Kamus Indikator Mutu PDF

KAMUS II\DIKATOR MUTU
RS HARAPAN PEMATANGSIANTAR
TAHUN2Ol9
\.
MOT TO
HATIKU TERGERAK
OLEH BELASKASIHAN
MAT 1S.3 2
KOMITE PENINGKATAFI MUTU & PASIEN

RS. HARAPAN
RUMAH SAKIT HARAPAN
JL. Farel Pasaribu No.2l Pematangsiantar
Telp. (0622) 2rt62l2t6t2; Fax.(0622) 435301 TERAKREDITASI PERDANA
Email: rsh_sinter@yahoo.co.id Website: www.harapanromora.org KARS 2012
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 0459,/RSWllU20 19
TENTANG
KAMUS INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR TAHUN 2019
DIREKTUR RTIMAH SAKIT EARAPAI{ PEMATANG SIANTAR;

Menimbang . a. Bahwa meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dalam rangka
menjawab tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih bermutu merupakan salah satu faklor kunci dalam
keberhasilan pengembangan pelayanan rumah sakit sehingga harus
menjadi salah satu prioritas progmm rumah sakit;
b. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dan
di evaluasi secara rutin dengan menetapkan sasaran tertentu
sehingga menjadi acuan untuk dilaksanakan oleh seluruh petugas
dan mudah diukur pencapaiannya;
c. Bahwa untuk mencapai maksud pada butir b diatas, perlu
ditetapkan kamus indikator mutu di rumah sakit Harapan
Pematangsiantar yang ditinjau setiap satu (l) tahun sekali, untuk
memastikan indikator mutu sudah tercapai atau masih relevan,
sesuai dengan regulasi pemerintah serta sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi;
d. Bahwa kamus indikator mutu di rumah sakit Harapan
Pematangsiantar yang telah disusun, perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Harapa.n Pematangsiantar;
Mengingat : I . Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia nomor l1 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
133 3/lr4enkeVSKMlU 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129,Menkes/SK/IU 2008tanggal 6 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sa$t;
7. Keputusan Pengurus Yayailar 'Harapan Romora Nomor
22&lyHlsKJill/2O10 tentang Pen*an Struktur Organisasi Rumah
Sakit Harapan Pematangsiarlar;
8 Surat Keputusan Pengurus Yayasan Harapan Romora Nomor
79lyIU01lllV2013 tentang Pengangkatan dr. Marihat Ginting
sebagai Direktur Rumah Sakit Harapan Pematangsiantar;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPLIUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN
PEMATANGSIANTAR TENTANG KAMUS INDIKATOR
MUTU RUMAH SAKIT IIARAPAN PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2019;
Pertama Mencabut Keputusan Direktur RS. Harapan Pematangsiantar
Nomor: 0341/RSII/IV/2018 tentang Penetapan Indikator: Area
Klinis, Area Manajemen, Area Sasaran Keselamatan Pasien Dan
lntemational Library Measure Rumah Sakit Harapan
Pematangsiantar tahun 20 I8;
Kedua Memberlakukan Kamus Indikator Mutu di Rumah Sakit Harapan
tahun 2019 sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
Direktur ini, menjadi acuan dan pedoman bagi seluruh petugas di
Rumah Sakit Harapan Pematangsiantar untuk melaksanakan
progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai kapasrtas
dan peran masing-masing;
Ketiga Indikator mutu pelayanan yang telah ditetapkan di Rumah Sakit
Harapan Pematangsiantar mengacu pada standar akreditasi yang
terdiri dari 3 area yaitu area klinis, area manajemen dan area
keselamatan pasien;
Keempat Pelaksanaan dan pengawasan penerapan indikator mutu di Rumah
Sakit Harapan Pematangsiantar dilaksanakan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harapan
Pematangsiantar;
Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya;
Ditetapkan di Pematangsiantar
29 Maret2}l9
, rilrrD{BEIIflUR R , HARAPAN
HARAPAN
&lan Farei
?enutangsia
Dr. Marihat Ginting

Kamus Indikator Mutu
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTIJR
RIIMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR
NOMOR :0459/RSHiIIV20I9
TANGGAL :29 Maret2019
1. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS HARAPAN

