PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan anamnese pada klien !. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik ". Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik #. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman $. Mendemonstrasikan tehnik%tehnik pengkajian &. Melakukan pendokumentasian hasik'l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. (ehnik komunikasi terapeutik 2. )asar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. *lien dan status klien 2. Meja dorong atau baki !. +lat%alat sesuai kebutuhan pemeriksaan % (ensimeter % Stetoskop % -ampu kepala % .ptalmoskop % (onometri % /arpu tala % (ermometer % ,am tangan % -ampu senter % .toskop % Metelin % Spekulum hidung

% Snellen card % *aca laring % 0inset cirrurgi % 1engkok % 2eflek hammer % Sketsel % +lat dan buku catatan perawat

% Spatel lidah % 0inset anatomi % Sarung tangan % (imbangan % 1otol ! buah % *ertas tissue

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan 3 1. -akukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. !. ". ,elaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik Siapkan alat%alat yang dibutuhkan -akukan pemeriksaan sesuai langkah%langkah berikut 3

A. ANAMNESE Ke !"#$ U%#&#, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke 2umah Sakit. R'(#)#% Pe$)#*'% Se*#+#$,, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke 2S secara lengkap meliputi ; a. 0 4 0rovoking atau 0aliatif +pa penyebab gejala 5, +pa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya 5, +pa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan 5, *eluhan psikologis yang dirasakan 6 b. 7 4 Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. 2 4 2egio or 2adiation 0ada area mana gejala dirasakan5, Sejauh mana penyebarannya5 d. S 4 severity

(ingkat skala keparahan, hal%hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. (ime *apan gejala mulai muncul5, Seberapa sering dirasakan5, +pakah timbul tiba%tiba atau bertahap5, *ambuhan, dan lama dirasakan5 R'(#)#% Pe$)#*'% Y#$, L# !0enyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. R'(#)#% Ke.e"#%#$ Ke !#+,#, +pakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama5, 0enyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal5, +pakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga5 B. P/LA PEMELIHARAAN KESEHATAN #. P0 # Pe&e$!"#$ Ke1!%!"#$ N!%+'.' Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. 0antangan makanan5, *esulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia5, 8saha mengatasi kesulitan yang dialami klien5 1. P0 # E '&'$#.' Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, *onstipasi, 9ncontinentia,frekuensi, 1+1 dan 1+* klien5, 8paya mengatasi masalah yang dialami klien 5 2. P0 # '.%'+#"#% %'3!+ Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun5 3. P0 # *e1e+.'"#$ 3'+' 4 Pe+.0$# H),'e$e Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku5 e. A*%'5'%#. L#'$ .lah raga yang dilakukan, hobby dsb5

C. RI6AYAT PSIK/L/GIS #. S%#%!. E&0.'

1agaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. 1. G#)# K0&!$'*#.' +pakah klien tampak hati%hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, +pakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. 2. P0 # I$%e+#*.' *epada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, +pakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. 3. P0 # Pe+%#"#$#$ 1agaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. D#&7#* 3' R#(#% 3' R!&#" S#*'% +pakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di 2S. D. RI6AYAT S/SIAL EK/N/MI #. L#%#+ 1e #*#$, .02'# - 1!3#)# 3#$ .7'+'%!# * 'e$ +pakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. 1. E*0$0&' Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA8TANDA 9ITAL #. Me$,!*!+ Te*#$#$ D#+#" 0erhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut 3 % 1unyi *orothkof 9 3 1unyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak%tek:.; Suara sistol < % 1unyi *orothkof 99 3 +danya bunyi seperti * 9, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd:

% 1unyi *orothkof 999 3 +danya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg: % 1unyi *orothkof 9= 3 Saat bunyi jelas seperti * 999 melemah % 1unyi *orothkof = 3 Saat bunyi menghilang ; Suara )iastol < 1. Me$,"'%!$, 3e$)!% $#3' 7e+8&e$'%, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal. 2. Me$,"'%!$, :+e*!e$.' 7e+$#:#.#$ 7e+ &e$'%, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien 3. Me$,!*!+ .!"! %!1!", pada orang dewasa pada a>illar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per%oral atau per%rektal

B. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse )#?, pernafasan dyspnoe. *lien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT- RAMBUT DAN KUKU 1. a. 9nspeksi 3 % +dakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. % @arna *ulit 3 Aoklat, deposit melanin 1iru, Bipo>ia jaringan perifer Merah, peningkatan o>ihaemoglobin 0ucat, +no>ia jaringan kulit *uning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. 0alpasi 3 % Suhu kulit, tekstur halus kasar, torgor kelenturan keriput tegang, oedema derajat berapa5 )erajat C 3 *embali spontan I$%e,!&e$%

)erajat 1 3 *embali dalam 1 detik )erajat 2 3 *embali dalam 2 detk )erajat ! 3 *embali dalam waktu lebih dari 2 detik

