11. Dischange Planning

a. Anjurkan pasien untuk menghindari miniman alkohol karena dapat mengiritasi
lambung sehingga terjadi inflamasi dan pendarahan
b. Anjurkan pasien untu menghindari merokok karena dapat mengganggu lapisan
dinding lambung sehingga lambung lebih mudah mengalami tukak
lambung/ulkus, dan rokok dapat meningkatkan asam lambung dan memperlambat
penyembuhan tukak
c. Anjurkan pasien untuk mengatasi stress sebaik mungkin
d. Anjurkan pasien untuk makanmakanan yang kaya akan buah dan sayur, namun
hindari sayur dan buah yang bersifat asam ( misal, jeruk
,lemon,anggur,nanas,tomat)
e. Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi sedang tetapi sering, Berupa makanan
lunak dan rendah lemak , Makanlah secara perlahan dan rileks