SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :-
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter Fungsional pada BLUD Puskesmas Pasar Sentral

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan medis
kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan : Pelaksana keperawatan BLUD Puskesmas Pasar Sentral

Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan pengobatan dasar.
2. Menjalankan tugas pemeriksaan dan pengobatan dasar selama dokter DPJP tidak berada
ditempat kerja atau selama masih dibutuhkan.
3. Dalam menjalankan tugas pendelegasian wewenang tersebut diharapkan harus sesuai
SPO (standar Prosedur Operasional) pelayanan medis yang telah ditentukan.
4. Melakukan konsultasi dan komunikasi kepada dokter DPJP, terutama apabila terdapat hal
yang perlu pertimbangan medis.

Demikian surat pendelegasian ini di buat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipergunakan
dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Kab. Mimika

Pada tanggal : 05 Juli 2023
Penerima delegasi wewenang Yang memberikan delegasi wewenang

(……………………………) (…………………………)

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Pasar Sentral

( Pina Lambi, SKM )

NIP.