PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Jl. Raya Siliwangi no 149 Ciawigebang – Kuningan Tlp 0232 -
878339 Kode Pos 45591

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG

Nomor : 036/SK/PKM.CWG/I/2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKEMAS CIAWIGEBANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
UPTD Puskesmas Ciawigebang, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas
perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Ciawigebang tentang Pengelolaan Rekam
Medis di UPTD Puskesmas Ciawigebang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIAWIGEBANG TENTANG PENGELOLAAN REKAM
MEDIS DI UPTD PUSKEMAS CIAWIGEBANG
KESATU : Semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Ciawigebang mendapatkan nomor
rekam medis di pelayanan pendaftaran;
KEDUA : Rekam medis merupakan berkas yang berisikan
dokumen identitas pasien, pemeriksaan, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Kelengkapan isi Rekam Medis terlampir dalam surat
keputusan ini;
KETIGA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien, sistem
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal
ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Ciawigebang
PADA TANGAL : 05 Januari 2017
KEPALA UPTD Puskesmas Ciawigebang

TUTI NURSARI
NIP. 19610609 198105 2 001
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang
Nomor : 036/SK/PKM.CWG/I/2017
Tanggal : 05 Januari 2017
Tentang : Pengelolaan Rekam Medis di UPTD Puskesmas
Ciawigebang

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG

1. Akses Rekam Medis

a. Akses Terhadap Isi Rekam Medis
b. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu
ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang
memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien
No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciawigebang
Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Analis Laboratorium
Untuk diluar tenaga diatas yang ingin melakukan akses terhadap Rekam
medis maka harus mendapatkan izin dari Kepala UPTD Puskesmas
Ciawigebang dengan terlebih dahulu mengisi berita acara yang ada.
misalnya :
1) Kepolisian demi kepentingan penyelidikan kasus memerlukan
informasi dari rekam medis maka harus membawa surat Tugas
dari atasanya dan menghadap ke Kepala UPTD Puskesmas
Ciawigebang untuk menandatangai Berita Acara Izin Akses
Terhadap rekam medis
2) Mahasiswa untuk kepentingan penelitian harus membawa surat
tugas dari Kampus tempatnya menimba ilmu menghadap ke
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang untuk menandatangai
Berita Acara Izin Akses Terhadap rekam medis

2. Isi Rekam medis

a. Rekam medis Rawat Jalan Sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien, yang meliputi
a) Nama
b) Jenis Kelamin
c) Tanggal lahir/Usia
d) Alamat
e) Nama Kepala Keluarga
f) Nomor Indeks Kependudukan (NIK)
g) Nomor BPJS (bila ada)
2) Tanggal dan waktu pemeriksaan
3) Hasil anamnesis sekurang-kurangnya memuat keluhan dan
riwayat penyakit (Data Subjektif)
4) Hasil pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang (Data
Objektif)
 5) Diagnosis/ Assesment
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Konseling dan asuhan keperawatan
9) Tanda tangan nama jelas pemeriksa dan pasien/keluarga
10) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
11) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinis
12) Persetujuan tidakan bila diperlukan

b. Rekam medis pasien rawat inap (PONED) sekurang-kurangnya

memuat :
1) Identitas pasien, yang meliputi
a) Nama
b) Jenis Kelamin
c) Tanggal lahir/Usia
d) Alamat
e) Nama Kepala Keluarga
2) Tanggal dan waktu pemeriksaan
3) Hasil anamnesis sekurang-kurangnya memuat keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang
5) Diagnosis
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Persetujuan tidakan bila diperlukan
10) Catatan obeservasi klinis dan hasil pengobatan
11) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan

c. Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat tiba di pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu pemeriksaan
5) Hasil anamnesis sekurang-kurangnya memuat keluhan dan
riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
Gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

d. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Metode Identifikasi Pasien
metode identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Ciawigebang yaitu menggunakan 2 identitas yang relatif tidak berubah
yaitu dengan Tanggal Lahir atau NIK atau Kepala keluarga.

4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
0 00 0000
1 2
Keterangan :
1. Satu Digit Pertama : Nama Kepala Keluarga
2. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
3. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarg Pasien

5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan
nomor urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.

6. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Ciawigebang dicatat di dalam
file pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien,
penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

KEPALA UPTD Puskesmas Ciawigebang

HJ.TUTI NURSARI, SKM

NIP. 19610609 198105 2 001