PEMATANGSIANTAR TAHLTN 20 1 9
l. 1 Pelayanan Prioritas Tahun 2019 : Pelayanan PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatus Emergency Komprehensif)
1.2 CLINICAL PATHWAYS 2019 :
1. Persalinan SC
2. Ketuban Pecah Dini (KPD)
3. Pre eklamsia Berat
4. BBLR < 2500 gram
5. Asfrksia Neonatorum
1.3 Indikator Mutu Nasional
NO JUDULINDIKATOR TARGET
1. Emergency respon time >80%
2 Waktu tunggu rawat jalan > 80%
-l Ketepatan jam visite dokter spesialis 90%
4. Waktu tunggu operasi elektif {2 hari
5. Kepatuhan upaya pencegahan jatuh 100%
6 Kepatuhan penggunaan CP >80%
't Kepatuhan cuci tangan 85%
L Kepatuhan identifikasi 100%
o Kepatuhan penggunaan formularium nasional >80%
10. Kepuasan pasien dan keluarga >80 %
11. Kecepatan respon terhadap komplain 100%
12 Wakhr lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
1.4 Indikator Mutu Prioritas RS. Harapan

1.5 Indikator Area Klinis
No Area Judul Indikator Target
1. Assesmen Pasien Pengkajian awal medis pasien baru 100%
dalam 24 jam pada pasien rawal inap
Maria
2. Penggunaan antibiotika dan Pemberian antibiotika profi laksis 1009/o
obat lainnya pada tindakan operasi SC
J. Kesalahan medis Kejadian kesalahan pemberian obat 0%
(medication error) dan di Kamar Bersalin
Kejadian Nyaris Cidera
(KNC)
4 Anestesi dan penggunaan Kelengkapan assesmen pre anestesi rcl%
sedasi pada tindakan operasi SC
5 Penggunaan darah dan Angka kejadian reaksi tranfusi pada 0%
RS. Harapan Pematangsiantar 1

produk darah ibu hamil dan melahirkan

6 Pencegahan dan Kepatuhan pemakaian APD >85%
pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan
1.6 Indikator Area Manajerial

No Area Mana.ierial I
I Judul Indikator Target
I Pengadaan rutin perdlatan Kelengkapan "set sectio" 100%
kesehatan dan obat untuk
Memenuhi kebutuhan
pasien
2. Manajemen risiko Angka tertusuk jarum 0o/o
J Harapan dan kepuasan Angka kepuasan pasien di Ruang > 900h
pasien Maria
1.7 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

N Area Judul Indikator Target
o
I Mengidentifi kasi Pasien Kejadian tidak terpasangnya gelang 0%l
dengan Benar identitas bayi baru lahir
2. Meningkatkan Komunikasi Kelengkapan form transfer pasren 100%
yang Efektif dari kamar operasi ke ruang Maria
J Meningkatkan Keamanan Insiden Keamanan Obat yang perlu 0%
Obat yang Perlu Diwaspadai diwaspadai di Ruang Maria
4 Memastikan lokasi Kelengkapan Surgery Safety Ceklist 1000h
pembedahan yang benar, pada tindakan operasi SC
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
I
yang benar
5 Mengurangi Risiko Infeksi Kepatuhan Hand Hygiene di ruang >85% |
Terkait Pelayanan Maria

Kesehatan
6 Mengurangi risiko cidera Kelengkapan Assesment Risiko 100%
pasien akibat terjatuh Jatuh pada Pasien Post SC
1.8 Indikator Mutu Unit

N tlnit Judul Indikator Target
o
1. IGD Emergency respon time >80% / < 5menit
2 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang 100%
bersertifi kat BLS/PPGD,tsTCLS
J Rawat Jalan Kelengkapan pengisian asesmen awal t00%
keperawatan mwat jalan di poli
4 Waktu tunggu rawat jalan <60 menit
5 Rawat Inap Ketepatan jam visite dokter spesialis I eo%
6 Kelengkapan Assesment Medis dalam waktu 100%
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
7 Kepatuhan identifikasi pasien saat pemberian 100%

Kamus lndikator Mutu
obat
8 Kepatuhaa identifikasi pasien saat pemberian 100% I
darah dan produk darah

