ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA ACUTE CORONARY SYNDROME

DI RUANG KLARI RSUD KARAWANG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Koordinator: H. Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep.

DISUSUN OLEH

Rita Rizky Setiyani

NPM 214121098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2021
 Kasus
Seorang laki laki 56 th dirawat di ruang penyakit dalam karena keluhan dada rasa terhimpit
sejak ½ jam yang lalu saat pasien sedang bermain tenis lapangan. Rasa nyeri dengan skala
5 menjalar sampai ke leher dan diikuti mual dan muntah keringat dingin dan jantung
berdebar debar. Pasien tampak meringis dan mengatakan takut jantungnya berhenti tiba
tiba. Menurut keluarga pasien sudah pernah mengalami serangan seperti ini sebelumnya
dan Pasien di diagnosis Penyakit Jantung Koroner sejak 3 tahun yang lalu. Pasien masih
merokok, diet tidak teratur dan aktifitas olahraga juga jarang dilakukan.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD 160/100 mmHg, nadi 120 x/kali. Napas 26x/menit.
Hasil pemeriksaan Radiologi ditemukan CTR>50%Dari pemeriksaan EKG di dapatkan HR
120 kali/menit, irregular, terdapat ST depresi di lead II, III dan aVF, nyerinya berkurang
dengan pemberian Nitrogliserin sublingual. Saat di kaji klien masih mengeluh nyeri dada
skala 5. Pasien mengatakan lemah, CRT >3 detik. Pasien dicurigai mengalami acut
Corronary Syndrom (ACS) tipe Unstable Angina Pektoris. Hasil pemeriksaan menunjukkan
Troponin T dan CKMB tidak mengalami peningkatan. Terpasang O2 Binasal Canule 3lpm
dan IVFD cairan kristaloid Ring As 1500/24jam 20 tpm
Rumah Sakit: Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:
Paraf CI+stempel Paraf Dosen

A. Pengkajian
1 Identitas pasien
Nama (inisial) Tn. X
Jenis kelamin Laki-laki
Umur 56 tahun
Tanggal masuk RS 25 September 2021
Tanggal pengkajian 25 September 2021
Diagnosa medis Acut corronary syndrom (ACS) tipe unstable
angina pektoris
2 Keluhan utama Klien keluhan dada rasa terhimpit sejak ½ jam
yang lalu.
3 Riwayat kesehatan Klien mengeluh dada rasa terhimpit sejak ½ jam
sekarang yang lalu saat pasien sedang bermain tenis
lapangan. Rasa nyeri dengan skala 5 menjalar
sampai ke leher dan diikuti mual dan muntah
kringat dingin dan jantung berdebar debar.
Pasien mengatakan takut jantungnya berhenti
tiba tiba. Pasien masih merokok, diet tidak
teratur dan aktifitas olahraga juga jarang
dilakukan.
4 Riwayat kesehatan masa Menurut keluarga pasien sudah pernah
lalu mengalami serangan seperti ini sebelumnya dan
Pasien di diagnosis Penyakit Jantung Koroner
sejak 3 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik
1 Keadaan umum TD 160/100 mmHg,
Nadi 120 x/mnt.
Napas 26x/menit
Skala 5 NRS (0-10)
Lemah
2 Sistem kardivaskular Hasil pemeriksaan Radiologi ditemukan
CTR>50%, dari pemeriksaan EKG di dapatkan
 HR 120 kali/menit, irregular, terdapat ST
depresi di lead II, III dan aVF. CRT > 3 detik.
Hasil pemeriksaan menunjukkan Troponin T
dan CKMB tidak mengalami peningkatan
Palpitasi
3 Sistem pernapasan Napas 26x/menit
4 Sistem pencernaan Mual dan muntah
5 Sistem integumen Pasien tampak berkeringat. CRT > 3 detik
6 Sistem persarafan -
7 Sistem indra -
8 Sistem endokrin -
9 Sistem imun -
10 Sistem perkemihan -
11 Sistem reproduksi -
12 Sistem muskuloskeletal -

B. Data Biologis
1. Pola kehidupan sehari-hari
No Pola Kehidupan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Sehari-hari
1 Intake Nutrisi
- Jenis - -

- Frekuensi - -

- Porsi - -
- -
- Pantangan
- -
- Keluhan
2. Intake Cairan
- Jenis - -

- Frekuensi - -

- Pantangan - -
- -
- Keluhan
3. Eliminasi Fekal
- Frekuensi - -
 - Konsistensi - -