2. 9dentifikasi luka pada kulit +. (ipe 0rimer #. M#*! # 3 0erubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Am, 0atch 3 bentuk melingkar lebih dari 1 Am 1. P#7! # 3 Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Am, 0laDue lebih dari 1 Am 2. N03! e 3 (onjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1%2 Am, (umor lebih dari 2 Am 3. 9e.'*! # 3 0enonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Am, 1ulla diameter lebih dari 1 Am 1. (ipe Sekunder #. P!.%! # 3 =esical 1ulla yang berisi nanah 1. U *!. 3 -uka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula bulla yang pecah 2. C+!.%# 3 Aairan tubuh yang mongering ; serum, darah nanah < 3. E;.0+'#.' 3 0engelupasan epidermis e. S2#+ 3 0ecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan :. L'2"e$':'*#.' 3 0enebalan kulit karena garukan atau tertekan terus A. *elainan% kelainan pada kulit 3 a. Eaevus 0igmentosus 3 Biperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. ; tahi lalat < c. Biperpigmentasi 3 )aerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ; Aloasma /ravidarum < d. =itiligo Bipopigmentasi 3 )aerah kulit yang kurang berpigment e. (atto 3 Biperpigmentasi buatan f. Baemangioma 3 1ercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat g. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. +ngioma toh 3 0embengkakan yang terbentuk oleh proliferasi

i. yang berlebihan dari pembuluh darah j. Spider Eaevi 3 0elebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. Strie 3 /aris putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, m. dapat ditemui pada ibu hamil 2. 0emeriksaan 2ambut a. 9nspeksi dan 0alpasi 3 penyebaran, bau, rontok ,warna. )istribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran 7uality, Birsutisme ; pertumbuhan rambut melebihi normal < pada sindrom chasing, polycistik ovariFi, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ; alopesia <. @arna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi. !. 0emeriksaan *uku a.9nspeksi dan palpasi @arna ,bentuk, kebersihan 1agian Gbagian kuku 3 % Matrik akar kuku 3 tempat lempeng kuku tumbuh % -empeng kuku % )asar kuku 3 berdekatan dengan lempeng kuku % ,aringan peringeal 3 terdiri dari ephonicium, perionycium

D. PEMERIKSAAN KEPALA- 6AJAH DAN LEHER 1. 0emeriksaan *epala a. 9nspeksi 3 bentuk kepala ; dolicephalus lonjong, 1rakhiocephalus bulat <, kesimetrisan, dan pergerakan. +dakah hirochepalus pembesaran kepala. 0alpasi 3 Eyeri tekan, fontanella cekung tidak ; pada bayi <. 1. 0emeriksaan Mata

9nspeksi 3 a. *elengkapan dan kesimetrisan mata b. +dakah ekssoftalmus ; mata menonjol <, atau Hnofthalmus ; mata tenggelam < c. *elopak mata palpebra 3 adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan d. 1ulu mata 3 rontok atau tidak e. *onjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat. f. @arna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis mengecil, midriasis melebar, pin point kecil sekali, nomalnya isokor pupil sama besar. g. *ornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu%abu di tepi kornea ; arcus senilis <, warna biru, hijau pengaruh ras. +mati kedudukan kornea, Eigtasmus 3 gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent 3 kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent 3 *lien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat. h. 0emeriksaan =isus )engan jarak #%$ M dengan snellen card periksa visus .) .S # # atau $ $ 4 normal 1 $C 4 Mampu melihat dengan hitung jari 1 !CC 4 Mampu melihat dengan lambaian tangan 1 C 4 Mampu melihat gelap dan terang 4 (idak mampu melihat

i. 0emeriksaan lapang pandang Baemi ano>ia 3 klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Baemo>ia 3 *lien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. 0emeriksaan tekanan bola mata )engan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. k. 0 emeriks aan ) engan .ftalmos kop .ftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk meli hat anatomi interna dari mata. +da dua cakram pada oftalmoskop3 satu untuk mengatur lubang cahaya

;dan filter<, dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. -ubang%lubang dan filter%filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang besar, dan filter bebas%merah. -ubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas%merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. )engan filter ini, retina tampak abu%abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna hitam 1. Me$,,!$#*#$ 0:%# &0.*07 .ftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de p a n mata kanan pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. 0asien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. ,ika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. -ampu of% talmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. 0emeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka ICI jika ia tidak menggunakan kaca mata. 0emeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa IminusI, yang ditunjukkan oleh angka%angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa IplusI, yang ditunjukkan oleh angka%angka berwarna hitam. ,ari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. .ftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. .ftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. 0emeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 1# inci pada sudut 2CJ lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar !.1#. Aahaya harus menyinari pupil. 0antulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. 0emeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. )engan bergerak ke arah pasien dengan garis 2CJ yang sama, pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. 0emeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. ,ika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau

pembuluh darah. )engan memutar roda diopter . 8nit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.

". 0emeriksaan (elinga a. 9nspeksi dan palpasi +mati bagian teliga luar3 bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen. )engan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi. 8ji kemampuan kepekaan telinga 3 % dengan bisikan pada jarak ",# G $ M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan % dengan arloji dengan jarak !C Am, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri % dengan garpu tala lakukan !<' (e1e+3 mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri % dengan garpu tala lakukan !<' +'$$e3 untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang % dengan garpu tala lakukan !<' .(#1#2"3 untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. ".0emeriksaan Bidung

a. 9nspeksi dan palpasi +mati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ; adakah pembengkokan atau tudak < +mati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran ; polip < #. 0emeriksaan Mulut dan Karing a. 9nspeksi dan 0alpasi % +mati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ; labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis <, warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa. % +mati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses. % % +mati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak +dakah pembesaran tonsil, ( 3 C, Sudah dioperasi, ( 3 1, 8kuran normal, ( 3 2, 0embesaran tonsil tidak sampai garis tengah, ( 3 !, 0embesaran sampai garis tengah, ( 3 " , 0embesaran melewati garis tengah % % 0erhatikan suara klien ada perubahan atau tidak 0erhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