9 Kepqlq@n upaya pencegahan jatuh 100%
l0 Angka kejadian dekubitus 0%
1l PONEK Pertolongan persalinan melalui SC < 80 o/o
t2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI 0%
Eksklusif selama rawat inap
13. Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui 00h
Dini (IMD) pada bayi baru lahir
14 Maria Vulva hygiene 100%
,, Instalasi Kelengkapan alat saat operasi 100%
I Kamar Bedah
16. Waktu tunggu operasi elektif <2 hari
17. Penandaan lokasi operasi t00%
18. Kelengkapan Surgery Safety Cek list pada 100%
tindakan SC
l9 Kejadian discrepancy diagnosis pre dan post 0%
operasi I
20 Kelengkapan assesmen pre anestesi dan sedasi 100%

2t Kelengkapan status fisiologis selama anestesi 100o/o
dan sedasi
22 Keperawatan Hasil Evaluasi SAK (Dokumen Asuhan 100%
Keperawatan)
23 Hasil Evaluasi SAK (Angket Asuhan 100%
Keperawatan))
24 Hasil Evaluasi SAK (Observasi Tindakan 100%
Keperawatan )
25 Tim TB DOTS Angka kesembuhan (dihitung satu semester) > 90o/o
26 Angka keberhasilan pengobatan (dihitung satu > 90o/o
semester)
27 Tim Clinical Kepatuhan penggunaan CP >80%
Pathway
28. Tim PPI Kepatuhan hand hygiene 85%
29 Infeksi Aliran Darah Perifer <1,5yo
30 Infeksi Daerah Operasi (lDO) < 2o/o
3l Infeksi Saluran Kencing (lSK) <1,5yo
32 Kepatuhan Penggunaan APD >85Yo
33 I VAP <1,5o/o
34 lueP <19'oo
35 K3RS/PPI Angka kejadian tertusuk benda tajam 0%

/'\O/
36 Pemulasaran Waktu tanggap (respon time) pelayanan
Jenasah pemulasaran jenazah
,rl Gizi Kepatuhan petugas melakukan pengecekan 100%
identitas pasien sebelum pemberian nutrisi
pada diet khusus
38 Kesalahan diit pasien 0%
39 Sisa makan siang pasien non diit <.20o/o
40 Tingkat kepuasan pasien terhadap variasi menu 80%
RS. Harapan Pematangsiantar

41 Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional >80Yo

42. Waktu tun la obat adi <30 menit
43 Waktu tun a obat racikan <60 menit
44 Kesalahan pemberian obat 0%
45 Kepatuhan Double Cek dalam peresepan obat 100%
High Alert Medication (HAM)
46 Kelengkapan Pelabelan Obat HAM 100o/o
4',1. Kefidaktersediaan Obat/Alkes Emergensi di < 1004
Troli Emergensi
48 Keiadian Efek Samping Obat 0%
49 Keiadian Pengadaan Obat Diluar Jadwal Rutin 0%
50 Humas dan SDM Kepuasan pasien dan keluarga >80 o/o
51. Kepuasan karyawan >80 %
52. Tim komplain Kecepatan respon terhadap komplain > 75o/o
53 Instalasi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium <30 meniVl00%
Laboratori um
54 Kesalahan pemberian hasil lab rawat jalan 0%
55 Kejadian reaksi tranfusi 0o/o
56 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum 100%
pengambilan spesimen
57 Kesesuaian permintaan dan penggunaan 100%
I
kantong darah I
58 Kepatuhan Pengambilan Darah Sesuai SPO 100%

I
pada pasien rajal pagi
59 Kesalahan pengambilan sampel 0o/o
60 Kesalahan memasukkan sampel ke dalam 0o/o
I tabung
61 Sampel rusak, lisis, lipemik, konfirmasi 0%
62 Waklu tunggu hasil pelayanan laboratorium <140 menit
pasien rajal
63 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium <140 menit
pasien ranap
64 Kesalahan memasukkan sampel ke alat 004
65. Kesalahan memasukkan hasil kedalam form 0%
66. Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan 0o/o
laboratorium
67 lnstalasi Waktu tunggu hasil pelayanan foto toraks rutin <3jam
Radiologi (pada jam kerja / shift pagi)
68. Kesalahan pemberian hasil radiologi 0o/o
69 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum 100%
melakukan tindakan radiologi
70. Rehabilitasi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan a50%
Medik Rehabilitasi Medik yang direncanakan
71 Keiadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 0%
72. Angka Kepatuhan Pemakaian Alat lnfra Red t00%
sesuai SPO
t5. Kepatuhan identifi kasi pasien sebelum tindakan 100%
rehabilitasi medik
74 Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam medik 24 iam 100%

setelah selesai pelayanan (pasien keluar)

