PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen : 01-SPO/II-PKP/MMKr/2023

No. Revisi : -
SPO Tanggal terbit : 06 Maret 2023

Halaman : 1/3

KLINIK PRATAMA
MODERN MEDIKA
KAREO dr. Zainoel Arifin

1. Pengertian Adalah informasi yang harus diperoleh secara paripurna pada saat anamnesis mengenai
keluhan pasien, riwayat penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh
pasien dan pemeriksaan fisik jika diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi sebagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
yang mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan pengkajian awal

3. Kebijakan Sura Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Modern Medika kragilan Nomor SK/05/PKP/I/2023
tentang Penetapan Standar Pelayanan di Klinik Pratama Modern Medika kragilan

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 Tentang Klinik.

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien tetapi bila ada pasien lansia
maka pasien lansia/prioritas di dahulukan
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis
pasien
4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat
 5.Petugas melakukan pemeriksaan fisik:
- Tanda vital (tensi, nadi, napas, suhu)
- Pemeriksaan organ sesuai keluhan
6. Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang, bila diperlukan.
7. Petugas mendokumentasikan hasil kajian klinis dalam RM-e.
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait 1. Laboratorium

2. Poli Umum
3. Poli KIA dan KB

8. Riwayat perubahan dokumen

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal terbit
 PENGKAJIAN AWAL
No. Dokumen : 01-SPO/ITPP/MMKr/2023
No. Revisi :-
DAFTAR Tanggal terbit : 06 Maret 2023
TILIK
Halaman : 1/2

KLINIK PRATAMA
MODERN MEDIKA
KAREO dr. Zainoel Arifin

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas : Akbar Nursidik
Tanggal Pelaksanaan : 06 Maet 2023

N0 Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien tetapi bila ada pasien √
lansia/prioritas maka pasien lansia di dahulukan?

2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk? √

3. Apakah Petugas menanya kanjian ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis √
pasien?

4 Apakah Petugas menanyakan anamnesa, berupa : √

- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat ?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik: √
- Tanda vital (tensi, nadi, napas, suhu)
- Pemeriksaan organ sesuai keluhan?
6 Apakah Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang, bila diperlukan ? √

7 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kajian klinis dalam RM? √

Jumlah
 ∑ Ya
Compliance Rate (CR) : X = ............................ %
∑ Ya + ∑ Tidak 100%

Serang, 06 Januari 2023

Ketua Tim Mutu

dr. Agnesya Ria Monica