Modul Praktikum Pemeriksaan Fisik (Assol)

MODUL PRAKTIKUM
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PEMERIKSAAN FISIK
PENYUSUN:
ASEP SOLIHAT
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur, penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-Nyalah
penulis mampu menyusun modul praktikum Keperawatan komplementer. Modul ini disusun
sebagai salah satu media pembelajaran mata ajar keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia.
Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Penyusunan buku ajar ini mendapat dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu dan memberikan dukungan. Semoga segala bantuan dan kebaikan,
menjadi amal sholeh yang akan mendapat balasan yang lebih baik dari Allah SWT.
Penulis juga menyadari buku ajar ini masih belum sempurna, dengan kerendahan hati penulis
sangat mengharapkan masukan, saran dan kritik yang membangun dari berbagai fihak
terutama sejawat keperawatan demi perbaikan buku ajar ini. Penulis berharap semoga
modul ini dapat memberikan manfaat positif demi perkembangan keperawatan. Akhir kata
penulis memohon kepada Allah, SWT agar selalu mendapatkan petunjuk dan ridloNya, serta
selalu berada di jalanNya.
Cianjur, Pebruari 2016
Penulis
DAFTAR ISI
HAL
Halaman Judul.............................................................................................................. I
Kata Pengantar............................................................................................................. ii
Daftar isi....................................................................................................................... iii

Tujuan pembelajaran................................................................................................... 1
Pokok Bahasan.............................................................................................................. 1
Materi........................................................................................................................... 2
Referensi
47

as
PRAKTIK PEMERIKSAAN FISIK
A. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan Umum:
Mahasiswa mampu memberi asuhan keperawatan pada pasien dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
2. Tujuan Khusus:
Mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan pengertian pemeriksaan fisik
b. Menyebutkan tujuan pemeriksaan fisik
c. Menyebutkan mamfaat pemeriksaan fisik
d. Menyebutkan teknik pemeriksaan fisik
e. Menyebutkan pendekatan pemeriksaan fisik
f. menyebutkan peralatan untuk pemeriksaan fisik
g. menyebutkan cara dan prosedur pemeriksaan fisik
B. SUB POKOK BAHASAN

1. Pengertian pemeriksaan fisik
2. Tujuan pemeriksaan fisik
3. Manfaat pemeriksaan fisik
4. Teknik pemeriksaan fisik
5. Pendekatan pemeriksaan fisik
6. Peralatan pemeriksaan fisik
7. Prosedur pemeriksaan fisik
C. MATERI
MATERI PEMERIKSAAN FISIK
A. PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik
mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005).
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien ( Dewi Sartika, 2010).
B. TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan. Namun demikian, masing-masing
pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan dijelaskan nanti di setiap
bagian tubuh yang akan dilakukan pemeriksaan fisik.
C. MANFAAT PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi
profesi kesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
D. TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu
pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di
bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada
suatu system tunggal atau bagian dan biasanya menggunakan alat khusus seperti
optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,

1997)
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi
Sartika, 2010).
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna,
bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan. Setelah inspeksi
perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian
tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot
dan Mary Meyers, 1997). Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan
indera peraba ; tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau
organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan
(Dewi Sartika, 2010).
Hal yang dideteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,
pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi. Langkah-langkah yang
perlu diperhatikan selama palpasi :
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai
b. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
c. Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
d. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh
unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan
densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997).
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan)
dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/lokasi
dan konsistensi jaringan. (Dewi Sartika, 2010). Adapun suara-suara yang dijumpai
pada perkusi adalah :
a. Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
b. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru

pada pneumonia.
c. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
d. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong,
misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997). Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas, dan bising usus. (Dewi Sartika, 2010). Suara tidak normal yang dapat
diauskultasi pada nafas adalah :
a. Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya
pada klien pneumonia, TBC.
b. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun
saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya
pada edema paru.
c. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
d. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan
amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
E. PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan:
1. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.
Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung,
mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung,
genetalia, rectum, ektremitas.
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum,
tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem
reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem
tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.
3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi :
persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola
eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan,
aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-
pola keyakinan.
F. PRINSIP PEMERIKSAAN FISIK