- Keluhan - -
4. Eliminasi Urine
- Frekuensi - -

- Konsistensi - -

- Keluhan - -
5. Istirahat dan Tidur
- Kuantitas Tidur Siang – Tidur Siang -
Jam – Jam -
- Kualitas Tidur malam - Tidur malam -
- Keluhan Jam - Jam -
6. Personal Hygiene
- Mandi - -
- Keramas - -
- Gosok gigi - -
- Kebersihan - -
kuku
- Keluhan - Klien mengeluh lemah
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga jarang -

b. Rekreasi/refreshing - -
C. Data Psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : gelisah
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan takut jantungnya berhenti tiba tiba
b. Identitas :-
c. Peran :-
d. Ideal diri :-
e. Harga diri :-

D. Data Sosial
1. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
-
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
-
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
-
2. Cara komunikasi
–
3. Faktor sosial budaya
-

E. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan
–
 2. Kegiatan beribadah
–
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual
-

F. Data pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
pasien mengatakan takut jantungnya berhenti tiba tiba
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah
-

G. Terapi medis

No. Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan

Pemberian Rasional
1. NTG 1mg sublingual Melebarkan pembuluh
darah dan meningkatkan
sirkulasi O2 ke otot
jantung

H. Cairan

No. Nama Cairan Jumlah Cara Tujuan Pemberian dan

Kebutuhan Pemberian Rasional
1. Kristaloid Ring As 1500/24 jam IV Memenuhi kebutuhan
20 tpm cairan dan elektrolit

I. pemeriksaan penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal interpretasi
05/09/2 EKG 12 sadapan ST depresi 13-16 (ACS) tipe
1 di lead II, Unstable Angina
III dan aVF Pektoris
05/09/2 Enzim Jantung Tidak ada CKMB 0-3mcg Normal
1 CKMB, Troponin T peningkatan Troponin T
<50ng/mL
J. Analisa Data
Data focus Etiologi Masalah
DS: Arterisklorosisi Nyeri akut
 Klien mengeluh dada thrombosis (D.0077, hal 172)
rasa terhimpit sejak ½ korener kontriksi
jam yang lalu saat arteri
pasien sedang bermain
tenis lapangan. Aliran darah
 Klien mengatakan menurun
lemah
 Klien mengatakan rasa O2 dan nutrsi
nyeri menjalar sampai menurun
ke leher dan diikuti
mual dan muntah Infark miokard
keringat dingin dan
jantung berdebar debar Metabolisme
anaerob

DO: Produksi asam

 TD 160/100 mmHg laktat naik
 Nadi 120 x/kali
 Napas 26x/menit. Nyeri akut
 Nyerinya berkurang
dengan pemberian
Nitrogliserin
sublingual
 Saat di kaji klien
masih mengeluh nyeri
dada skala 5.
DS: Arterisklorosisi Penurunan curah
 Klien mengeluh dada thrombosis jantung (D.0008,
rasa terhimpit sejak ½ korener kontriksi hal 34)
jam yang lalu saat arteri
pasien sedang bermain
tenis lapangan. Aliran darah
 Klien mengatakan menurun
lemah
  Klien mengatakan rasa O2 dan nutrsi
nyeri menjalar sampai menurun
ke leher dan diikuti
mual dan muntah Infark miokard
keringat dingin dan
jantung berdebar debar Sellular hipoksia

DO: Integritas
 TD 160/100 mmHg membrane sel
 Nadi 120 x/kali berubah
 Napas 26x/menit.
 Nyerinya berkurang Kontraktilitas
dengan pemberian menurun
Nitrogliserin
sublingual Penurunan curah
 CTR>50%, jantung
 EKG di dapatkan HR
120 kali/menit,
irregular, terdapat ST
depresi di lead II, III
dan aVF
DS: Arterisklorosisi Ansietas (D.0080,
 Klien mengatakan rasa thrombosis hal 180)
nyeri menjalar sampai korener kontriksi
ke leher dan diikuti arteri
mual dan muntah
keringat dingin dan Aliran darah
jantung berdebar debar menurun
 Klien mengatakan
takut jantungnya O2 dan nutrsi
berhenti tiba tiba. menurun
 Klien mengatakan
lemah Infark miokard

Kelemahan fisik
DO:
 TD 160/100 mmHg Kondisi dan
  Nadi 120 x/kali prognosis penyakit
 Napas 26x/menit.
Ansietas
DS: Arterisklorosisi Risiko syok
 Klien mengeluh dada thrombosis (D.0114, hal 252)
rasa terhimpit sejak ½ korener kontriksi
jam yang lalu saat arteri
pasien sedang bermain
tenis lapangan. Aliran darah
 Klien mengatakan menurun
lemah
 Klien mengatakan rasa O2 dan nutrsi
nyeri menjalar sampai menurun
ke leher dan diikuti
mual dan muntah Infark miokard
keringat dingin dan
jantung berdebar debar Risiko syok

