IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. B Ruangan : Lontara 2 (Onkologi)

No RM : 906598 Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2020
Umur : 69 tahun Kamar : 6 bed 2
Hari/
No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tanggal
Senin, 13 Januari I 08:00 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, 09:00 S:
2020 kualitas dan intensitas nyeri 1. klien mengeluh nyeri pada wajah
Hasil : sebelah kanan
lokasi : wajah sebelah kanan O:
Durasi : 2-3 menit 1. Klien tampak meringis
Kualitas : tertusuk-tusuk 2. Nampak klien memegang daerah
Intensitas nyeri : hilang timbul yang nyeri
08:02 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Skala nyeri 4 (sedang)
Hasil : skala nyeri yang A : Masalah belum teratasi
dirasakan klien 4/sedang (NRS P : Lanjutkan intervensi
0-10) 1. Identifikasi lokasi, durasi, kualitas
08:04 3. Mengidentifikasi respon nyeri dan intensitas nyeri
non verbal 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : klien nampak meringis 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
08:06 4. Memberikan teknik non 4. Berikan teknik non farmakologis
farmakologis untuk mengurangi untuk mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien diberikan teknik 6. Kolaborasi pemberian analgetik
distraksi untuk menghindari sesuai indikasi
nyeri
Senin, 13 Januari II 09:00 1. Memonitor kondisi umum selama 09.30 S:
2020 melakukan mobilisasi 1. klien mengatakan sulit untuk
Hasil : klien dibantu oleh
melakukan aktivitasnya
keluarga saat mobolisasi
O:
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
1. Nampak aktivitas dibantu oleh
09:05
dengan alat bantu
keluarganya
Hasil : klien dibantu dengan kursi
A : Masalah belum teratasi
roda
3. Melibatkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi
membantu pasien dalam 1. Monitor kondisi umum selama
09:07
meningkatkan pergerakan melakukan mobilisasi
Hasil : keluarga ikut membantu 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
ketika klien melakukan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pasien dalam meningkatkan
mobilisasi. pergerkan
Hasil: klien mengerti tujuan dan 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
09:09
prosedur mobilisasi mobilisasi
5. Anjurkan mobilisasi sederhana 5. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
yang harus dilakukan harus dilakukan
Hasil : klien mengikuti instruksi
09:11
Senin, 13 Januari III 10:00 1. Mengidentifikasi saat tingkat 10:20 S:
2020 ansietas berubah 1. klien mengatakan cemas dengan
Hasil: ansietas klien menurun
keadaan penyakitnya
10:03 setelah diberikan penjelasan
O:
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
Hasil: klien nampak cemas, 1. Klien nampak cemas
10:05
gelisah 2. Klien nampak gelisah
3. Menggunakan pendekatan yang
A : Masalah belum teratasi
tenang dan meyakinkan
P : Lanjutkan intervensi
10:07 Hasil: klien merasa nyaman saaat
1. Identifikasi saat tingkat ansietas
dilakukan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan, berubah
2. Monitor tanda-tanda ansietas
termasuk sensasi yang mungkin
3. Gunakan pendekatan yang tenang
dialami
dan meyakinkan
Hasil: klien yakin dengan
4. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
tindakan yang dilakukan perawat
yang mungkin dialami
sehingga ansietas dapat menurun.