$. 0emeriksaan @ajah 9nspeksi 3 0erhatikan ekspresi wajah klien, @arna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot%otot fasialis atau tidak. &. 0emeriksaan -eher )engan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan 3 a. 1entuk leher simetris atau tidak, ektomorf kurus ditemukan pada orang dengan giLi jelek, atau (1A, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa b. *elenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. =ena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung pro>imal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horiLontal, katakanlah jaraknya a Am di atas atau di bawah bidang

horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah 3 ,=0 4 # G a Am,; bila di bawah bidang horiLontal < ,=0 4 # G a AmBg ; bila di atas bidang horiLontal<, normalnya ,=0 4 # G 2 AmBg 0engukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan A=0 dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan normal A=0 4 # G 1# AmBg 0alpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi trakea 0embesarn kelenjar limfe leher ; +denopati limfe <menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi (1A, atau syphilis. 0embesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium 0erhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. 9nspeksi 8kuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Eormalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar. *ulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema. +reola 3 +dakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap. 0utting 3 +dakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan +dakah pembesaran pada kelenjar limfe a>illar dan clavikula b. 0alpasi +dakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan. +dakah benjolan massa atau tidak

F. PEMERIKSAAN T/RAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu 3 1. /aris midsternalis 3 garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. /aris midclavikula 3 garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah !. /aris mid a>illaries 3 /aris yang ditarik dari pertengahan a>illa ke bawah

". /aris mid spinalis 3 garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah #. /aris mid scapula 3 /aris yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. 9nspeksi 1entuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit. Eormal chest 3 diameter pro>imodistal lebih panjang dari anterodistal 0igeon chest 3 diameter anteroposterior lebih panjang dari pro>imodistal Kunnel chest 3 diameter anteroposterior lebih pendek dari pro>imodistal 1arrel chest 3 diameter anteroposteriol sama denga pro>imodistal *yposis 3 tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis 3 (ulang belakang bengkok ke sanping -ordosis 3 tulang belakang bengkok ke belakang +mati pernafasan klien 3 frekuensi ; 1$ G 2" M per%menit <, retraksi intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung. Macam%macam pola pernafasan 3 1. Hupnea 3 9rama dan kecepatan pernafasan normal 2. (akipneu 3 0eningkatan kecepatan pernafasan !. 1radipnea 3 -ambat tapi merupakan pernafasan normal ". +pnea 3 (idak terdapatnya pernafasan #. Ahene Stokes 3 0ernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat diseligi pereode apnea $. 1iotFs 3 0ernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba%tiba . &. *usmaul 3 0ernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti +mati ada tidak cianosis, batuk produktif atau kering. b. 0alpasi 0emeriksaan taktil vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.

c. 0erkusi

Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Bipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ; pnemotorak < d. +uskultasi 1. Suara nafas =esikuler 3 terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan bersih. 1ronchial 3 di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih 1ronkovesikuler 3 9ntercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih (rakeal 3 di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih 2. Suara 8capan +njurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang%ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama *elainan yang dapat ditemuka 3 1ronkophoni 3 Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Hgophoni 3 Suara bergema ; sengau < 0ectoriloDy 3 Suara terdengar jauh dan tidak jelas !. Suara tambahan 2ales 3 Suara yang terdengar akibat e>udat lengket saat inspirasi 2ales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi 2ales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi 2ales tidak hilang dengan batuk 2onchi 3 +kibat penumpukan e>udat pada bronkus%bronkus besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk @heeLing 3 (erdengar ngiik%ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus 0leural tricion rab 3 terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak G. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. 9nspeksi +mati ictus cordis 3 denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada 9AS = Mid clavikula kiriselebar 1 Am, sulit ditemukan pada klien yang gemuk. b. 0alpasi +danya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada 3 9AS 99 ; area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri < 9AS = Mid Sternalis kiri ; area tricuspidalis atau ventrikel kanan < 9AS = Mid Alavikula kiri ; area 1icuspidalis < c. 0erkusi (ujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas%batas jantung normal adalah 3 1atas atas 3 9AS 99 Mid sternalis 1atas bawah 3 9AS = 1atas *iri 3 9AS = Mid Alavikula Sinistra 1atas *anan 3 9AS 9= Mid Sternalis )e>tra d. +uskultasi )engarkan 1, 9 pada 9AS 9= linea sternalis kiri 1, 9 (ricuspidalis, dan pada 9AS = Mid Alavicula +peks 1, 9 bicuspidalis terdengar -81 lebih keras akibat

penutupan katub mitral da tricuspidalis. )engarkan 1, 99 pada 9AS 99 linea sternalis kanan 1, 99 +orta, dan 9AS 99 atai 999 linea sternalis kiri 1, 99 aorta , terdengar )81 akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. )engarkan 1, 999 ; kalau ada < terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar -81% )81%HH, 1, 999 terdengar normal pada anak%anak,dewasa muda dan orang hamil. 1ila ada 1, 999 pada orang dewasa yang disertai dengan oedema dipsneu berarti abnormal. 1, 999 pada klien decompensasi cordis disebut /allop 2hythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. )engarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. )erajat Murmur 3 1 3 Bampir tidak terdengar 2 3 (erdengar lemah

! 3 +gak keras " 3 *eras # 3 Sangat keras $ 3 Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

