MAKALAH DOKUMENTASI SOR

(SOURCE-ORIENTED-RECORD)

DISUSUN OLEH KELOMPOK :1

NAMA : 1.ABDILLAH
2.ANDINY PRATIWI
3.HASMAYANTI
4.MUSDALIFAH
5.RANA AULIA
6.YULFIN LITASYA

AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA

YAYASAN PENDIDIKAN JUSTITIA
SULAWESI TENGAH
TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat,
taufik dan hidayah-Nya,sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“DOKUMENTASI SOR” ini tepat pada waktunya.
Adapun dalam pembuatan makalah ini penulis banyak menemukan mambatan dan
kesulitan,namun berkat motifasi,bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak,kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.
Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, izinkanlah kami mengucapkan banyak
terimah kasih.Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna,maka
kritik dan saran yang sangat penyusun harapkan dari segala pihak.
Akhirnya dengan segala keterbatasan,penyusun berharap makalah ini dapat bermanfaat
bagi para penulis khususnya dan para pembaca umumnya.

Palu,28 oktober 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
A.    Latar Belakang.................................................................................................. 1
B.    Rumusan Masalah............................................................................................. 1
C.    Tujuan Penulisan.............................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN................................................................................. 3
A.  Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)....................................... 3
B.  Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented
Record (Sor)...................................................................................................... 3
C.  Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR................................................... 3
D.  Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented
Record (SOR)................................................................................................... 4
E.   Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi......................................................... 5

BAB III PENUTUP......................................................................................... 7

A.    Kesimpulan....................................................................................................... 7
B.    Saran ...............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 8
 BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang

Dokumentasi Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

Dalam banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan.
Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian.
Salah satu model pendokumentasian yaitu SOR.

SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

Manfaat dokumentasi dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi, aspek
hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

B.Rumusan Masalah

1.Apa yang di maksud dengan pendokumentasian ?

2.Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?

3.Apa manfaat pendokumentasian ?

C.Tujuan

1.Mengetahui pengertian pendokumentasian .

2.Mengetahui model pendokumentasian SOR.

 BAB II
PEMBAHASAN
A.Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada

sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan ,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

B.Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitul

1.lembar penerimaan berisi biodata

2.lembar order dokter

3.lembar riwayssat medik atau penyakit

4.Catatan bidan

5.catatan dan laporan khusus

C.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1.Keuntungan.

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2)Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi
dan respon klien atau hasil.

2. Kerugian

1)Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu.

2)Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang
pada awal

3)Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

4)Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.

5)Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6)Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

7)Perkembangan klien sulit di monitor.

D.Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Th Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian,
n identifikasi masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.
 Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya  rencana
tindakan/menentukan kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

E. Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Dokumentasi mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek
hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya
sebagai berikut :

a.Aspek Administrasi

Terdapatnya dokumentasi yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi , dimana bidan sebagai pemberi jasa dan
klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.

c.Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi.

d. Aspek Penelitian

Dokumentasi berisi data dan informasi klien. Data yang terdapat di dalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu
penegtahuan melalui studi dokumentasi.

e.Aspek Ekonomi

Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang,
dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya bagi klien.

f. Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
 BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan

Konsep dasar dokumentasi keperawatan adalah dokunen rahasia yang mencatat semua
yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan. Dokumnentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perancanaan, tindakan dan evaluasi
keprawatan. Dalam mata kuliah ini terdapat banyan judul-judu yang saling bersangkutan seperti
yang saya bahah di atas.

B.Saran

Diharapkan pembaca makalah ini mampu dan dapat mengerti tentang dokumentasi
keperawatan yang saya bahs di atas. Penulis menyadi banyak sekali kekurangan dalam makalah
ini, saran dari penulis di harpak pembaca mampu memahami isi dari makalah yang penulis
jelaskan diatas.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali,zaidin .2010. dasar-dasar dokumentasi keperawatan. EGC. Jakarta

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB. Lippincot Company:
Philadelphia.

Depkes RI. 1993. Asuhan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan . Depkes RI, Jakarta

Handayaniningsih,isti.dokumentasi keperawatan “DAR”, Mitra Cendikia Press, Jogyakarta,2007

Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi , St Carolus, Jakarta.

Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi . Salemba Medika : Jakarta