PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telepon (0333) 410666
email: puskesmas_jajag@yahoo.com
wordpress: pkmjajagbwi.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

NOMOR: 188.4/ /429.114.31/2017

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN

KLINIS DI UPTD PUSKESMAS JAJAG

. KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan

maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan di UPTD Puskesmas Jajag;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, perlu adanya
keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan di UPTD Puskesmas Jajag;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf (a) dan
(b), perlu ditetapkan penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis UPTD Puskesmas
Jajag.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS JAJAG.
KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis UPTD Puskesmas Jajag sebagaimana
tercantum dalam Lampiran dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 03 JANUARI 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

drg.H.SLAMET
NIP:19650420 199402 1 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG
NOMOR : 188.4/ /429.114.31/2017
TANGGAL : 03 JANUARI 2017

INDIKATOR MUTU KLINIS

DI PUSKESMAS JAJAG TAHUN 2016

TAR
Standar Pengukuran
GET
No INDIKATOR SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
A KEFARMASIAN DAN OBAT 

1 Respon time resep umum dan sirup : 3 >80% 40-80% <40% 2

menit, resep dengan puyer : 8 menit

2 Kesesuaian penyerahan obat (tidak terjadi >80% 40-80% <40% 2

kesalahan identitas)
B LABORATORIUM
1 Kesesuaian respon time hasil laboratorium >80% 40-80 % <40% 2
sesuai jenis pemeriksaan
2 Kesesuaian penulisan hasil pemeriksaan > 80% 40-80 % <40% 2
laborat
3 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di > 80% 40-80% <40% 2
puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
C KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA KELUARGA BERENCANA (KIA-KB)
1 Kepatuhan pelayanan ANC K1 dengan 100 % ≤ 80 % K1 <60% K1 2
prosedur 10 T k1
2 Respon time pasien KIA-KB baru 15 menit >80 % 80- 40 % < 40% 2
(kec K1), pasien KIA-KB lama 6 menit
3 Kelengkapan pengisian RM > 80% 40-80% <40% 2

4 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di > 80% 40-80% <40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
D PEMERIKSAAN UMUM

1 Pemberian (KIE) pada pasien hipertensi >80% 40-80% <40% 2

dan DM
2 Respon time pasien pemeriksaan umum 8 >80% 40-80% <40% 2
menit (kecuali bila ada tindakan tergantung
kasus)
3 Kelengkapan pengisian RM > 80% 40-80% <40% 2

4 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di > 80% 40-80% <40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
D KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA KELUARGA BERENCANA (KIA-KB)
1 Kepatuhan pelayanan ANC K1 dengan 100 % ≤ 80 % K1 <60% K1 2
prosedur 10 T k1
2 Respon time pasien KIA-KB baru 15 menit >80 % 80- 40 % < 40% 2
(kec K1), pasien KIA-KB lama 6 menit
3 Kelengkapan pengisian RM > 80% 40-80% <40% 2

4 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di > 80% 40-80% <40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
E PELAYANAN REKAM MEDIS
1 Respon time 2 menit kunjungan lama, 4 > 80% 40-80% <40% 2
menit kunjungan baru
2 waktu tunggu loket pendaftaran 15 menit > 80% 40-80% <40% 2 

3 Kesesuaian pengambilan status rekam > 80% 40-80 % <40% 2

medis (Ketepatan Identifikasi Pasien)

F KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Pelaksanaan Informed Consent pada >80% 60-80% <60% 2

tindakan pencabutan gigi permanen
2 Respon time pasien pencabutan gigi >80% 40-80% <40% 2
permanen 20 menit, tambal permanen 15
menit
3 Kelengkapan pengisian RM >80 % 80- 40 % < 40% 2

4 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di >80 % 80- 40 % < 40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
G PELAYANAN KONSELING REPRODUKSI DAN IMS
1 Respon time pasien IMS 15 menit >80% 40-80 % <40% 2
2 Kelengkapan pengisian RM >80% 40-80% <40% 2

3 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di >80 % 80- 40 % < 40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
H PELAYANAN KONSELING GIZI DAN SANITASI
1 Ketersediaan tenaga konseling sanitasi/ >80% 40-80% <40% 2
gizi
2 Respon time konseling sanitasi/gizi 5 menit >80% 40-80% <40% 2

I UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

1 Respon time/waktu tanggap pelayanan di 5 menit 5-10 menit >10 2
gawat darurat menit
2 Ketepatan prosedur tindakan medis dan >80% 40-80% <40% 2
keperawatan

J PERSALINAN
1 Informed Consent Pasien Persalinan >80 % 80- 40 % < 40% 2

2 Tersedianya Obat Persalinan yang lengkap >80 % 80- 40 % < 40% 2

3 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di >80 % 80- 40 % < 40% 2

puskesmas (CTPS 6 langkah pada 5
keadaan)
 INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

JENIS PELAYANAN :

NO NAMA INDIKATOR PERILAKU Standart Keterangan

PETUGAS Ya Tidak
1 1. Penampilan bersih, rapi
dan melayani pasien
dengan baik
2. Bersikap ramah.
3. Menjaga ruangan selalu
bersih.
4. Menerangkan tindakan
medis yang akan
dilakukan dan tata cara
pengobatan kepada
pasien
5. Selalu menggunakan alat
medis dalam kondisi
steril.
6. Menggunakan APD
7. Melaksanakan CTPS
setiap akan dan selesai
melakukan pelayanan
8. Tidak menyalahgunakan
Surat Keterangan Dokter

Kepala UPTD Puskesmas Jajag

drg.H.SLAMET
NIP. 19650420 199402 1 002