75 Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas
76 Waktu penyediaan dokumen rekam medik <10 menit
pelayanan rawat ialan
77. Waktu penyediaan dokumen rekam medik <15 menit
pelayanan rawat inap
78 Dobel rekam medis rajal 0%
79 Tim Pastoral Pelayanan kerohanian bagi pasien kondisi >90Yo
kegawatan atau menjelang akhir kehidupan,
sesuai dengan permintaan keluarga
80 PSRS Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
8l Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80 Yo
82. Pengelolaan
I
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 100o/o
Limbah dengan aturan
83
I
Mutu Baku limbah cair terpenuhi (3 bulan BOD <30 mgil
sekali) COD < 80 mg/l
TSS < 30 mg/l I
PH 6-9
Kebutuhan dan baku mutu air bersih terpenuhi 100%
(pemeriksaan setiap 4 bulan sekali)
85 Pelayanan Jam kunjung pasien ditaati >7OYo
Satpam
86 Teknologi Uplime Serter 100o/o
Informasi
87 Ketersediaan (lloud Stnrage 1000,6
88 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan 0o/o
hardware / jaringan
89 Transportasi Kesiapan kondisi aki mobil 100%
90 Tekanan angin ban armada 100%
91. Kecukupan isi BBM armada 10}o/o
92 Respon time ambulance untuk pasien IGD <15 menit
93. Pelayanan Kejadian linen yang hilarg 0o/o
Laundry
94 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100o/o
I
rawat inap
95 Manajemen Ketepatan waklu pengiriman obat oleh supplier 100%
Kontrak
96 Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat 100%
medis
97 Kelengkapan dokumen pemantapan mutu 1O0o/o
I aboratorium klinik rujukan

2. KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1 Indikator Area Klinis
2.1.1 Asesmen Pasien
.ludul Indikator Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam pada pasien
rawat inap Maria
Jenis Indikator StrukturSroses Out come Proses & Out come
Dimensi Mutu Kesinambungan

Alasan pengukuran High Risk
indikator
Tuj uan Menggambarkan kontinuitas pelayanan medis terhadap
pengkajian arval pasien kebidanan dalam waktu 24 jam
Definisi Operasional Terisi dengan lengkap form asesment awal oleh dokter dalam
jangka waktu 24 jam
Dasar Pemikiran Untuk menentukan pelayanan terhadap ibu yang melahirkan
spontan maupun dengan operasi Caesar, perlu dilakukan
asesment secara menyeluruh dari awal, sehingga ibu
mendapatkan pelayanan secara cepat dan akurat
Numerator Jumlah pasien ibu melahirkan yang sudah dilengkapi asesmen
awal medis dalam waktu 24 jam dalam I bulan
Denominator Jumlah semua pasien ibu melahirkan di RS Harapan
Pematangsiantar dalam I bulan
Target 100%
Kriteria:lnklusi Semua pasien baru ibu melahirkan
Eksklusi
Formula Numerator / Denominator x 1007o

Metodologi Sensus Harian
Pengumpulan Data
Cakupan data Populasi

Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Frekuensi pengumpulan Setiap Bulan
data
Periode analisis Setiap bulan di Unit

Setiap 3 bulan di UPM
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau analisa Trend
Standar 100%
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilalsanakan oleh Kepala
pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite Medis,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu I

PlC(Personal In Charge) Kepala Unit Mana
Publikasi Data Rapat staf
2.1.2 Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

Judul Indikator Pemberian antibiotika profilaksis pada tindakan operasi SC
I
Jenis Indikator Struktur Proses t come ses & Out come

Dimensi Mutu Keselamatan
Alasan pengukuran High risk

indikator
Tujuan Menggambarkan pelayanan medis yang sesuai dengan jenis
pembedahan untuk tindakan operasi SC 1 jam sebelumnya
diberikan Antibiotik profilaksis untuk mencegah tedadinya
infeksi
Definisi Operasional Diberikannya antibiotika profilaksis (enis antibiotik
disesuaikan dengan jenis pembedahan) pada I jam sebelum
tindakan operasi SC
Dasar Pemikiran Pemberian antibiotika profilaksis merupakan salah satu usaha
untuk mencegah te{adinya infeksi pasca operasi. Sesuai
rekomendasi dari lnfectious Diseases Society of Amenca
pemberian antibiotik sebaiknya 60 menit sebelum dilakukan
insisi.
Kriteria :lnklusi Semua tindakan SC baik elekif maupun emergency
Eksklusi
Numerator Jumlah tindakan SC yang diberikan antibiotika prohlaksis
dalam I bulan
Denominator Jumlah semua tindakan SC dalam I bulan
Formula N/D x 100%
Metodologi Sensus Harian
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan I bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau Analisa Trend