H. PEMERIKSAAN ABD/MEN 4 PERUT *husus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak'ltik usus. +bdomen terbagi dalam " *uadran dan N 2egio 3 a. 9nspeksi 1emtuk abdomen 3 Membusung, atau datar Massa 1enjolan 3 pada derah apa dan bagaimana bentuknya *esimetrisan bentuk abdomen +mati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol. a. /ambaran normal b. /ambaran Bipertensi portal c. /ambaran pbstruksi vena cava inferior b. +uskultasi 8ntuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Aatat frekuensinya dalam satu menit, normalnya # G !# kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut 1orborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat ;meteorismus< pada klien ileus paralitik. c. 0alpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. 0alpasi Bepar 3 +tur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk

0erawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan 3 +da atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol%benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Eormalnya hepar tidak teraba. 0alpasi -ien 3 0osis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae% melalui umbilicus G berakhir pada S9+S kemudian garis dari arcus costae ke S9+S di bagi delapan. )engan 1imanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa 5 ; menunjukan pembesaran lien < 0alpasi +ppendik 3 0osisi pasien tetap telentang, 1uatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. 1urney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke S9+S dan bagi menjadi ! bagian. (ekan pada sepertiga luar titik Mc 1urney 3 1ila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. 0alpasi dan 0erkusi 8ntuk Mengetahui ada +cites atau tidak 3 0erkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing )ullnes, dengan perubahan posisi miring kanan miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak dullness Eormalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. 0alpasi /injal 3 )engan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran. Eormalnya ginjal tidak teraba.

I. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. /enetalia 0ria a. 9nspeksi 3

+mati penyebaran dan kebersihan rambut pubis *ulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan -ubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ; Bipospadia < lubang uretra pada batang penis ; Hpispadia < b. 0alpasi 0enis 3 adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar Scrotum dan testis 3 +dakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan. *elainan%kelainan yang tampak pada scrotum 3 % Bidrocele 3 akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. % % Scrotal Bernia 3 Bernia dalam scrotum Spermatocele 3 Aysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus saluran sperma. % Hpididmal Mass Eodularyti 3 )isebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna,

syphilis ,atau tuberculosis. % Hpididmitis 3 9nflamasi atau infeksi oleh Hscherichia coli, /onorrhoe, atau Mycobacterium tuberculosis. % (orsi pada saluran sperma 3 +>il rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. % (umor testiscular 3 tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. 9nspeksi dan palpasi Bernia 3 +mati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, +njurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. 1ila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.

F/RMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )

19.)+(+ 0+S9HE
1. Eama 3 ........................................................................................... 2. 8mur 3 ........................................................................................... !. ,enis *elamin 3 ........................................................................................... ". Eo. 2egister 3 ........................................................................................... #. +lamat 3 .......................................................................................... $. Status 3 .......................................................................................... #. *ekuarga terdekat 3 .......................................................................................... $. )iaDnosa Medis 3 .......................................................................................... 1. ANAMNESE A. Ke !"#$ U%#&# ( A #.#$ MRS ) = Saat Masuk 2umah Sakit 3 ........................................................ Saat 0engkajian 3 ......................................................... B. R'(#)#% Pe$)#*'% Se*#+#$, = *ronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke 2S secara lengkap meliputi; 072S( < 3 a. 0 4 0rovoking atau 0aliatif 3 :::::::::::::: b. 7 4 7uality 3 :::::::::......................................... c. 2 4 2egio 3 ::::::::::.................................... d. S 4 Severity 3 ::::::::::::::::::. e. ( 4 (ime 3 ::::::::::::::::::.. C. R'(#)#% Pe$)#*'% Y#$, L# ! = ::::::::::::::::::::::::::: D. R'(#)#% Ke.e"#%#$ Ke !#+,# = ................................................................................................................ 2. P/LA PEMELIHARAAN KESEHATAN #. P0 # Pe&e$!"#$ Ke1!%!"#$ N!%+'.' = Eo 0emenuhan )i 2umah )i 2umah Sakit Makan Minum 1 ,umlah @aktu 0agi 3 ::::: 0agi 3 ::::::. Siang 3 ::::. Siang 3 :::::.. Malam 3 :::.. Malam 3 :::::. 2 ,enis Easi 3 ::::.. Easi 3 .......................... -auk 3 ::::.. -auk 3 ......................... Sayur 3 ::::. Sayur 3 ....................... Minum 3 ::: Minum 9nfus 3 ......... ! 0antangan " *esulitan Makan Minum # 8saha%usaha mengatasi masalah 1. P0 # E '&'$#.' Eo 0emenuhan )i 2umah Hliminasi 1+1 1+* 1 ,umlah @aktu 0agi 3 ::. Siang 3 :: Malam 3 : 2 @arna )i 2umah Sakit 0agi 3 :::::.. Siang 3 :::: Malam 3 :::.

! " # $

1au *onsistensi Masalah Hliminasi Aara Mengatasi Masalah

2.

P0 # '.%'+#"#% %'3!+ Eo 0emenuhan 9stirahat (idur 1 ,umlah @aktu 2 ! " # /angguan (idur 8paya Mengatasi /angguan tidur Bal Oang Memper% mudah (idur Bal Oang Memper% mudah bangun

)i 2umah

)i 2umah Sakit

0agi 3 :::.. 0agi 3 ::::.. Siang 3 ::: Siang 3 :::.. Malam 3 ::: Malam 3 :::.

3.