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu
sebagai berikut:
1. Kontrol infeksi
2. Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan
membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
3. Kontrol lingkungan
4. Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan
untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu
sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privasi klien.
5. Komunikasi (penjelasan prosedur)
6. Privacy dan kenyamanan klien
7. Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke
abnormal)
8. Berada di sisi kanan klien
9. Efisiensi
10. Dokumentasi
G. PROSES PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan kesadaran
a. Compos Mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
c. Somnolen (Obtundasi, Letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan
nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi
mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan
menggunakan kepala.
e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada
yang menghindar (contoh menghindari tusukan).
f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

a. Pemeriksaan Nadi
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses
pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan
tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi
sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius.
Penilaian denyut nadi yang lain adalah takikardia sinus yang ditandai dengan
variasi 10 – 15 denyutan dari menit ke menit dan takikardia supraventrikuler
paroksimal ditandai dengan nadi sulit dihitung karena terlalu cepat (lebih dari
200 kali per menit).Bradikardia merupakan frekuensi denyut jantung lebih lambat
dari normal. Pemeriksaaan nadi yang lain adalah iramanya, normal atau tidak.
Disritmia (aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi, denyut nadi lebih cepat
saat inspirasi dan lambat saat ekspirasi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
1) Ateri radalis : Pada pergelangan tangan
2) Arteri temporalis : Pada tulang pelipis
3) Arteri carotis : Pada leher
4) Arteri femoralis : Pada lipatan paha
5) Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki
6) Arteri poplitea : pada lipatan lutut
7) Arteri bracialis : Pada lipatan siku
Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

1) Bayi baru lahir : 110 – 180 kali per menit
2) Dewasa : 60 - 100 kali per menit
3) Usia Lanjut : 60 -70 kali per menit
b. Pemeriksaan Tekanan Darah
Pemeriksaan tekanan darah indikator penting dalam menilai fungsi
kardiovaskuler. Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi oleh
berbagai faktor, antara lain ;
1) Tolakan Perifer. Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki sistem
tekanan tertinggi (arteria) dan sistem tekanan terendah (pembuluh kapiler
dan vena), diantara keduanya terdapat arteriola dan pembuluh otot yang
sangat halus.
2) Gerakan memompa oleh jantung. Semakin banyak darah yang dipompa ke
dalam arteria menyebabkan arteria akan lebih menggelembung dan
mengakibatkan bertambahnya tekanan darah. Begutu juga sebaliknya.
3) Volume darah. Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan pada
arteria.
4) Kekentalan darah. Kekentalan darah ini tergantung dari perbandingan sel
darah dengan plasma.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
1) Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
2) Usia 1 - 6 bulan : 90/60 mmHg
3) Usia 6 - 12 bulan : 96/65 mmHg
4) Usia 1 - 4 tahun : 99/65 mmHg
5) Usia 4 - 6 tahun : 100/60 mmHg
6) Usia 6 - 8 tahun : 105/60 mmHg
7) Usia 8 - 10 tahun : 110/60 mmHg
8) Usia 10 - 12 tahun : 115/60 mmHg
9) Usia 12 - 14 tahun : 118/60 mmHg
10) Usia 14 - 16 tahun : 120/65 mmHg
11) Usia 16 tahun ke atas : 130/75 mmHg
12) Usia lanjut : 130-139/85-89 mmHg
Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:

1) Lengan atas
2) Pergelangan kaki
c. Pemeriksaan Pernapasan
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan
oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman
dan tipe atau pola pernapasan. Satu kali Respirasi = satu kali Inspirasi + satu kali

Ekspirasi. Jumlah pernapasan normal adalah:
1) Bayi : 30 - 40 kali per menit
2) Anak : 20 - 50 kali per menit
3) Dewasa : 16 - 24 kali per menit
d. Pemeriksaan suhu
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh,
dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.
Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di
dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus. Pembuangan atau pengeluaran panas
dapat terjadi melalui berbagai proses, diantaranya ;
1) Radiasi, yaitu proses penyebaran panas melalui gelombang elektromagnet.
2) Konveksi, yaitu proses penyebaran panas karena pergeseran antara daerah
yang kepadatannya tidak sama seperti dari tubuh pada udara dingin yang
bergerak atau pada air kolam renang.
3) Evaporasi, yaitu proses perubahan cairan menjadi uap.
4) Konduksi, yaitu proses pemindahan panas pada objek lain dengan kontak
langsung tanpa gerakan yang jelas, seperti bersentuhan dengan permukaan
yang dingin dan lain – lain.
Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah:
1) Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 - 15 menit.
2) Anus/ dubur/ rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 - 5 menit.
3) Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 - 3 menit
4) Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada
36ºC - 37,5ºC.
3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan
pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan
dan terminasi/ mengakhiri. Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara
urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
a. Kulit, rambut dan kuku
b. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
c. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
d. Dada : jantung dan paru
e. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
f. Genetalia
g. Kekuatan otot /musculosekletal

h. Neurologi
Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku:
1) Kulit:
a) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
b) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit
P Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat
2) Rambut:
a) Untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
b) Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
3) Kuku:
a) Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
b) Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas
Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines
pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik
b. Pemeriksaan Kepala:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan untuk mengetahui luka dan

kelainan pada kepala.
Tindakan:
I Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan,
contoh: pada pasien SH.
P Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan
kepala sesuai kebutuhan
c. Mata
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-
otot mata) dan untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal),
miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
P Inspeksi gerakan mata:
1) Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan

2) Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat
3) Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang
deviasi
4) Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga
posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk
mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan:
1) Berdirilah didepan pasien

2) Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang
tidak di periksa
3) Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada

satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung
pemeriksa.
4) Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung
pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh
pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat
(ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:

1) Siapkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
2) Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5
meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
3) Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4) Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
5) Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf
yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas
oleh pasien.
6) Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan. Misal: hasil
visus: OD (Optik Dekstra/ka): 5/5 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih
bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5
m OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih
dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
7) Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra
okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
d. Hidung
1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2) Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P Apakah ada nyeri tekan, massa
e. Telinga
1) Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
2) Untuk mengetahui fungsi pendengaran

Tindakan telinga luar :
I Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan,
adanya lesy
P Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan

kartilago.
Tindakan telinga dalam :

I Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani
(warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan
darah.
P Pemeriksaan pendengaran :
Pemeriksaan dengan bisikan :

a) Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang
tidak diperiksa.
c) Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
d) Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
e) Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
f) Bandingkan kemempuan mendengar telinga kanan kiri
Pemeriksaan dengan arloji
a) Mengatur susasana tenang.
b) Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c) Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
d) Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan
suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar
Pemeriksaan dengan garpu tala :
a) Tes rine
(1) Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak
tangan
(2) Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
(3) Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak
merasakan getaran
(4) Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan
lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan
daun telinga.
(5) Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.

(6) Mencatat hasil pemeriksaan
b) Tes weber
(1) Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan
atau jari
(2) Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
(3) Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas antara
telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
(4) Mencatat hasil pemeriksaan
c) Tes swebeck
(1) Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan
pemeriksa
(2) Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di
dekatkan ke telinga pemeriksa
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat Anak : Daun
telinga ditarik kebawah.
f. Mulut dan Faring

1) Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
2) Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan :
I a) Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.
b) Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi
P Inspeksi mulut dalam dan faring :
Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi
a) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
b) Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa
steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH”
amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
c) Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri.
d) Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk
dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan
kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa
dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu.
Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
g. Leher
1) Untuk menentukan struktur integritas leher
2) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
3) Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I 1) Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan paru
2) Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa
3) Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
4) Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan
merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon
nyeri
P 1) Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien
menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya.)
2) Palpasi trachea apakah kedudukan trachea simetris atau tidak
h. Dada/Thorax
1) Paru/Pulmonalis
(a) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
(b) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
(c) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus.
(d) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
(e) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I (1) Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta,
amati gerkkan paru.
(2) Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P Palpasi ekspansi paru:
(1) Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan
pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik
nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
(2) Berdiri di belakang pasien, taruh telapak tangan pada garis

bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan
jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih
kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas
dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak
(3) Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
(4) Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada
apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
(5) Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-
sembilan” (nada rendah)
(6) Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut,
sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian
kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra
thoraxkal ke-12.
(7) Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
(8) Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
(9) Ulangi/lakukkan pada dada anterior
Pe/Perkusi
(1) Atur pasien dengan posisi supinasi
(2) Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan
jantung: redup)
(3) Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi
(1) Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada
anak
(2) Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels
2) Jantung/Cordis
I Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus
P Merasakan adanya pulsasi :
a) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan

area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.

b) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
c) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
d) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika
atau dibawah sternum
Pe/Perkusi
a) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas

jantung bagian kiri,
b) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui
batas jantung kanan.
c) Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung
d) Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah
perkusi.
Auskultasi
a) Menganjurkan pasien bernafas normal dan menahanya saat

ekspirasi selesai
b) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya
katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada
pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
i. Perut/Abdomen
1) Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
2) Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
3) Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakan :

I Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites
P Teknik pemeriksaan :
a) Palpasi ringan : Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri
tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan
tekan secara merata sesuai kuadran.
b) Palpasi dalam :Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
Hepar:
a) Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada
bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
b) Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya
organ hepar. Kaji hepatomegali.
Limpa:
a) Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
b) Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian
tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
c) Pada orang dewasa normal tidak teraba
Renalis:
a) Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah
perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
b) Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di
bawah kosta kiri.
c) Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya
ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri
j. Genetalia
1) Untuk mengetahui adanya lesi
2) Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
3) Untuk mengetahui kebersihan genetalia