DO:
 TD 160/100 mmHg
 Nadi 120 x/kali
 Napas 26x/menit.
 CRT >3 detik
 Nyerinya berkurang
dengan pemberian
Nitrogliserin
sublingual
 CTR>50%,
 EKG di dapatkan HR
120 kali/menit,
irregular, terdapat ST
depresi di lead II, III
dan aVF

K. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
3. Ansietas b.d Ancaman terhadap kematian
4. Risiko syok b.d hipoksemia

L. Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan kriteria hasil Rencana keperawatan

DX
I Tingkat nyeri (L. 08066, hal 1. Manajemen Nyeri (I.08238, hal )
145) Tindakan
a. Observasi
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan 2x24 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
klien menurun, dengan  Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil :  Identifikasi faktor yang memperberat dan
1. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
dari derajat 1 b. Terapeutik
(meningkat) ke derajat 4  Kontrol lingkungan yang memperberat
(cukup menurun) rasa nyeri (misal suhu, pencahayaan)
2. Muntah dan mual  Fasilitasi istirahat tidur
menurun dari derajat 1 c. Edukasi
(meningkat) ke derajat 4  Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
(cukup menurun)  Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Tekanan darah membaik d. Kolaborasi
dari derajat 1 (meburuk)  Kolaborasi pemberian analgetik jika
ke derajat 4 (cukup perlu
membaik)
4. Frekuensi nadi membaik
dari derajat 1 (meburuk)
ke derajat 4 (cukup
membaik)
II Curah jantung (L.02008, 1. Perawatan Jantung Akut (I.02076, hal 318)
hal 20) Tindakan
a. Observasi
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi karakteristik nyeri dada
 keperawatan 2x24 jam (pemicu dan pereda, kualitas, lokasi,
diharapkan Curah jantung radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
klien meningkat, dengan  Monitor EKG 12 sadapan untuk
kriteria hasil : perbuhan ST dan T
1. Takikardi menurun dari  Monitor aritmia
derajat 1 (meningkat)  Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
ke derajat 4 (cukup Troponin T, Troponin I)
menurun)  Monitor saturasi oksigen
2. Gambar EKG aritmia b. Terapeutik
menurun dari derajat 1  Pasang akses intravena
(meningkat) ke derajat  Berikan dukungan emosional dan
4 (cukup menurun) spiritual
3. Lelah menurun dari c. Edukasi
derajat 1 (meningkat)  Anjurkan segera melapor nyeri dada
ke derajat 4 (cukup  Anjurkan menghindari mengedan saat
menurun) BAB atau batuk
4. Dyspnea menurun dari  Jelaskan tindakan yang akan dijalani
derajat 1 (meningkat) d. Kolaborasi
ke derajat 4 (cukup  Kolaborasi pencegahan trombus
menurun) dengan antikoagula, jika perlu
5. Tekanan darah
membaik dari derajat 1
(memburuk) ke derajat
4 (cukup membaik)
III Tingkat ansietas (L.09093, 1. Reduksi Ansietas (I.09314, hal 387)
hal 132) Tindakan
a. Observasi
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
keperawatan 2x24 jam (mis. Kondisi, waktu, stressor)
diharapkan Tingkat ansietas  Identifikasi kemampuan mengambil
klien menurun, dengan keputusan
kriteria hasil : b. Terapeutik
1. Verbalisasi khawatir  Ciptakan suasana terapeutik untuk
akibat kondisi yang menumbuhkan kepercayaan
dihadapi menurun dari  Temani pasien untuk mengurangi
derajat 1 (meningkat) ke kecemasan
derajat 4 (cukup c. Edukasi
 menurun)  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
2. Frekuensi pernapasa mungkin dialami
menurun dari derajat 1  Informasikan secara factual mengenai
(meningkat) ke derajat 4 diagnosis, pengobatan, dan prognosis
(cukup menurun) d. Kolaborasi
3. Frekuensi nad menurun  Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
dari derajat 1 jika perlu
(meningkat) ke derajat 4
(cukup menurun)i
4. Tekanan darah menurun
dari derajat 1
(meningkat) ke derajat 4
(cukup menurun)
IV Tingkat syok (L03032, hal 1. Pencegahan syok (I.02068, hal 285)
148) Tindakan
a. Observasi
Setelah dilakukan tindakan  Monitor status kardiopulmonal
keperawatan 2x24 jam (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
diharapkan Tingkat syok napas, tekanan darah)
klien menurun, dengan  Monitor saturasi oksigen
kriteria hasil :  Monitor tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran  Monitor status cairan (intake, output,
meningkat turgor kulit dan CRT)
2. Kekuatan nadi
membaik b. Terapeutik
3. Frekuensi nadi  Berikan oksigen untuk
membaik memperatahankan saturasi oksigen
4. Saturasi oksigen >94%
meningkat  Pasang jalur IV, jika perlu
5. Akral dingin c. Edukasi
6. Pucat menurun  Jelaskan penyebab dan faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala syok
d. Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu

M. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Waktu TTD dan
N Dx.
dan Implementasi Evaluasi Nama
o Kep.
Tanggal Perawat
1. Dx 1 08.00 WIB Tindakan S: Rita
03/10/21 a. Observasi  Klien mengatakan Rizky S
 Mengidentifikasi
nyeri dada kiri
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,  Klien mengatakan
kualitas, intensitas dada terasa
nyeri
terhimpit
R/ pasien mengeluh
nyeri pada dada kiri  Klien mengatakan
seperti terhimpit nyeri bertambah
dengan skala 5 dan
saat aktivitas
dirasakan terus-
menerus O:
 Mengidentifikasi skala  Skala nyeri 5
nyeri  Klien tampak
R/ skala nyeri 5
 Mengidentifikasi meringis
respon nyeri non verbal  Klien tampak
R/ pasien tampak kooperatif
meringis
 Posisi semi fowler
 Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan A:
memperingan nyeri Masalah nyeri belum
R/ pasien mengeluh
teratasi
nyeri bertambah saat
beraktivitas P:
b. Terapeutik Intervensi dilanjutkan
 Mengontrol lingkungan
 Mengidentifikasi
yang memperberat rasa
 nyeri (misal suhu, lokasi, karakteristik,
pencahayaan) durasi, frekuensi,
R/ lingkungan kualitas, intensitas
disesuaikan dengan nyeri
kebutuhan pasien  Monitor skala nyeri
 memfasilitasi istirahat  Fasilitasi pasien
tidur
untuk istirahat
R/ Posisikan pasien
semi fowler  Pemberian obat
c. Edukasi NTG sublingual
 Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
R/ pasien tampak
kooperatif
 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R/ pasien tampak
kooperatif
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
NTG sublingual
2. Dx 2 09.00 WIB Tindakan S: Rita
03/10/21 a. Observasi  Klien mengatakan Rizky S
 Mengidentifikasi
nyeri dada kiri
karakteristik nyeri
dada (pemicu dan  Klien mengatakan
pereda, kualitas, dada terasa
lokasi, radiasi, skala,
terhimpit
durasi dan frekuensi)
R/ pasien mengeluh  Klien mengatakan
nyeri pada dada kiri nyeri bertambah
seperti terhimpit
saat aktivitas
dengan skala 5 dan
dirasakan terus-
menerus
 Memonitor EKG 12 O:
 sadapan untuk  depresi di lead II, III
perbuhan ST dan T dan aVF
R/ terdapat ST depresi  nadi 120x/menit
di lead II, III dan aVF irreguler
 Memonitor aritmia
 tidak ada
R/ nadi 120x/menit
irreguler peningkatan
 Memonitor enzim Troponin T dan
jantung (CK, CK-MB,
CKMB
Troponin T, Troponin
I)  SPO2 94%
R/ tidak ada  Skala nyeri 5
peningkatan Troponin
 Klien tampak
T dan CKMB
 Memonitor saturasi meringis
oksigen  Klien tampak
R/ SPO2 94% kooperatif
b. Terapeutik
 Memerikan dukungan  Klien tampak lebih
emosional dan tenang
spiritual A:
R/ klien tampak lebih
Masalah penurunan
tenang
c. Edukasi curah jantung belum
 Anjurkan segera teratasi
melapor nyeri dada
P:
R/ klien tampak
kooperatif Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan menghindari  Monitor EKG 12
mengedan saat BAB
sadapan
atau batuk
R/ klien tampak  Monitor enzim
kooperatif jantung
 Jelaskan tindakan  Monitor saturasi
yang akan dijalani
R/ klien tampak oksigen
kooperatif  Pemberian obat
 d. Kolaborasi  Heparin 5000iu
 Kolaborasi SC
pencegahan trombus
dengan antikoagulan
heparin 5000iu SC
3. Dx 3 10.00 WIB Tindakan S:
03/10/21 a. Observasi  klien merasa cemas
 mengidentifikasi saat
ketika terasa nyeri
tingkat ansietas berubah
(mis. Kondisi, waktu, dada
stressor)  klien memutuskan
R/ klien merasa cemas
untuk menjalani
ketika terasa nyeri dada
 mengidentifikasi pengobatan
