PEMERINTAH KABUPATEN BANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TONG
Jl. Raya Aermata Desa Buduran, Tlp. 0812-1749-064
Email : pkm.tongguh92@gmail.co
Website : https://sites.google.com/view/puskesma
AROSBAYA
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS TONGGUH

Standar Pengukuran
No Parameter
SKOR 2 SKOR 1
PELAYANAN AMBULAN
Input
1 Kondisi Ambulan Memenuhi standar Tidak memenuhi standar
Jumlah Ambulan (Ambulan
2 operasional, Ambulan Gawat 2 1
Darurat)
3 Garasi Ambulance Memenuhi kriteria Kurang memenuhi
Hardware ambulan : terdapat
4 pengenal khusus yang Ada, kondisi baik Ada, kondisi kurang baik
memantulkan cahaya
Tulisan "AMBULAN" terbalik pada
5 Ada, kondisi baik Ada, kondisi kurang baik
bagian depan
Tulisan Nama Puskesmas serta
lambang emergency Internasional
6 Ada, kondisi baik Ada, kondisi kurang baik
pada bagian belakang kanan dan
kiri

7 Persyaratan tenaga >3 orang 2-3 orang

8 Ketersediaan emergency kit Ada, kondisi baik Ada, kondisi kurang baik

9 Ketersediaan tabung oksigen Ada, kondisi baik Ada, kondisi kurang baik

10 SOP Pelayanan Ambulan >80 % SOP 40-80 % SOP

Proses
Data Pelaksanaan pelayanan
11 >80 % ada 40-80 % ada
ambulan
12 Jadwal jaga supir ambulan >80 % ada 40-80 % ada
13 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada
14 Pemeliharaan yang terdokumentasi >80 % ada 40-80 % ada
 Dilaksanakan tiap bulan dan Dilaksanakan tidak tiap bulan
terdokumentasi dengan dan terdokumentasi dengan
15 Evaluasi Pelayanan Ambulan
jadwal tertentu dan ada jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut tindak lanjut

Total skor pencapaian Pelayanan Ambulan

AH KABUPATEN BANGKALAN
INAS KESEHATAN
SKESMAS TONGGUH
uduran, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Pos 69151
pkm.tongguh92@gmail.com
google.com/view/puskesmas-tongguh/menu
AROSBAYA
RUMEN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS TONGGUH

engukuran Skor Pencapaian

Skor
Penilaian
Pencapaian
SKOR 0 Sesuai Tidak Sesuai

Rusak

Tidak memenuhi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

<2 Orang

Tidak ada

Tidak ada

<40% SOP

<40% ada
<40% ada
<40% pelaporan ada
<40% ada
 Dilaksanakan tiap 6
bulan dan
terdokementasi dengan
jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut

an