Sumber Data Rekam medis
Target 100Yo
PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah


2.1.3 Kesalahan Medis ication Eror Dan Ke adian N aris Cidera

Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat di Kamar Bersalin
Jenis lndikator Struktur Proses Out come Proses &Out come
I indikator
Tuj uan Menggambarkan pemberian obat pasien di Kamar Bersalin
yang aman sesuai dengan 7 Benar
Definisi Operasional Te{adinya kesalahan dalam pemberian obat baik pa.renteral
maupun oral kepada pasien dalam Kamar Bersalin
Dasar Pemikiran Kesalahan pemberian obat dapat berakibat fatal bagi ibu bahkan
bayi yang dikandung ibu. Oleh karena itu obat apapun yang
diberikan kepada pasien harus sesuai dengan instruksi Dokter.
Kriteria :Inklusi
Eksklusi
Numerator Kejadian kesalahan pemberian obat di Kamar Bersalin
Denominator
Formula
Metodologi Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Metodologi AaalisaData Diagram batang dan atau Analisa Trend

Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Target 0o/o
PIC (Personal In Charge) Kepala unit Maria
2.1.4 Anestesi Dan Pen unaan Sedasi

Judul Indikator Kelengkapan assesmen pre anestesi pada tindakan operasi SC
Jenis Indikator Struktur ! Proses t come Proses & Out come


indikator
Tujuan Mengetahui kondisi pasien sebelum dilalrukan tindakan operasi
SC
RS. Harapan Pematangsiantar B

Definisi Operasional Kelengkapan assesmen pre anestesi pada tindakan operasi SC

adalah terisinya form assesmen pre anestesi sebelum tindakan
operasi SC baik elellif maupun emergency
Dasar Pemikiran Tindakan anestesi merupakan tindakan yang berisiko tinggi,
adapun tindakan tersebut secara general anestesi maupun partial
anestesi. Oleh karena itu, diperlukan persiapan dan
pemeriksaan yang teliti sebelurn dilakukan tindakan anestesi,
I
yang disebut dengan preoperative care atau assesmen pre
anestesi. Hal ini dilakukan untuk mencegah tefadinya kejadian
yang tidak diharapkan selama masa anestesi
Kriteria :Inklusi Semua tindakan general anestesi maupun partial anestesi pada
tindakan operasi SC
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien rencana SC yang telah dilakukan assesmen pre
anestesi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien SC dalam 1 bulan
Formula Numerator / Denominator x 10070

Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Cakupan data I
Populasi
data
I Metodologi Analisa Data Diagam batang dan atau Analisa Trend

Sumber Data Rekam medik
Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah
2.1.5Pen naan Darah Dan Produk Darah

Judul Indikator Angka kejadian reaksi tranfusi pada ibu hamil dan melahirkan
.lenis Indikator
Dimensi Mulu
Struktur
Keselamatan
Proses come
Troses
&Out come
I
indikator
Tuj uan Tergambamya pelayanan pemberian darah yang aman
Definisi Operasional Te{adinya reaksi tubuh terhadap masuknya darah kedalam

tubuh (transfuse darah). Dapat berupa demam, gatal seluruh
tubuh, gangguan pemafasan, syok anafilaktik sampai dengan
meninggal dunia
RS. Harapan Pemahngsiantar 9