Tindakan : Genetalia Laki-laki
I a) Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
b) Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala
penis adanya lesi
c) Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
Tindakan : Genetalia Wanita

I Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum
k. Rektum Dan Anal

1) Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
2) Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
3) Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan :
1) Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
2) Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
3) Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
1) Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
2) Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada
daerah tertentu.
Tindakan :
1) Muskuli/Otot
a) Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran)
b) Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
c) Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki
d) Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota
gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki
sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat
amati apakah pasien bisa menahan.
2) Tulang/Ostium
a) Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
b) Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan
Persendiaan/Articulasi:
c) Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
d) Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
e) Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-
ekstensi, dll)
m. Pemeriksaan Sistem Neurologi

Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus
cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
1) Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
a) Olfaktorius/penciuman (I)
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang
tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
b) Opticus/pengelihatan (II)
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-
benda disekitar, jelas atau tidak.
c) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil (III)
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
d) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah (IV)
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
e) Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang (V)
(1) Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
(2) Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji
nyeri menyilang pada kuit wajah
(3) Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi
otot-otot rahang
f) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping (VI)
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
g) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan (VII)
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
h) Auditorius/pendengaran (VIII)
Kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
i) Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah (IX)
(1) Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian
pangkal lidah.
(2) Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
(3) Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
j) Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara (X)
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal.
Periksa kerasnya suara pasien
k) Asesorius/gerakan kepala dan bahu (XI)
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah
yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang
ringan
l) Hipoglosal/posisi lidah (XII)
m) Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi
n. Pengkajian syaraf sensori

Tindakkan:
1) Minta klien menutup mata
2) Berikkan rasangan pada klien:
a) Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit
pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
b) Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
c) Vibrasi: tempelkan garpu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan
pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran.
d) Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-
turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
e) Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan
berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu.

o. Pengkajian reflex:
1) Refleks Bisep
a) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap ke bawah)
b) Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
c) Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2) Refleks Trisep
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
c) Meminta pasien untuk merilekkan lengan
d) Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
e) Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
3) Refleks Patella
a) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
b) Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di
depan dada
c) Pukul tendo patella, kaji reflex
4) Refleks Brakhioradialis
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
c) Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex
5) Reflex Achilles
a) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
b) Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
c) Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6) Reflex Plantar (babinsky)
a) Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau
ujung stick harmmer
b) Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7) Refleks Kutaneus
a) Gluteal
(1) Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka
celana seperlunya
(2) Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
(3) Reflek positif spingter ani berkontraksi

b) Abdominal
(1) Minta klien berdiri/berbaring
(2) Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
(3) Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka)
c) Kremasterik/pada pria
(1) Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung
kapas
(2) Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang
4. Pemeriksaan Per-Sistem
a. Sistem Cardiovaskuler
1) Inspeksi
a) Jantung, secara topografik jantung berada di bagian depan rongga
mediastinum.
b) Lakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang
atau dalam posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit
ditemukan misalnya pada stenosis mitral dan pemeriksa berdiri disebelah
kanan penderita.
c) Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-
kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut.
Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke
kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri.
2) Palpasi
a) Denyut apeks jantung (iktus kordis)
Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau
berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial
dari linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada
ruang interkostal IV.
b) Denyutan nadi pada dada. Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan
maka harus curiga adanya kelainan pada aorta.
Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang
interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang
interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi a. pulmonalis dan
aneurisma aorta descenden.

c) Getaran/Trhill
Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan
atau penyakit jantung congenital. Getaran yang lemah akan lebih mudah
dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan fisik karena
frekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih cepat. Dengan
terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising
jantung
3) Perkusi
Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung. Perkusi
jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi
pericardium dan aneurisma aorta.
(1) Batas kiri jantung
(a) Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.
(b) Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita
tetapkan sebagai batas jantung kiri. Normal: Atas : ICS II kiri di linea
parastrenalis kiri (pinggang jantung). Bawah: ICS V kiri agak ke medial
linea midklavikularis kiri (tempat iktus)
(2) Batas Kanan Jantung
(a) Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
(b) Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh
dari dinding depan thorak. Normal: Batas bawah kanan jantung
adalah di sekitar ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis
kanan. Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea
parasternalis kanan.
4) Auskultasi
Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut :
a) Dengarkan BJ I pada :
(1) ICS IV line sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)
(2) ICS V line midclavicula/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral)
b) Dengarkan BJ II pada :
(1) ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta)
(2) ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal)
c) Dengarkan BJ III (kalau ada)
(1) Terdengar di daerah mitral
(2) BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak
melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah
(3) Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal

(4) Pada orang dewasa/tua yang disertai tanda-tanda oedema/dipneu, BJ
III adalah tanda abnormal.
(5) BJ III pada decomp. disebut Gallop Rythm. Dari jantung yang normal
dapat didengar lub-dub, lub-dub, lub-dub. Lub adalah suara
penutupan katup mitral dan katup trikuspid, yang menandai awal
sistole. Dub adalah suara katup aorta dan katup pulmonalis sebagai
tanda awal diastole. Pada suara dub, apabila pasien bernafas akan
terdengar suara yang terpecah.
b. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi
a) Pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh.
b) Inspeksi cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan.
c) Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk
melemaskan/relaksasi otot- otot abdomen.
d) Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen.
e) Pemeriksa berdirilah pada sisi kanan pasien dan perhatikan kulit dan
warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola
vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal
f) Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus.
g) Perhatikan pula gerakan permukaan, massa, pembesaran atau
penegangan. Bila abdomen tampak menegang, minta pasien untuk
berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran
area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada pasien apakah
abdomen terasa lebih tegang dari biasanya.
h) Bila terjadi penegangan abdomen, ukur lingkar abdomen dengan
memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. Buatlah
simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar
abdomen, lakukan monitoring, bila terjadi peningkatan perenggangan
abdomen, maka jarak kedua simpul makin menjauh.
i) Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal.
j) Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan
peristaltik atau denyutan aortik.
2) Palpasi
a) Abdomen
(1) Posisi pasien berbaring terlentang dan pemeriksa disebelah

kanannya.
(2) Lakukan palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area
yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah, seperti
apendisitis.
(3) Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar, dengan
jari- jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar
permukaan abdomen.
(4) Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm
untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adanya
massa.
(5) Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2,5 – 7,5 cm,
untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa
yang kurang jelas teraba selama palpasi
(6) Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam,
meliputi ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, nyeri, denyutan dan
gerakan
(7) Perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/
rasa tidak nyaman.
(8) Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas, tekan dalam
kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul
dengan melepaskan tekanan.
(9) Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat
kontraksi otot-otot abdominal
b) Hepar
(1) Posisi pasien tidur terlentang
(2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.
(3) Letakkan tangan kiri pemeriksa dibawah torak/ dada kanan posterior
pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah kearah
atas.
(4) Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke
kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari
terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati
(5) Kemudian tekanlah dengan lembut ke dalam dan ke atas.
(6) Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat
abdomen mengempis
c) Kandung Empedu
(1) Posisi pasien tidur terlentang.
(3) Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dibawah dada kanan posterior
pasien pada iga XI dan XII dan tekananlah kearah atas.
(4) Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke
kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari
terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati.
(5) Kemudian tekan lembut ke dalam dan ke atas.
(6) Mintalah pasien menarik napas dan coba meraba tepi hati saat
abdomen mengempis.
(7) Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus.
(8) Bila diduga ada penyakit kandung empedu, minta pasien menarik
napas dalam selama palpasi.
d) Limpa
(2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien
(3) Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah
pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas.
(4) Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi diatas
abdomen dibawah tepi kiri kostal.
(5) Tekanlah ujung jari kearah limpa kemudian minta pasien untuk
menarik napas dalam.
(6) Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan
pemeriksa
(7) Apabila dalam posisi terlentang tidak bisa diraba, maka posisi pasien
berbaring miring kekanan dengan kedua tungkai bawah difleksikan.
(8) Pada keadaan tertentu diperlukan Schuffner test Aorta.
e) Schuffner test Aorta
(2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien
(3) Pergunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan.
(4) Palpasilah dengan perlahan namun dalam ke arah abdomen bagian
atas tepat garis tengah
f) Pemeriksaan Asites
(3) Prosedur ini memerlukan tiga tangan.
(4) Minta pasien atau asisten untuk menekan perut pasien dengan sisi
ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan
arah vertikal.
(5) Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah
dengan tajam salah satu sisi dengan ujung- ujung jari pemeriksa.