P0 # *e1e+.'"#$ 3'+' 4 Pe+.0$# H),'e$e Eo 0emenuhan 0ersonal )i 2umah Bygiene 1 Krekuensi Mencuci 2ambut 2 Krekuensi Mandi ! Krekuensi /osok /igi " *eadaan *uku )i 2umah

= )i 2umah Sakit

e. A*%'5'%#. L#'$ Eo +ktivitas Oang )ilakukan

)i 2umah Sakit

:. RI6AYAT S/SIAL EK/N/MI a. -atar belakang social, budaya dan spiritual klien *egiatan kemasyarakatan 3::::::::::::::. *onflik social yang dialami klien 3............................................... *etaatan klien dalam menjalankan agamanya 3.......................... (eman dekat yang senantiasa siap membantu 3........................... b. Hkonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat 3 ::::::::::::::: +pakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya 3 ::::::::::::::::::::::::: 3. PEMERIKSAAN FISIK J. PEMERIKSAAN TANDA8TANDA 9ITAL a. b. c. d. (ensi 3 ::::: e. Eadi 3 ::::: f. 22 3 :::::/. Suhu 3 :::::: 11 3 ................................ (1 3 ................................ Setelah dihitung berdasar rumus 1orbowith 0asien termasuk 3 ; *urus 9deal /emuk <

K. KEADAAN UMUM

:::::::::::::::::::::::::::: L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT- RAMBUT DAN KUKU 1. I$%e,!&e$% 9nspeksi 3 +dakah lesi ; P % <, ,aringan parut ; P % < @arna *ulit 3 ::: 1ila ada luka bakar lokasi 3 ............., dengan luas 3 ................ ? 0alpasi 3 (ekstur ;halus kasar <, (urgor *elenturan ; baik ; keriput tegang <, -emak subcutan ; tebal tipis <,Eyeri tekan ; P % < pada daerah......................................... 9dentifikasi luka lesi pada kulit 1. (ipe 0rimer Makula ; P % <, 0apula ; P % < Eodule ; P % < =esikula ; P % < 2. (ipe Sekunder 0ustula ; P % <, 8lkus ; P % <, Arusta ; P % <, H>soriasi ; P % <, Sear ;P %<, -ichenifikasi ; P % < *elainan% kelainan pada kulit 3 Eaevus 0igmentosus ; P % <, Biperpigmentasi ; P % <, =itiligo Bipopigmentasi ; P % <, (atto ; P % <, Baemangioma ; P % <, +ngioma toh ; P % <, Spider Eaevi ; P % <, Strie ; P % < 2. Pe&e+'*.##$ R#&1!% a. 9speksi dan 0alpasi 3 0enyebaran ;merata tidak<, 1au :. rontok ; P % <, warna .............+lopesia ; P % <, Birsutisme ; P % <, alopesia ; P % < 3. Pe&e+'*.##$ K!*! a. 9nspeksi dan palpasi, warna :::. , bentuk::::.. kebersihan :::: ". *eluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan 0>. *ulit 3 ............................................................................................. M.

jelek <, Struktur

PEMERIKSAAN KEPALA- 6AJAH DAN LEHER 1. Pe&e+'*.##$ Ke7# # 9nspeksi 3 bentuk kepala ; dolicephalus lonjong, 1rakhiocephalus bulat <, kesimetrisan ; P % <. Bidrochepalu; P % <, -uka ; P % <, darah ; P %<, (repanasi ; P % <. 0alpasi 3 Eyeri tekan ; P % <, fontanella pada bayi ;cekung tidak< 2. Pe&e+'*.##$ M#%# 9nspeksi 3 a. *elengkapan dan kesimetrisan mata ; P % < b. Hkssoftalmus ; P % <, Hndofthalmus ; P % < c. *elopak mata palpebra 3 oedem ; P % <, ptosis ; P % <, peradangan ; P % < luka ; P % <, benjolan ; P % < d. 1ulu mata 3 rontok atau tidak e. *onjunctiva dan sclera 3 perubahan warna :::. f. @arna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya g. ;miosis midriasis< isokor ; P % < *ornea 3 warna .............. Eigtasmus ; P % < Strabismus ; P % < h. 0emeriksaan =isus )engan Snelen Aard 3 .) ............. .S ......................... (anpa Snelen Aard 3 *etajaman 0englihatan ; 1aik *urang < i. 0emeriksaan lapang pandang Eormal Baemi ano>ia Baemo>ia j. 0emeriksaan t ekanan bola mata )engan tonometri ::::, dengan palpasi taraba ::.

