PEMERINTAH KABUPATEN

TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No 12 Ds. Karangnunggal Kab.
Tasikmalaya, tlp. 0265-580113
e-mail : pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id Kode
Pos 46186
FORMULIR Nomor Dokumen : Nomor Revisi : 0 Halaman : 1/1
Ditetapkan,
MONITORING (Penanggung Jawab)
PELAKSANAAN Tanggal Terbit :

PROSEDUR
PENYAMPAIAN Dr. H. Syarhan, MM
HASIL LAB NIP. 19691201 200212 1004

YANG KRITIS

Divisi : LABORATORIUM
Bulan : ............................. Tahun :..............................
PENILAIAN CATATAN TINDAKAN PARAF
N PROSEDUR TERHADAP HASIL YANG HARUS PEMERIK
O PENERAPAN PENILAIAN DIAMBIL SA
1 Pelaporan hasil lab kritis Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
2 Kondisi spesimen Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
3 Kondisi klinis pasien Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
4 Pemeriksaan ulang/duplo Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
5 Cross check dgn alat lain Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
6 Cek kondisi alat dan Berjalan dengan baik
bahan layak tidak
Cek kondisi alat dan Tidak berjalan dengan baik
bahan msh baik tidak
7 Cek kondisi alat dan Berjalan dengan baik
bahan msh baik tidak
Tidak berjalan dengan baik
8 Verifikasi dan validasi Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
9 Pencatatan hasil kritis Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik
10 Pelaporan 10 menit ke dr Berjalan dengan baik
Tidak berjalan dengan baik