(6) Rasakan impuls / getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan
yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk
merasakan getaran gelombang cairan
g) Colok Dubur
Pemeriksaan abdomen dapat diakhiri dengan colok dubur (sifatnya
kurang menyenangkan sehingga ditaruh paling akhir). Pemeriksaan ini
dapat dilakukan pada pasien dalam posisi miring (symposisi), lithotomi,
maupun knee-chest. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan satu tangan
maupun dua tangan (bimanual, satu tangannya di atas pelvis).
Colok dubur perlu hati-hati karena sifat anus yang sensitif, mudah
kontraksi. Oleh karena itu colok dubur dilakukan serileks mungkin
menggunakan lubrikasi. Sebaiknya penderita kencing terlebih dahulu.
Pada posisi lithotomi diagnosis letak kelainan menggunakan posisi jam
yakni jam 3 sebelah kanan, jam 9 sebelah kiri, jam 6 ke arah sacrum dan
jam 12 ke arah pubis.
3) Auskultasi
a) Pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi.
b) Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala.
c) Letakkan kepala stetoskop sisi diafragma di daerah kuadran kiri bawah.
Berikan tekanan ringan, minta pasien agar tidak berbicara. Bila mungkin
diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum
pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus.
d) Dengarkan bising usus apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada
bising usus dan perhatikan frekwensi/karakternya.
e) Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan
sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen.
f) Kemudian gunakan sisi bel stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran
dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal,
iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat
gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta.
4) Perkusi
a) Abdomen

Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada
saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit.
Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani,
sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal.
b) Perkusi Batas Hati
(1) Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan
pasien.
(2) Lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus,
geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani
menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.
(3) Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati
(4) Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.
(5) Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke
celah tulang iga ke 7.
(6) Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan
pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2–
3 cm.
c) Perkusi Lambung
(3) Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian
epigastrium kiri.
(4) Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani
c. Pengkajian Sistem Pernafasan

1) Inspeksi
a) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
b) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
c) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, lesi, massa,
gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis,
jumlah irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
d) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan

diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
e) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering
ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD.
f) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1:2
sampai 5:7, tergantung dari cairan tubuh klien.
g) Kelainan pada bentuk dada :
(1) Barrel Chest, Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi
peningkatan diameter AP: T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
(2) Funnel Chest (Pectus Excavatum), Timbul jika terjadi depresi dari
bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang akibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan
kerja.
(3) Pigeon Chest (Pectus Carinatum), Timbul sebagai akibat dari
ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
(4) Kyphoscoliosis, Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini
akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien
dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
(5) Kiposis ,meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae
torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.
(6) Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi
vertebral.
(7) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau
tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru
atau pleura.
h) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang
dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
2) Palpasi
a) Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan

mengetahui vocal premitus (vibrasi).
b) Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi
seperti : massa, lesi, bengkak.
c) Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri
d) Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara
3) Perkusi
a) Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ
yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
b) Jenis suara perkusi: Suara perkusi normal resonan (sonor): dihasilkan
untuk mengetahui batas antara bagian jantung dan paru.
4) Auskultasi
a) Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
b) Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan
nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih.
c) Suara nafas normal :
(1) Bronchial : Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal
notch. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak
ada henti diantara kedua fase tersebut.
(2) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan.
(3) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar
di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
d. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi
a) Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk
menampakkan seluruh tubuh.
b) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati
adanya atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang, diperiksa
dengan pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.
c) Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya
dengan menggunakan meteran.

d) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur
yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
e) Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.
f) Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang,
bahu yang tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan
skapula yang menonjol, akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke
depan.
g) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan
Persendian
h) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.
i) Inspeksi pergerakkan persendian.
2) Palpasi
a) Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif
dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-
tiba secara involunter (spastisitas)
b) Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong
tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan
ekstremitas kiri.
c) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
d) Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan
informasi mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi bergerak secara
halus. Suara gemletuk dapat menunjukkan adanya ligament yang
tergelincir di antara tonjolan tulang. Permukaan yang kurang rata, seprti
pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya krepitus karena
permukaan yang tidak rata tersebut yang saling bergeseran satu sama
lain.
e) Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis
menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada
rheumatoid arthritis lunak dan terdapat di dalam dan sepanjang tendon
yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi biasanya, keterlibatan sendi
mempunya pola yang simetris. Benjolan pada GOUT keras dan terletak
dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri.
f) Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s
(memiliki nilai 0 – 5).

0 Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 Gerakan kontraksi
2 Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
4 Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 Kekuatan kontraksi yang penuh
3) Perkusi
a) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas
tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot
quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
b) Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º,
supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa).
Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku),
kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi
otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada
lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
c) Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon
triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak
1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot
triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi
siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada
klonus yang sementara.
d) Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan
pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan
diatas tungkai bawah kontralateral.
e) Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi.
f) Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan
dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak
keatas dan kearah daerah yang digores.
g) Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya
dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini,

goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari
kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar.
Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.
e. Sistem Endokrin
1) Inspeksi
a) (warna kulit): Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease
atau cushing syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes
mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme.
b) Wajah: Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat diindikasikan
dengan penyakit akromegali mata.
c) Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh
klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat
pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme.
Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing syndrom.
d) Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang jangkung,
yang disebabkan karena insufisiensi growth hormon. Tulang yang sangat
besar, bisa merupakan indikasi akromegali.
e) Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium tangan
dan jari-jari klien kontraksi (spasme karpal).
2) Palpasi
a) Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme. Dimana
kelembutan dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien dengan
hipertiroidisme. Lesi pada ekstremitas bawah mengindikasikan DM.
b) Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada
trachea dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke
kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan
pada sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah) : Tidak
membesar pada klien dengan penyakit graves atau goiter.
3) Auskultasi
Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi
"bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah
tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi.

