FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 06 mei 2018

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Gout Athritis
DI Ruang Beugenville RSUD Sangkulirang
TANGGAL 05 mei 2018

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn. I
Umur                        : 63 Tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Laki-Laki
Status                        : Kawin
Pendidikan                : Sd
Pekerjaan                  : Petani
Suku Bangsa             : Indonesia.
Alamat                      : Sempayau
Tanggal Masuk         : 05 05 2018
Tanggal Pengkajian   : 06 05 2018
No. Register              : 003210
Diagnosa Medis        : Gout Athritis

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny S
Umur                        : 50 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
Alamat                      : Sempayau

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Nyeri sendi dan susah bergerak

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Istri k mengatakan sesak + 2 hari nyeri di sekitar kaki dan susah berjalan , keluhan seperti
ini dialami < 5 tahun. Jari-jari tangan susah untuk menggenggam /kaku , pasien pernah
mengalami pingsan sebelumnhya , merasakan NUH tembus kebelakang , dan ada suara wheezing
saat pasien merasa sesak
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Istri k mengatakan krtika dirumah saat gejala asam urat timbul pasien dibelikan obat yang
tersedia d warung terdekatb , olahraga biasanya 2 x sehari

Genogram

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami

Istri k mengatakan bahwa dulu pasien pernah mengalami riwayat penyakit asma dan
riwayat penyakit asam urat

2)      Pernah dirawat

Istri k mengatakan bahwa dulu pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit yang
sama dengan riwayat penyakit asam urat

3)      Alergi

Istri k mengatakan bahwa k tidak memili riwayat alergi

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Istri k mengatakan 20 tahun yang lalu pasien pernah merokok , biasanya k minum kopi 2-
3 x sehari , k tidak mengonsumsi alkohol

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Istri k mengatakan dikeluarganya tidak ada riwayat penyakit yang dialami pasien saat ini

d.      Diagnosa Medis dan therapy

dx : Gout Athritis
Therapy : Infus RL 20 Tpm
Inj, ketorolac 1 ap / 8 jam
Inj, dexa 1 ap /ekstra
Inj. Ranitidine 1 ap/ 12 jqm

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
b.      Pola Nutrisi-Metabolik

menurut k kesehatan merupakan hal yang paling penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat . k berasal dari keluarga yang
kurang mampu dan istri slalu berusaha untuk menjaga kesehatannya

   Sebelum sakit          :
Istri k mengatakakan makan k sebanyak 3 x sehari dan minum dengan jumlah yang
banyak
   Saat sakit                 :

Istri k mengatakan setiap makanan yang diberikan dari rumah sakit slalu dihabiskan
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :

Istri k mengatakan 2-3 x dalam sehari dengan konsistensi keras

   Saat sakit                 :

Istri k mengatakan 2 x dalam sehari dengan konsistensi keras

2)   BAK
      Sebelum sakit       :

Istri k mengatakan 3-4 x dalam sehari dengan warna urine kuning biasa

      Saat sakit              :

Istri k mengatakan 2-3 x dalam sehari dengan warna urine kuning biasa

d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit

k mengatakan jarang olahraga . kadang kadang lari pagi

    Saat sakit        

Istri k mengatakan saat masuk rumah sakit k tidak pernah olahraga , hanya berbaring
ditempat tidur , duduk dan berjalan ke kamar mandi dengan bantuan orang lain
  
e.       Pola kognitif dan Persepsi

persepsi : k tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi

k mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh
kognitif : k mengatakan komunikasi dengan tetangga baik

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

 konsep diri : 1. K mengatakan bahwa dirinya sudah tua
2. k mampu mengucapkan ny s dengan jelas
3. peran k dikeluarga sebagai tulang punggung keluarga

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :

Istri k mengatakan bahwa pola tidur dan istirahat k sebelum sakit selama 5-8 jam dalam
sehari

 Saat sakit                 :

Istri k mengatakan bahwa pola tidur dan istirahat k saat sakit 4-5 jam selama sehari

h.      Pola Peran-Hubungan

istri k mengatakan bahwa k mempunyai 4 anak sepasang , 1 putri dan putranya

meninggal , putri perempuannya meninggal dikarenakan penyakit tipes , putra laki lakinya
meninggal di saat dalam kandungan

i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :

Tidak dikaji

   Saat sakit                        :

Tidak dikaji

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

istri k mengatakan bila k merasa tidak enak badan selalu membeli obat yang ada di
warung
k.      Pola Nilai-Kepercayaan

istri k mengatakan bila pasien merasa tidak enak badan selalu membeli obat di warung
terdekat

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS           : verbal: 5 . Psikomotor : 6 Mata : 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =  68x/menit   , Suhu = 38  , TD = 130/80 mmhg , RR = 24 x / menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :

leher
inspeksi : tidak terpasang trakheostomi,simetris kanan kiri
palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada pembesaran tiroid
b.      Dada  :
   Paru
.
Tidak ada pemeriksaan

   Jantung

Inspeksi : ada tanda tanda inflamasi , dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi : redup dibagian jantung
Auskultasi : suara jantung ada masalah

c.       Payudara dan ketiak   :

Tidak dikaji

d.      abdomen        :

inspeksi : bentuk dinding perut datar , tidak ada sikrotik

auskultasi : peristaltik 18 x / menit

e.       Genetalia   

Tidak dikaji
     :
f.       Integumen :

Warna kulit sawo matangi

g.       Ekstremitas     :
         Atas

Pada bagian jari-jari tangan ada benjolan sampai ke pergelangan tangan

         Bawah

Pada bagian jari-jari kaki terlihat ada benjolan , dan bagian telapak kaki terdapat luka

h.      Neurologis      :
         Status mental da emosi :

K memiliki sifat yang sabar , tidak mudah mengeluarkan amarah , status mental k baik
baik saja

         Pengkajian saraf kranial :

Tidak ada pemeriksaan

         Pemeriksaan refleks :

K langsung merespon saat ada sentuhan

b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan

Hemoglobin 13,1
Lekosit 16.500
Eritrosit 4,3
Trombosit 243.000
VER 81
HER 29,9
KHER 37,1
2.      Pemeriksaan radiologi

Tidak ada

3.      Hasil konsultasi

Tidak ada kpnsul

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak ada

 Data fokus

Ds : K mengatakan nyeri persendian

K mengatakan susah gerak
K mengatakan peradangan sendi
K mengatakan demam
K mengatakan tidak terlalu mendengar saat ada orang berbicara
K mengatakan banyak benjolan disekitar kaki dan tangan
K mengatakan kakinya terasa keram
Do : Ku lemas
Kurangnya nutrisi yang masuk kedalam tubuh
K tampak menahan nyeri
Sendi – sendi yang kurang nutisi saling bergesekan
Skala nyeri

5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

Ds : k mengatakan nyeri Agen cidera biologis Nyeri akut

persendian

Do : Ku : pasien tampak
menahan nyeri

Skala nyeri 4 ( sedang )

Nyeri persendian Gangguan mobilitas fisik
Ds : k mengatakan susah
bergerak

Do : Pada saat pemeriksaan k

hanya baring di tempat tidur

proses penyakit Hipertemia

Ds : k mengatakan demam

Do : ku tampak lemas , hanya

berbaring
 S : 38

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1 05 mei 2018 Nyeri berhubungan dengan proses penyakit

