PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

NOMOR : 445 / /427.55.25/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS TUNJUNG

KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Tunjung

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Tunjung perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksnakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka disusun kebijakan pelayanan
klinis di Puskesmas Tunjung.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis.
4. Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445/
/427.55.25/2018 Tentang Jenis-Jenis Layanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
TUNJUNG.

1
KESATU : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Tunjung
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

Tanti Umiyati
NIP. 19710803 2005801 2 009

2
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tunjung
Nomor : 445 / / 427.55. 25 / 2018
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS TUNJUNG
Kebijakan Umum
1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan rawat darurat, rawat
jalan dan rawat inap wajib dibuatkan dokumen rekam medis, satu pasien
mendapatkan satu nomor rekam medis.
2. Nomor rekam medis pasien digunakan selama menjalani proses pelayanan di
Unit Pelayanan (RJ, UGD maupun RI),
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan
identifikasi selengkap mungkin minimal dengan dua cara yaitu nama, alamat,
nomor rekam medis dan pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang
sah seperti : KTP/SIM/Paspor.
4. Khusus identifikasi bayi baru lahir wajib diberikan dengan cara membuat Cap
Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi, serta
pemberian gelang nama kepada bayi.
5. Setiap pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan wajib dibuatkan Kartu Kunjungan Pasien.
6. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan wajib identitasnya
disimpan dalam Data Base.
7. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a. Tenaga medis, meliputi dokter atau dokter gigi yang melayani pasien.
b. Tenaga paramedis, meliputi perawat dan bidan yang melayani pasien.
c. Tenaga Kefarmasian, apoteker/asisten apoteker yang melayani pasien.
d. Tenaga kesehatan masyarakat, yaitu sanitarian yang melayani pasien.
e. Tenaga gizi yaitu nutrisionis yang melayani pasien.
f. Tenaga keteknisian medis yaitu perekam medis dan pendaftaran.
8. Batas kewenangan akses rekam medis petugas medis maupun paramedis
hanya melihat saja. Pengambilan rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
perekam medis dan petugas pendaftaran. Namun jika diluar jam kerja
sedangkan dibutuhkan rekam medis pasien (urgent) yang tidak bisa menunggu
hingga jam kerja, maka petugas yang didilegasikan wewenang untuk
melakukan pelayanan rekam medik dan pendaftaran dapat melakukan
pengambilan rekam medis.

3
9. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman untuk
keperluan pendidikan, pengadilan harus menggunakan bon peminjaman.
10. Untuk pihak eksternal yang membutuhkan data untuk rekam medis harus
mengajukan kepada kepala puskesmas dengan mengisi blangko peminjaman
rangkap tiga serta wajib menjaga rahasia. peminjaman dilakukan di dalam
wilayah Puskesmas Tunjung saja. Kecuali untuk permintaan pengadilan, dapat
diberikan resume medis.
11. Pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan pelayanan telah diberikan.
12. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
a. Enam digit adalah nomor rekam medis pasien
b. Untuk pasien TB, HIV, Bumil Resiko tinggi, pasien Jiwa diberikan stiker
warna merah.
13. Penyimpanan rekam medis pasien UGD, rawat jalan dan rawat inap disimpan di
dalam satu tempat (sentralisasi).
14. Penjajaran rekam medis di rak menggunakan sistem angka langsung.
15. Masa retensi rekam medis adalah rekam medis pasien disimpan sekurang
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat dan setelah 2 tahun rekam medis dapat dimusnahkan. Khusus rekam
medis dengan pasien yang terlibat kasus hukum, masa retensi 23 tahun sejak
ditetapkan kasus hukum tersebut. Ringkasan keluar masuk dan persetujuan
tindakan medis masa retensi 10 tahun.
16. Lembar rekam medis yang perlu dimicrofilmkan :
a. Lembar kematian
b. Lembar identifikasi bayi
17. Monitoring terhadap rekam medis dilakukan dengan tracer untuk mengetahui
berkas RM keluar.
18. Pencatatan rekam medis keluar dilaksanakan setiap selesai pelayanan dengan
memasukkan dalam blangko ekpedisi rekam medis keluar.
19. Kelengkapan pengisian rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.
20. Distribusi rekam medis dilakukan minimal setiap 5 pasien yang sudah terdaftar.
21. Isi rekam medis mencakup:
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan.
1) Identitas pasien, berupa : nama pasien, nama kepala keluarga
pasien, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, dan agama.
2) Tanggal dan jam pelayanan.
3) Pengkajian awal klinis.
4) Rencana penatalaksanaan.

4
 5) Pengobatan dan/atau tindakan.
6) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien : asuhan gizi,
klinik sanitas, promkes, dll.
7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
9) Persetujuan tindakan (informed consent) bila diperlukan.
10)Kartu ibu
11)Formulir MTBS dan MTBM
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap, bersalin, dan perawatan satu hari
(One Day Care):
1) Identitas pasien, berupa : nama pasien, nama kepala keluarga
pasien, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, umur, dan agama.
2) Jenis dan kelengkapan kepesertaan: JKN (ASKES,
JAMKESMAS,KIS), KTP, KK.
3) Pengkajian awal klinis berupa hasil anamnesis, mencakup keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu
(RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), riwayat alergi, dan riwayat
pemakaian obat.
4) Diagnosis.
5) Rencana penatalaksanaan
6) Rencana pemulangan (discharge planning)
7) Persetujan umum rawat inap (general consent)
8) Persetujuan tindakan (informed onsent) bila diperlukan.
9) Catatan perawat/bidan untuk observasi klinis
10)Catatan observasi pasien selama pengobatan.
11)Ringkasan pulang (resume medis)
12)Asuhan gizi
13)Asuhan keperawatan
14)Asuhan kefarmasian (catatan pengobatan pasien)
15)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
16)Untuk pasien pulang paksa, dilengkapi persetujuan pulang paksa.
17)Sebab kematian untuk pasien meninggal.
18)Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium).
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat:
1) Identitas pasien, berupa : nama pasien, nama kepala keluarga
pasien, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, dan agama.
2) Jenis dan kelengkapan kepesertaan: JKN
(ASKES,JAMKESMAS,KIS), KTP, KK.

5
 3) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
4) Identitas pengantar pasien.
5) Tanggal dan waktu.
6) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat penyakit
keluarga (RPK), riwayat alergi, dan riwayat pemakaian obat.
7) Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medik.
8) Diagnosis.
9) Pengobatan dan/atau tindakan.
10)Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12)Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
13)Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
14)Monitoring anestesi dan bedah jika pasien dilakukan.
15)Monitoring pasien selama rujukan jika pasien dirujuk.
Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan keluar masuk.
2. Setiap pasien yang masuk ke Puskesmas Tunjung dientry melalui pendaftaran.
3. Rekam medis rawat jalan dan gawat darurat wajib dikembalikan dalam waktu 1 x
24 jam.
4. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.
5. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
6. Berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang telah dikembalikan ke
bagian Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
7. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
8. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

6
 Tanti Umiyati
NIP. 19710803 2005801 2 009