APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS KREBET

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Erlina Sri Orbaningwati
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik √ Puskesmas

Faskes TNI Faskes POLRI Lainnya

4. Nomor Ijin Praktek / : 445/1899/402.102/2016

Ijin Operasional
5. Alamat Praktek
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan – Kecamatan
c. Kecamatan – Kabupaten
d. Propinsi – Kode Pos
:
Jl. Raya Gawang Utara no. 55
Krebet - Pilangkenceng
Pilangkenceng – Madiun
Jawa Timur – 63154

6. Alamat Email : pkmkrebet@gmail.com

7. Telepon – Faksimili : Fixed …………………….. Telp : 0351-386379
Faks ……………………..
8. NPWP : 66.326.493.5-621.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Erlina Sri Orbaningwati No. SIP : 12.01/402.102/SIP III/1.2/61/XI/11
2. dr. Erna Try Wijayanti No. SIP : 446/402.102/35.19/SIP.I/262/XII/2015
2. Nama Dokter Gigi 1. drg. Irdian Devi Saputri No. SIP : 446/402.102/35.19/SIP.I/288/XII/2016
3. Nama Dokter 1. …………………………… No. SIP ………………………………………..
Pengganti 2. …………………………… No. SIP …………………………………………
4. Tenaga Kesehatan 1. Perawat 7 orang 2. Apoteker … Orang
Lain 3. Bidan 11 Orang 4. Nakes lainnya 6 Orang , Sebutkan :
- Nutrisionis
- Sanitarian
5. Tenaga Administrasi : 3 orang - Perawat Gigi
- Promkes
- Asisten Apoteker
- Epidemiolog
6. Organisasi / Asosiasi yang di ikuti :
No Nama Organisasi
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 7 Jam , Pagi Jam 07.00 WIB S.D 14.00 Sore/Malam Jam .. ..S.D …
b. Hari Minggu/Libur : 24 Jam, Pagi Jam ……… S.D …….., Sore/ Malam Jam ……….. S.D
………
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 100 Orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ……………….. (terlampir)
Jejaring , Apotek………, Nomor kontrak ……………..( terlampir)
Layanan Satu atap , Izin Dinkes Nomor …………… (terlampir)
√

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ……… Nomor kontrak ………(terlampir)

√ Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor …………… (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Penghargaan yang diterima :
1. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan Terbaik IV, Jambore Pelayanan Primer , BPJS Kesehatan
Divisi Regional Jawa Timur Tahun 2015
2. Terbaik II FKTP Best Performance Kategori PROLANIS , Jambore Pelayanan Primer, BPJS
Kesehatan Divisi Regional Jawa Timur Tahun 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin
bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar.
Dan Saya member hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait
untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apablla dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Madiun, 16 Oktober 2017

dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP. 19680120 200212 2 001