2 07 mei 2018 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

persendian

3 08 mei 2018 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Dst

C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
Nyeri akut 1. Analgesic administration
Pain control 1.1 tentukan lokasi,karakteristik,dan
Setelah dilakukan tindakan derajat nyeri sebelum pemberian
keperawatan selama 2 x 24 obat
jam diharapkan nyeri akur 1.2 cek instruksi dokter tentang
pasien teratasi dengan jenis obat dan frekuensi
indicator 1.3 cek riwayat alergi
1. Mampu mengenali 1.4 pilih analgesic yang diperlukan
gejala nyeri atau kombinasi dari analgesic
2. Mampu ketika pemberian lebih dari satu
mendiskrpsikan factor obat
penyebab dari nyeri 1.5 tentukan pilihan analgesic
3. Mampu menggunakan pilihan ,rute pemberian dan
catatan kecil untuk dosis optimal
memonitor tanda dan 1.6 tentukan analgesic pilihan ,rute
 gejala nyeri disetiap pemberian dan dosis optimal
waktu 1.7 pilih rute pemberian secara IV
4. Uses preventive dan IM untuk pengobatan nyeri
mensure ( pencegahan secara teratur
nyeri ) 1.8 monitor vital sign sbelum dan
5. Mampu menggunakan sesudah pemberian analgesic
teknik non 1.9 berikan analgesic tepat waktu
farmakologi atau non terutama saat nyeri hebat
analgesic untuk 1.10 evaluasi efektivitas
mengurangi nyeri analgesic serta tanda dan gejala
6. Mampu menggunakan 1.11 evaluasi respon pasien
teknik farmakologi atau
analgesic 2. environment
7. Mampu melaporkan 2.1 pilih suasana lingkungan yang
perubahan nyeri nyaman bagi k jika perlu
8. Mampu melaporkan 2.2 sediakan ruangan yang bersih
ketidak mampuan tempat tidur yang nyaman
mengontrol nyeri 2.3 Sediakan suhu ruangan yang
Kriteria hasil : nyaman bagi k
Mengurangi rasa nyeri agar k
merasa nyaman 3. Point manajemen
3,1 latihan pengobatan secara
Pain level komprehensif termasuk lokasi
Setelah dilakukan tindakan ,karakteristik,frekuensi,,kualitas dan factor
keperawatan selama 2 x 24 3.2 obsevasi reaksi nonverbal dari
jam diharapkan nyeri akut ketidaknyamanan
pasien teratasi dengan 3.3 gunakan tehnik komunikasi terapeutik
indicator untuk mengetahui pengalaman nyeri k
1. Mampu melaporkan 3.4 kaji budaya yang mempengaruhi
nyeri respon nyeri k
2. Mampu melaporkan 3.5 observasi pengalaman nyeri dimasa
rasa nyaman lampau
3. Mampu melaporkan
nyeri secara verbal
4. Diaphoresis ( keringat
berlebih )
5. Kehilangan nafsu
makan
6. Irritability
7. Agitation

Vital sign
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan nyeri akut
pasien teratasi dengan
indicator pasien dalam rentang
 normal ( TD,Temp,Pulse and
RR )
Kriteria hasil :
TD : 130/80 mmhg
N : 68 x / menit
S : 36
RR : 24 x / menit

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ No Evaluasi proses/ Respon Ttd

Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx Tindakan
Cek riwayat alergi K mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi
06 mei 2018 Monitor vital sign sebelum dan pada makanan , obat dll
sesusah pemberian analgesic Sebelum : n : 68 x/menit
Td : 130/90 mmhg
Pemberian analgesic tepat waktu S : 38
terutama saat nyeri hebat Rr : 24 x/menit
Sesudah : n : 60 x/menit
Pemberian suasana lingkungan Td : 120/80mmhg
yang nyaman pada k S : 34,5
07 mei 2018 Rr : 20 x/menit
Pemberian ruangan yang bersih Perasaan nyaman saat
dan tenpat tidur yang nyaman istirahat

Pemberian suhu ruangan yang Rasa nyeri terasa berkurang

nyaman
Menarik anggota gerak
Evaluasi efektivitas analgesic karena rangsangan nyeri
serta tanda dan gejala
08 mei 2018 Nyeri persendian
Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan Riwayat penyakit asam urat
09 mei 2018

Evaluasi pengalaman nyeri di

masa lampau
       

E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl TT
No. DX Evaluasi
Jam d
06 05 2018 1 S : k mengatakan nyeri sendi dan susah berjalan
06.00 O : ku : tampak menahan nyeri

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi
07 05 2018
S : k mengatakan nyeri sendi dan demam
12.00
O : k tampak menahan nyeri

A : masalah belum teratasi

P : lanjt intervensi
08 05 2018
S : k mengatakan nyeri pada persendian
18,00
O : hanya berbaring

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi
09 05 2018 S : k mengatakan nyeri persendian
06.00
O : hanya berbaring

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi

10 05 2018 S : k mengatakan nyeri berkurang

12.00
O : ku sedang

A : masalah telah teratasi

P : intervensi dihentikan