kemampuan mengambil O:
keputusan
 klien tampak lebih
R/ klien memutuskan
untuk menjalani tenang
pengobatan  klien tampak
b. Terapeutik kooperatif
 menciptakan suasana
terapeutik untuk A:
menumbuhkan Masalah ansietas
kepercayaan teratasi
R/ klien tampak
P:
kooperatif
 Temani pasien untuk Intervensi dihentikan
mengurangi kecemasan
R/ klien tampak lebih
tenang
c. Edukasi
 Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
R/ klien tampak
kooperatif
 Informasikan secara
 factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
R/ klien tampak
kooperatif
4. Dx 4 10.30 WIB Tindakan S: Rita
03/10/21 a. Observasi  Klien mengatakan Rizky S
 Memonitor status
lemah
kardiopulmonal
(frekuensi dan O:
kekuatan nadi,  TD 160/100 mmHg
frekuensi napas,  Nadi 120 x/mnt
tekanan darah)  Napas 26x/menit
R/ TD 160/100 mmHg  kesadaran compos
Nadi 120 x/kali mentis
Napas 26x/menit.  CRT >3 detik
 Monitor tingkat  terpasang O2 3lpm
kesadaran  terpasang infus Ring
R/ kesadaran compos As 20 tpm
mentis  klien tampak
 Monitor status cairan kooperatif
R/ CRT >3 detik A:
b. Terapeutik
Masalah risiko syok
 Memberikan oksigen
untuk belum teratasi
memperatahankan P:
saturasi oksigen >94%
Intervensi dilanjutkan
R/ terpasang O2 3lpm
 Memasang jalur IV  Monitor status
R/ terpasang infus kardiopulmonal
Ring As 20 tpm (frekuensi dan
c. Edukasi kekuatan nadi,
 Menjelaskan penyebab frekuensi napas,
dan faktor risiko syok tekanan darah)
R/ klien tampak  monitor status
kooperatif cairan
 Menjelaskan tanda dan  monitor tingkat
 gejala awal syok kesadaran
R/ klien tampak
kooperatif
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan
tanda dan gejala syok
R/ klien tampak
kooperatif
5. Dx 1 09.00 WIB Tindakan S: Rita
04/10/21 a. Observasi  klien mengeluh Rizky S
 Mengidentifikasi nyeri berkurang
lokasi, karakteristik, skala nyeri 2 nyeri
durasi, frekuensi, dirasakan hilang
kualitas, intensitas timbul
nyeri
R/ klien mengeluh O:
nyeri berkurang skala  skala nyeri 2
nyeri 2 nyeri dirasakan
 klien tampak
hilang timbul
 Memonitor skala nyeri kooperatif
R/ skala nyeri 2  posisi klien semi
b. Terapeutik fowler
 memfasilitasi pasien  pemberian obat
untuk istirahat dan NTG sublingual
tidur A:
R/ posisi klien semi Masalah nyeri akut
fowler teratasi
c. kolaborasi P:
 NTG sublingual Intervensi dihentikan
R/ klien tampak
kooperatif
6. Dx 2 10.00 WIB Tindakan S: Rita
07/09/21 a. observasi  Klien mengatakan Rizky S
  Memonitor EKG 12 nyeri berkurang
sadapan O:
R/ tidak terdapat  tidak terdapat
deviasi pada ST dan T deviasi pada ST dan
 Memonitor enzim T
jantung  tidak terdapat
R/ tidak terdapat peningkatan CKMB
peningkatan CKMB dan Troponin I
dan Troponin T  SPO2 98%
 Memonitor saturasi  Heparin 5000iu SC
oksigen A:
R/ SPO2 98% Masalah penurunan
 Pemberian obat curah jantung teratasi
Heparin 5000iu SC P:
R/ klien tampak Intervensi dihentikan
kooperatif
7. Dx 4 11.00 WIB Tindakan S:
04/10/21 a. Observasi  klien mengatakan
 Memonitor status nyeri berkurang
kardiopulmonal O:
(frekuensi dan  HR 90x/menit, TD
kekuatan nadi, 130/90 mmHg, napas
frekuensi napas, 22x/menit
tekanan darah)  CRT <3 detik
R/ HR 90x/menit, TD  Kesadaran compos
130/90 mmHg, napas mentis
22x/menit A:
 memonitor status Masalah risiko syok
cairan terarasi
 R/ CRT <3 detik
 memonitor tingkat P:
kesadaran Intervensi dihentikan
R/ compos mentis