KAJIAN AWAL YANG MEMUAT PROSES

PENGKAJIAN

No. Dok : 276/SPO/III/2023

No. Revisi : 3
SPO
Tanggal : 23 Maret 2023
Halaman : 1 dari 2

UPTD Puskesmas
Wahyoto
Candilama

Kajian awal yang memuat proses pengkajian adalah proses

pencatatan paripurna terdiri dari anamnesis/ alloanamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
1. Pengertian
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah untuk kajian
2. Tujuan
awal yang memuat proses pengkajian.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama Nomor
3. Kebijakan
029/SK/III/2023 tentang Pengkajian Awal.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
4. Referensi
Kesehatan.
A. Petugas menerima RM pasien dari petugas pendaftaran.
B. Petugas mengisi rekam medis untuk rawat jalan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis/ alloanamnesis (keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan riwayat pengobatan)
4. Petugas menanyakan apakah ada keluhan nyeri yang
5. Prosedur
dirasakan oleh pasien dan lokasi nyeri, apakah keluhan
tersebut mengganggu aktivitas pasien kemudian petugas
menyesuaikan dengan skala nyeri dan mencatat hasil
pemeriksaan nyeri pada simpus elektronik.
5. Hasil pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan penunjang
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
 9. Pengobatan atau tindakan
10. KIE
11.Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
12.Untuk pasien KIA KB dilengkapi dengan anamnesis riwayat
imunisasi, pemeriksaan antropometri
13.Untuk pasien KB dilengkapi dengan anamnesis riwayat haid,
riwayat melahirkan dan menyusui, riwayat kontrasepsi
14.Untuk pasien MTBS dilengkapi dengan formulir MTBM/ MTBS
15.Persetujuan tindakan di setiap unit pelayanan klinis apabila
diperlukan
C. Petugas mengisi rekam medis untuk pasien gawat darurat
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
ruang tindakan dan gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
D. Petugas pelayanan klinis mendokumentasikan semua hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, tindakan medis dan KIE di dalam CM Simpus.
E. Petugas Pelayanan Klinis menyampaikan rangkuman hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
diagnosis kepada pasien.
F. Petugas Pelayanan Klinis memberikan kesempatan kepada
pasien untuk bertanya.

1/2
6. Diagram Alir

1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Lansia
3. Ruang KIA KB Imunisasi
7. Unit Terkait 4. Ruang Kesehatan Anak/ MTBS
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruang Pemeriksaan Khusus
7. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat

Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan

1. Nama dan NIP Kepala dr. Budi Mulyanto 17 Juli 2018

UPTD Puskesmas NIP. 196710242007011016
Candilama

2. Nama Kepala UPTD Wahyoto 28 Desember 2022

Puskesmas Candilama

3. No. Dok SPO 276/SPO/III/2023 23 Maret 2023

1/3