3 Pe&e+'*.##$ Te '$,# k. 9nspeksi dan palpasi +mati bagian telinga luar3 bentuk ::::::::.. 8kuran :::::::. @arna :::::::: lesi ; P % <, nyeri tekan ; P % <, peradangan ; P % <, penumpukan serumen ; P % <. )engan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi ............................, perdarahan ; P % <, perforasi ; P % <. 8ji kemampuan kepekaan telinga 3 % (es bisik ........................................ % )engan arloji .................................. % 8ji weber 3 seimbang lateralisasi kanan lateralisasi kiri 8ji rinne 3 hantaran tulang lebih keras lemah sama dibanding dengan hantaran udara % 8ji swabach 3 memanjang memendek sama 4. Pe&e+'*.##$ H'3!$, a. 9nspeksi dan palpasi +mati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ; adakah pembengkokan +tau tidak < +mati meatus 3 perdarahan ; P % <, *otoran ; P % <, 0embengkakan ; P % <, pembesaran polip ; P % < 5. Pe&e+'*.##$ M! !% 3#$ F#+'$, a. 9nspeksi dan 0alpasi +mati bibir 3 *elainan konginetal ; labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis <, warna bibir :::::::., lesi ; P % <, 1ibir pecah ;P % <, +mati gigi ,gusi, dan lidah 3 Aaries ; P % <, *otoran ; P % <, /igi palsu ; P % <, /ingivitis ; P % <, @arna lidah 3 :::.0erdarahan ; P % < dan abses ; P % <. +mati orofaring atau rongga mulut 3 1au mulut 3 ::::::::::: uvula ; simetris tidak <, 1enda asing 3 ; ada tidak < +dakah pembesaran tonsil, ( C ( 1 ( 2 ( ! ( " 0erhatikan suara klien 3 ; 1erubah atau tidak < >. Pe&e+'*.##$ 6#<#" 9nspeksi 3 0erhatikan ekspresi wajah klien 3 tegang rileks, @arna dan kondisi wajah klien 3 :::::::.., Struktur wajah klien 3 :::::::.*elumpuhan otot% otot fasialis ; P % < ?. Pe&e+'*.##$ Le"e+ )engan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan 3 a. 1entuk leher ;simetris atau asimetris<, peradangan ; P % <, jaringan parut ; P % <, perubahan warna ; P % <, massa ; P % < b. *elenjar tiroid, pembesaran ; P % < c. =ena jugularis, pembesaran ; P % < 0alpasi 3 pembesaran kelenjar limfe ; P % <, kelenjar tiroid ; P % <, posisi trakea ;simetris tidak simetris< *eluhan yang dirasakan klien terkait dengan 0>. *epala, wajah, leher ............................................................................................ N. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK #. I$.7e*.' 8kuran payudara :::., bentuk ;simetris asimetris<, pembengkakan ;P % <. *ulit payudara 3 warna ..................., lesi ; P % <, +reola 3 perubahan warna ;P % < 0utting 3 cairan yang keluar ; P % <, ulkus ; P % <, pembengkakan ; P % < 1. P# 7#.' Eyri tekan ; P % <, dan kekenyalan ;keras kenyal lunak<, benjolan massa ; P % < 2. Ke !"#$ #'$ )#$, %e+*#'% 3e$,#$ P;. P#)!3#+# 3#$ *e%'#* = ::::::::::::::::::::.

/. PEMERIKSAAN T/RAK DAN PARU e. I$.7e*.' 1entuk torak ;Eormal chest 0igeon chest Kunnel chest 1arrel chest<, susunan ruas tulang belakang ;*yposis Scoliosis -ordosis<, bentuk dada ;simetris asimetris<, keadaan kulit .......................... 2etrasksi otot bantu pernafasan 3 2etraksi intercosta ; P % <, retraksi suprasternal ; P % <, Sternomastoid ; P % <, pernafasan cuping hidung ; P % <. 0ola nafas 3 ;Hupnea (akipneu 1radipnea +pnea Ahene Stokes 1iotFs *usmaul< +mati 3 cianosis ; P % <, batuk ;produktif kering darah <. :. P# 7#.' 0emeriksaan taktil vocal fremitus 3 getaran antara kanan dan kiri teraba ;sama sama<. -ebih bergetar sisi ............................ ,. Pe+*!.' +rea paru 3 ; sonor Bipersonor dullnes < ". A!.*! %#.' 1. Suara nafas +rea =esikuler 3 ; bersih halus kasar < , +rea 1ronchial 3 ; bersih halus kasar < +rea 1ronkovesikuler ; bersih halus kasar < 2. Suara 8capan (erdengar 3 1ronkophoni ; P % <, Hgophoni ; P % <, 0ectoriloDy ; P % < !. Suara tambahan (erdengar 3 2ales ; P % <, 2onchi ; P % <, @heeLing ; P % <, 0leural fricion rub ; P % < tidak

". *eluhan lain yang dirasakan terkait 0>. (orak dan 0aru 3 ............................................................................................... P. PEMERIKSAAN JANTUNG #. I$.7e*.' 9ctus cordis ; P % <, pelebaran ........cm 1. P# 7#.' 0ulsasi pada dinding torak teraba 3 ; -emah *uat (idak teraba < 2. Pe+*!.' 1atas%batas jantung normal adalah 3 1atas atas 3 :::::::.. ; E 4 9AS 99 < 1atas bawah 3 :....................... ; E 4 9AS =< 1atas *iri 3 :::::::... ; E 4 9AS = Mid Alavikula Sinistra< 1atas *anan 3 ::::::.. ; E 4 9AS 9= Mid Sternalis )e>tra< 3. A!.*! %#.' 1, 9 terdengar ;tunggal ganda, ; keras lemah <, ; reguler irreguler < 1, 99 terdengar ;tunggal ganda <, ;keras lemah<, ; reguler irreguler < 1unyi jantung tambahan 3 1, 999 ; P % <, /allop 2hythm ;P %<, Murmur ;P % < e. Ke !"#$ #'$ %e+*#'% 3e$,#$ <#$%!$, = .................................................................................................... @. PEMERIKSAAN ABD/MEN 3. I$.7e*.' 1entuk abdomen 3 ; cembung cekung datar < Massa 1enjolan ; P % <, *esimetrisan ; P % <, 1ayangan pembuluh darah vena ;P %< b. A!.*! %#.' Krekuensi peristaltic usus ........... > menit ; E 4 # G !# > menit, 1orborygmi ; P % < 2. P# 7#.' 0alpasi Bepar 3 )diskripsikan 3 Eyeri tekan ; P % <, pembesaran ; P % <, perabaan ;keras lunak<, permukaan ;halus berbenjol%benjol<, tepi hepar ;tumpul tajam< . ; E 4 hepar tidak teraba<. 0alpasi -ien 3 /ambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