2 Selasa, 14 Januari I 14:00 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, 16.00 S:
2020 kualitas dan intensitas nyeri 1. klien mengeluh nyeri pada wajah
Hasil : sebelah kanan
lokasi : wajah sebelah kanan O:
Durasi : 2-3 menit 1. Klien tampak meringis
Kualitas : tertusuk-tusuk 2. Nampak klien memegang daerah
Intensitas nyeri : hilang timbul yang nyeri
14:03 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Skala nyeri 4 (sedang)
Hasil : skala nyeri yang A : Masalah belum teratasi
dirasakan klien dari 4 (sedang) P : Lanjutkan intervensi
menurun menjadi 3 (ringan) 1. Identifikasi lokasi, durasi, kualitas
14:06 3. Mengidentifikasi respon nyeri dan intensitas nyeri
non verbal 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : klien nampak meringis 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
14:06 4. Memberikan teknik non 4. Berikan teknik non farmakologis
farmakologis untuk mengurangi untuk mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien diberikan teknik 6. Kolaborasi pemberian analgetik
distraksi untuk menghindari nyeri sesuai indikasi
14:10 5. Menjelaskan strategi meredakan
Selasa, 14 Januari II 15:02 1. Memonitor kondisi umum selama 15:20 S:
2020 melakukan mobilisasi 1. klien mengatakan sulit untuk
Hasil : klien dibantu oleh
melakukan aktivitasnya
keluarga saat mobolisasi
O:
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
1. Nampak aktivitas dibantu oleh
15:05
dengan alat bantu
keluarganya
Hasil : klien dibantu dengan kursi
A : Masalah belum teratasi
roda
3. Melibatkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi
membantu pasien dalam 1. Monitor kondisi umum selama
15:07
meningkatkan pergerakan melakukan mobilisasi
Hasil : keluarga ikut membantu 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
ketika klien melakukan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pasien dalam meningkatkan
mobilisasi. pergerkan
Hasil: klien mengerti tujuan dan 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
15:10
prosedur mobilisasi mobilisasi
5. Anjurkan mobilisasi sederhana 5. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
yang harus dilakukan harus dilakukan
Hasil : klien mengikuti instruksi
15:13
Selasa, 14 Januari III 16:00 1. Mengidentifikasi saat tingkat 16:15 S:
2020 ansietas berubah 1. klien mengatakan sudah tidak cemas
Hasil: klien sudah tidak ansietas
dengan keadaan penyakitnya
lagi
O:
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
16:03 Hasil: klien tidak nampak cemas, 1. Klien tidak nampak cemas
tidak gelisah 2. Klien tidak nampak gelisah
3. Menggunakan pendekatan yang
A : tujuan tercapai
tenang dan meyakinkan
16:05 P : masalah teratasi
Hasil: klien merasa nyaman saaat
dilakukan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan,
termasuk sensasi yang mungkin
16:07 dialami
Hasil: klien yakin dengan
tindakan yang dilakukan perawat
sehingga ansietas dapat menurun.
3 Rabu, 15 Januari I 08:00 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, 08:15 S:
2020 kualitas dan intensitas nyeri 1. klien mengatakan nyeri pada wajah
Hasil : sebelah kanan sudah mendingan
lokasi : wajah sebelah kanan O:
Durasi : 2-3 menit 1. Klien tidak tampak meringis
Kualitas : tertusuk-tusuk 2. Skala nyeri 2 (ringan)
Intensitas nyeri : hilang timbul A : Masalah sudah teratasi sebagian
08:04 2. Mengidentifikasi skala nyeri P : pertahankan intervensi
Hasil : skala nyeri yang
dirasakan klien dari 3 menurun
menjadi 2
08:06 3. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
Hasil : klien tidak nampak
meringis
08:08 4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil : klien diberikan teknik
distraksi untuk menghindari nyeri
Rabu, 15 Januari II 09:00 1. Memonitor kondisi umum selama 09:20 S:
2020 melakukan mobilisasi 1. Klien mengatakan sudah mampu
Hasil : klien sudah mampu
melakukan aktivitasnya
melakukan mobolisasi
O:
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
1. aktivitas klien sudah bisa mandiri
09:10
dengan alat bantu
A : Masalah teratasi
Hasil : klien sudah tidak
P : pertahankan intervensi
menggunakan kursi roda
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
09:12
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga mengatakan ikut
membantu ketika klien
membutuhkan bantuan dalam
pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
Hasil: klien mengerti tujuan dan
09:14
prosedur mobilisasi
5. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil : klien mengikuti instruksi
09:16