f. Sistem Integumen
1) Inspeksi
a) Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi yang
tidak teratur
b) Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit
c) Kaji bentuk, integritas, warna kuku.
d) Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus.
2) Palpasi
a) Adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu.
b) Tekstur kulit
c) Turgor kulit, normal < 3 detik
d) Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur,
bentuk, mobilisasi.
e) Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik
g. Sistem Neurologi
1) Inspeksi
a) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan
melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu,
tempat dan orang.
b) Kaji status mental
c) Kaji adanya kejang atau tremor.
2) Palpasi
a) Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe
dan pengobatannya.
b) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami
gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
c) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot,
pergerakan dan postur.
3) Perkusi
a) Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela).
b) Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
h. Sistem Reproduksi
1) Inspeksi
a) Keadaan umum, pemeriksaan khusus obstetri, pemeriksaan dalam, dan
pemeriksaan tambahan.
b) Inspeksi tentang status gizi : anemia, ikterus
c) Kaji pola pernapasan (sianosis, dispnea).
d) Apakah terdapat edema, bagaimana bentuk dan tinggi badan, apakah ada
perubahan pigmentasi, kloasma gravidarum, striae alba, striae lividae,
striae nigra, hiperpigmentasi, dan areola mamma.
2) Palpasi
a) palpasi menurut Leopold I-IV
b) Serviks, yaitu untuk mengetahui pelunakan serviks dan pembukaan
serviks.
c) Ketuban, yaitu untuk mengetahui apakah sudah pecah atau belum dan
apakah ada ketegangan ketuban.
d) Bagian terendah janin, yaitu untuk mengetahui bagian apakah yang
terendah dari janin, penurunan bagian terendah, apakah ada kedudukan
rangkap, apakah ada penghalang di bagian bawah yang dapat
mengganggu jalannya persalinan.
e) Perabaan forniks, yaitu untuk mengetahui apakah ada bantalan forniks
dan apakah bagian janin masih dapat didorong ke atas.
3) Auskultasi
Auskultasi untuk mengetahui bising usus, gerak janin dalam rahim, denyut
jantung janin, aliran tali pusat, aorta abdominalis, dan perdarahan
retroplasenter.
i. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi
a) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan
dan ada/tidaknya sedimen.
b) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria,
serta riwayat infeksi saluran kemih.
c) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter
atau urostomy atau supra pubik kateter.
d) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait
dengan sistem perkemihan.
2) Palpasi
a) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
b) Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.
Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12,
ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong
ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran
kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada
puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta
untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri
tekan ga). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan
tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi.
c) Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita,
Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan
kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus,
minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan
kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar
kedua tangan (normalnya jarang teraba).
3) Perkusi
Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan
mempersilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan
pemeriksa berdiri di belakang penderita. Satu tangan diletakkan pada sudut
kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul
dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan
diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan
lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri).
Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila
ada rasa sakit.
H. ALAT-ALAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Tensimeter
2. Termometer
3. Stetoskop
4. Jam tangan
5. Lampu kepala
6. Lampu senter
7. Optalmoskop

8. Otoskop
9. Tonometri
10. Metelin
11. Garpu tala
12. Spekulum hidung
13. Snellen card
14. Spatel lidah
15. Kaca laring
16. Pinset anatomi
17. Pinset cirrurgi
18. Sarung tangan
19. Bengkok
20. Timbangan
21. Reflek hammer
22. Botol 3 buah
23. Washcom berisi air
24. Kertas tissue

25. Alat dan buku catatan perawat
I. PRINSISF PEMERIKSAAN FISIK

Sistematis dan benar
J. PROSEDUR TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Interaksi
a. Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya
b. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada keluarga
c. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
d. Memulai tindakan dengan cara yang baik
e. Berikan privasi pada klien
2. Prosedur Tindakan
a. Tutup tirai atau pintu
b. Cuci tangan
c. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
1) Suhu
2) Nadi