)engan 1imanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa 5 .............; menunjukan pembesaran lien < 0alpasi +ppendik 3 1uatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. 1urney . nyeri tekan ; P % <, nyeri lepas ; P % <, nyeri menjalar kontralateral ; P % <. 0alpasi dan 0erkusi 8ntuk Mengetahui ada +cites atau tidak 3 Shiffing )ullnes ; P % < 8ndulasi ; P % < Eormalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. 0alpasi /injal 3 1imanual diskripsikan 3 nyeri tekan; P % <, pembesaran ; P % <. ;E 4 ginjal tidak teraba<. *eluhan lain yang dirasakan terkait dengan 0>. +bdomen 3 .......................................................................................................... R. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. Ge$e%# '# P+'# I$.7e*.' = 2ambut pubis ;bersih tidak bersih <, lesi ; P % <, benjolan ; P % < -ubang uretra 3 penyumbatan ; P % <, Bipospadia ; P % <, Hpispadia ; P % < 0alpasi 0enis 3 nyeri tekan ; P % <, benjolan ; P % <, cairan ............................... Scrotum dan testis 3 beniolan ; P % <, nyeri tekan ; P % <, *elainan%kelainan yang tampak pada scrotum 3 Bidrochele ; P % <, Scrotal Bernia ; P % <, Spermatochele ; P % < Hpididimal Mass Eodularyti ; P % < Hpididimitis ; P % <, (orsi pada saluran sperma ; P % <, (umor testiscular ; P % < 9nspeksi dan palpasi Bernia 3 9nguinal hernia ; P % <, femoral hernia ; P % <, pembengkakan ; P % < 2. P#3# 6#$'%# I$.7e*.' *ebersihan rambut pubis ;bersih kotor<, lesi ; P % <,eritema ; P % <, keputihan ; P % <, peradangan ; P % <.-ubang uretra 3 stenosis sumbatan ; P % < S. PEMERIKSAAN ANUS #. I$.7e*.' +tresia ani ; P % <, tumor ; P % <, haemorroid ; P % <, perdarahan ; P % < 0erineum 3 jahitan ; P % <, benjolan ; P % < 1. P# 7#.' Eyeri tekan pada daerah anus ; P % < pemeriksaan 2ectal (oucher ::::: *eluhan lain yang dirasakan terkait dengan 0>. +nus 3 ........................................................................................................... PEMERIKSAAN MUSKUL/SKELETAL ( EKSTREMITAS ) #. I$.7e*.' .tot antar sisi kanan dan kiri ;simetris asimetris<, deformitas ;P %<, fraktur ;P %< lokasi fraktur :::::::.., jenis fraktur :::::::: kebersihan luka::::::::.., terpasang /ib ; P % <, (raksi ; P % < 1. P# 7#.' .edem 3 -ingkar lengan 3 :::::::::::::.

T.

-akukan uji kekuatan otat 3 U. PEMERIKSAAN NEUR/L/GIS #. Me$,!<' %'$,*#% *e.#3#+#$ 3e$,#$ GCS ( G #.,0( C0&# S2# e ) 1. Menilai respon membuka mata ::::.. 2. Menilai respon =erbal ::::. !. Menilai respon motorik ::::..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan 3 ;Aompos Mentis +patis Somnolen )elirium Sporo coma Aoma< 1. Me&e+'*.# %#$3#8%#$3# +#$,.#$,#$ 0%#* 0enigkatan suhu tubuh ; P %<, nyeri kepala ; P %<, kaku kuduk ; P %<, mual Gmuntah ; P %< kejang ; P %< penurunan tingkat kesadaran ; P %< 2. Me&e+'*.# $e+5!. 2+#$'# '. Eervus 9 , .lfaktorius ;pembau < :::.. Eervus 99, .pticus ; penglihatan <............... Eervus 999, .cumulatorius ..................... Eervus 9=, (hroclearis :::::: Eervus =, (hrigeminus 3 % Aabang optalmicus 3 ................... % Aabang ma>ilaris 3 ............................. % Aabang Mandibularis 3 .......................... Eervus =9, +bdusen :::::::.. Eervus =99, Kacialis ............................. Eervus =999, +uditorius .......................... Eervus 9M, /losopharingeal ................................. Eervus M, =agus :::::::.. Eervus M9, +ccessorius ................................. Eervus M99, Bypoglosal .................................. 3. Me&e+'*.# :!$,.' &0%0+'* 8kuran otot ;simetris asimetris<, atropi ; P %< gerakan%gerakan yang tidak disadari oleh klien ; P %< e. Me&e+'*.# :!$,.' .e$.0+'* *epekaan saraf perifer 3 benda tumpul ::::::.., benda tajam ::::::. Menguji sensai panas dingin ::::::.kapas halus :::.. minyak wangi ::::::::.. :. Me&e+'*.# +e: e* *e3# #&#$ %e$30$ 1. 2eflek fisiologis a. 2eflek bisep ; P %< b. 2eflek trisep ; P %< c. 2eflek brachiradialis ; P %< d. 2eflek patella ; P %< e. 2eflek achiles ; P %< 2. 2eflek 0athologis 1ila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus%kasus tertentu. a. 2eflek babinski ; P %< b. 2eflek chaddok ; P %< c. 2eflek schaeffer ; P %< d. 2eflek oppenheim ; P %< i. 2eflek /ordon ; P %< f. 2eflek bing ; P %< g. 2eflek gonda ; P %< *eluhan lain yang terkait dengan 0>. Eeurologis 3 ................................................................................................. 9. RI6AYAT PSIK/L/GIS #. S%#%!. N)e+' = 1. Me$!+!% S*# # I$%e$.'%#. N!&e+'* Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q 1 2 ! " # $ & R N 1C 2. Me$!+!% A,e$2) :0+ He# %" C#+e P0 '2) #$3 Re.e#+2" Eo 9ntensitas Eyeri )iskripsi 1 2

