DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp ( 0265 ) 580 113
Email-pkm.karangnunggal12@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS KARANGNUNGGAL
Nomor : / / /2017
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
KEPALA UPT PUKESMAS KARANGNUNGGAL,
MENIMBANG : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Karangnunggal tentang Akses terhadap rekam medis;

MENGINGAT : 1. UU RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Permenkes RI No 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat;
3. Permenkes RI No 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan rekam medis;
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL TENTANG AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS

KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh klinis di UPT Puskesmas

Karangnunggal mendapat nomor rekam medis di pelayanan
pendaftaran.
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi
rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangnunggal
Pada tanggal : ...................2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAl

H. SYARHAN ., dr. MM.

NIP. 19691201 200212 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
KARANGNUNGGAL
NO :
TENTANG :

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS SUSUNAN BARU

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien
No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Susunan Baru
Dokter
1 Medis Dokter Gigi
Terapis gigi dan mulut
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian
secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Susunan Baru dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan
sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

Ditetapkan di : Karangnunggal
Pada tanggal : ...................2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAl

 H. SYARHAN ., dr. MM.
NIP. 19691201 200212 1 004