3) Respirasi
4) Tekanan darah
d. Timbang berta badan klien
e. Pakai sarung tangan
f. Pemeriksaan rambut (distribusi, ketebalan,tekstur, kerontokan), dan kulit kepala
(kaji posisi, bentuk dan kesimetrisan kepala, ukuran, palpasi adanya benjolan)
Kuku (warna, kebersihan, bentuk)
g. Pemeriksaan mata (ketajaman penglihatan, lapang pandang, gerakan ekstraokuler
dan struktur mata internal dan eksternal (kaji posisi kesejajaran, konjungtiva,
sclera, kornea, pupil)
h. Pemeriksaan telinga (aurikula, kesimetrisan, ketajaman suara, test garputala)
i. Pemeriksaan hidung (kesimetrisan, uji kepatenan lubang hidung, mukosa, uju
fungsi penciuman)
j. Pemeriksaan mulut (bibir, gigi, membrane mukosa, gusi, lidah, uvula digaris
tengah, test fungsi pengecapan)
k. Pemeriksaan leher (letak trakea, kel tyroid, distensi vena jugularis, kelenjar getah
bening, kekuatan otot leher)
l. Pemeriksaan bagian dada
1) Paru-paru (diameter AP, irama pernafasan, kedalaman pernafasan, vocal
premitus, auskultasi bunyi paru)
2) Jantung (irama, palpasi)
3) Payudara (bentuk, putting susu, palpasi)
m. Pemeriksaan abdomen (simetris, bising usus, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan, lemas tdk distensi, umbilicus datar, warna kulit)
n. Pemeriksaan ekstremitas ( kekuatan secara bilateral, genggaman tangan, reflex,
rentang gerak tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, tulang belakang, panggul,
lutut, pergelangan kaki penuh, tdk ada krepitasi atau pembengkakan, cara berjalan
seimbang, tidak ada nyeri, tulang belakang tdk ada kifosis, lordosis, skoliosis)
o. Pemeriksaan anus, rectum, genetalia ( massa tdk ada, penis tdk ada nyeri tekan,
testis tdk ada nyeri tekan, tkd ada edema, vagina tdk ada rabas)
p. Cuci tangan
3. Evaluasi Tindakan
a. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan yang diharapkan (subjektif
dan objektif)
b. Simpulkan hasil kegiatan :
c. Berikan reinforcement positif pada keluarga
d. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

e. Akhiri kegiatan
Catatan :
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan
dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik
meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan
fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk
mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui
pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil
asuhan yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika
pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.
Dokumentasi
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada
pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format
khusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau
semua hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya
perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari
pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
Data didokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan
langkah-langkah proses keperawatan. Format SOAPIE, terdiri dari:
a. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
b. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi oleh perawat
c. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnosa keperawatan dan pernyataan tentang
kemajuan atau kemunduran klien
d. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klie
e. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan
berdasarkan rencana
f. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di
implementasikan.
4. Dokumentasi
Dokumentasikan hasil tindakan

K. DAFTAR PUSTAKA
1. Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manuasia. Binarupa Aksara.
Tangerang Selatan.
2. Perry & Potter. 2010. Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar. EGC. Jakarta.
3. Aziz Alimul Hidayat. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.EGC.
Jakarta.
4. Kozier, B. 2011. Fundamentals of Nursing. St.Louis. Mosby.
5. Dewit & O Neill. 2010. Fundamental Concept and Skill For Nursing. Lipincott.

Modul Praktikum Pemeriksaan Fisik (Assol)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Praktikum Pemeriksaan Fisik (Assol)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTIKUM

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Cianjur, Pebruari 2016

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

B. SUB POKOK BAHASAN

B. TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

C. MANFAAT PEMERIKSAAN FISIK

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

E. PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK

F. PRINSIP PEMERIKSAAN FISIK

G. PROSES PEMERIKSAAN FISIK

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

P mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

P Inspeksi gerakan mata:

1) Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan

1) Berdirilah didepan pasien

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Pemeriksaan visus mata:

P Apakah ada nyeri tekan, massa

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

P Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan

Tindakan telinga dalam :

Pemeriksaan dengan bisikan :

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

f. Mulut dan Faring

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

P Merasakan adanya pulsasi :

a) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

a) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas

a) Menganjurkan pasien bernafas normal dan menahanya saat

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Tindakan : Genetalia Wanita

k. Rektum Dan Anal

m. Pemeriksaan Sistem Neurologi

n. Pengkajian syaraf sensori

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

c. Pengkajian Sistem Pernafasan

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

untuk mengetahui batas antara bagian jantung dan paru.

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

H. ALAT-ALAT PEMERIKSAAN FISIK

Modul Praktikum Akper Pemkab Cianjur

24. Kertas tissue