S (idak Eyeri S Eyeri ringan

0asien mengatakan tidak merasa nyeri 0asien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

"

0asien nampak gelisah 0asien mengatakan nyeri masih bisa Eyeri sedang ditahan atau sedang 0asien nampak gelisah 0asien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan 0asien mangatakan nyeri tidak dapat Eyeri berat ditahan atau berat. 0asien sangat gelisah Kungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah 0asien mengatan nyeri tidak Eyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat 0erubahan +)- yang mencolok ; *etergantungan <, putus asa.

S S S

2. S%#%!. E&0.' 1agaimana ekspresi hati dan perasaan klien 3 ::::::::::::::.., (ingkah laku yang menonjol 3::::::::::::::::::::::. Suasana yang membahagiakan klien 3 :::::::::::::::::: Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman 3 :::::::::::.................................................................. 3. G#)# K0&!$'*#.' +pakah klien tampak hati%hati dalam berbicara ; ya tdk <, apakah pola komunikasinya ; spontan lambat <, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ; ya tdk <, +pakah komunikasi klien jelas ; ya tdk <, apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya tdk <. e. P0 # I$%e+#*.' *epada siapa klien berspon 3::::::::::::::: Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien 3 ::::::: 1agaimanakah klien dalam berinteraksi ; aktif pasif <, +pakah tipe kepribadian klien ; terbuka tertutup <. :. P0 # Pe+%#"#$#$ 1agaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya 3 ::::::::::::: ,. D#&7#* 3' R#(#% 3' R!&#" S#*'% +pakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di 2S 3 ....................................................... L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. K0$3'.' e&0.' 4 7e+#.##$ * 'e$ % +pa suasana hati yang menonjol pada klien ; sedih gembira < % +pakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ; ya tdk < 2. Ke1!%!"#$ S7'+'%!# K 'e$ = % *ebutuhan untuk beribadah ; terpenuhi tidak terpenuhi < % Masalah% masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 3 .............................................................................................. % 8paya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual 3 ............................................................................................ 3. T'$,*#% Ke2e&#.#$ K 'e$ = *omponen Oang Aemas Aemas Aemas 0anik Eo dikaji 2ingan Sedang 1erat 1 .rintasi terhadap 1aik Menurun Salah (dk .rang, ada reaksi tempat,waktu

-apang persepsi

S 1aik

S Menurun

S Menyempit S *acau

! "

*emampuan menyelesaikan masalah 0roses 1erfikir

S Mampu S Mampu
berkonsen trasi dan mengingat dengan baik

S Mampu
dengan bantuan

S(idak
mampu

S(dk
ada tanggapan

S *urang
mampu mengingat dan berkonsentrasi

S(idak
mampu mengingat dan berkonsentr asi

S+lur
kacau

fikiran

Motivasi

S 1aik

S Menurun

S *urang

S 0utus asa

4. K0$.e7 3'+' * 'e$= b. 9dentitas diri 3............................................................................ c. 9deal diri 3 ............................................................................ d. /ambaran diri 3 ........................................................................ e. Barga diri 3...................................................................... f. 0eran 3 .............................................................................. J. PEMERIKSAAN LAB/RAT/RIUM A. DARAH LENGKAP 3 -eukosit 3 .............................. ; E 3 !.#CC G 1C.CCC T- < Hritrosit 3 .............................. ; E 3 1.2 juta G 1.# juta T- < (rombosit 3 .............................. ; E 3 1#C.CCC G !#C.CCC T- < Baemoglobin 3 ............................... ; E 3 11.C G 1$.! gr dl < Baematokrit 3 ............................... ; E 3 !#.C G #C gr dl < B. KIMIA DARAH 3 8reum 3 ............................. ; E 3 1C G #C mg dl < Areatinin 3 ............................. ; E 3 C& G 1.# mg dl < S/.( 3 ............................. ; E 3 2 G 1& < S/0( 3 ............................. ; E 3 ! G 1N < 18E 3 ............................. ; E 3 2C G "C 1C G 2C mg dl < 1ilirubin 3 ............................. ; E 3 1,C mg dl < (otal 0rotein 3 ............................. ; E 3 $.& G R.& mg dl < C. ANALISA ELEKTR/LIT 3 Eatrium 3 ............................. *alium 3 ............................. Alorida 3 ............................. Aalsium 3 ............................. 0hospor 3 ............................. ; E 3 1!$ G 1"# mmol l < ; E ; !,# G #,C mmol l < ; E 3 NR G 1C$ mmol l < ; E 3 &.$ G 11.C mg dl < ; E 3 2.# G &.C& mg dl <

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG 3 +. ,ika ada jelaskan gambaran hasil foto 2ongent, 8S/, HH/, H*/, A(%Scan, M29, Hndoscopy dll. I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN = ................................................................................................................................