Dasar Pemikiran Kejadian kehilangan darah dapat dialami oleh pasien setelah
melahirkan dengan perdarahan yang cukup banyak, maupun
kurangnya darah sebelum persalinan sehingga pemberian darah
melalui transfusi dapat dilakukan. Namun transfusi darah selain
dapat menambah darah, mempunyai risiko yang cukup tinggi,
yaitu terjadinya suatu reaksi tubuh penerima terhadap darah
dari pendonor, meskipun sudah dilakukan uji crossmatch dan
identifikasi selama proses pemberian transfusi. Sehingga perlu
dilakukan p€ngawasan dan pencatatan reaksi transfusi yang
timbul selama pemberian darah.
Kriteria :Inklusi Transfusi pada pasien ibu hamil dan pasien pasca melahirkan
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi pada ibu hamil dan ibu pasca
melahirkan dalam 1 bulan
Denominator
Formula
Metodologi Observasi
I
Pengumpulan Data

data

Target jo/o

2.I.6 Pen han dan Pen dalian Infeksi, Surveila dan Pela oran
Judul Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam memakai Alat Pelindung
Diri di unit Maria
Jenis lndikator Struktur I Proses come Proses &Out come
F
indikator
Tujuan Untuk meningkatkan keamanan petugas, pasien dilingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Alat Pelindung Diri adalah Pakaian khusus atau peralatan yang
dipakai petugas untuk memproteksi diri dari bahaya fisikal,
kemikal, biologis/bahan infeksius (OSHA)

Kam us Indikator Mutu
Dasar Pemikiran Tingginya resiko terhadap gangguan kesehatan di rumah sakit,

maka perlu dilakukan upaya-upaya pencegahan terhadap
kejadian penyakit atau traumatic akibat lingkungan ke{a dan
faktor manusia
Kriteria:lnklusi Seluruh petugas pelayanan rawat inap di unit Maria
Eksklusi Diluar rawat inap Maria
Numerator Jumlah petugas yang patuh memakai APD sesuai indikasi
Denominator Jumlah petugas yarg patuh memakai APD sesuai indikasi
ditambah jumlah total ya dan tidak
Formula Numerator / Denominator X i00%
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
dara

Sumber Data Ifusil audit kepatuhan penggunaan APD
Target >-85Yo
PIC( Personal In Charge) IPCN

2.2 Indikator Area Manajerial

2.2.1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat UntukMemenuhi
Kebutuhan Pasien
Judul Indikator Kelengkapan "Set SC"
Jenis lndikator Struttur ! Proses

l-put
come v[oses &out come
[l

indikator
Tuj uan Menggambarkan kesiapan pelayanan persalinan yang
mengutamakan keselamatan pasien
Definisi Operasional Tersedianya set SC yang lengkap yaitu terdiri dari :
2 buah pinset chirurgis

2 buah pinset anatomis
I buah Blass hak
3 buah langen back
I buah Ellis klem
I buahTongue spatel
RS. Harapan Pematangsiantar 7l

I buah gagang pisau

2 buah needle Holder
5 buah klem pean kecil
1 buah klem pean panjang
6 buah klem kocher besar
I buah gunting jaringan
I
2 buah gunting benang
1 Gunting tali pusat
5 buah duk klem
6 buah oval klem
I Nierbekken
I buah pinset Cauter
Dasar Pemikiran Saat melakukan operasi SC perlu kesiapan alat set SC supaya
proses persalinan dapat tertangani dengan baik
Kriteria : Inklusi Persalinan SC
Eksklusi Persalinan spontan
Numerator Jumlah kejadian set SC tidak lengkap
Denominator Jumlah semua tindakan SC dalam 1 bulan

Formula Numerator / Denominator X I 00%
Pengumpulan Data

data
Periode ana.lisis 3 bulan

Sumber Data Laporan harian
Target 1000
PlC(Personal In Charge) Kepala instalasi kamar bedah

2.2.2 Manajemen Risiko

Judul Indikator Insiden tertusuk jarum
Jenis Indikator Strul(ur Proses come &Out come

$roses
indikator
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas
manajemen dalam perlindungan petugas

Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak
diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada
di rumah sakit Harapan baik staf medis, penunjang non medis
Penatalaksanaan tertusuk jarum dan benda tajam adalah salah
satu upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
petugas yang tertusuk benda yang memiliki sudut tajam atau
runcing yang menusuk, memotong, melukai kulit seperti jarum
suntik, jarum jahit bedah, pisau, skalpel, gunting atau benang
kawat
Dasar Pemikiran Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya
indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA.
Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manaiemen
Kriteria : inklusi Seluruh insiden
Eksklusi
Numerator Angka kejadian insiden tertusuk jarum
Denominator
Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Pengumpulan Data
data

Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk
jarum, dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalarni
insiden.
Target 0o/o
PIC(Personal In Charge) IPCN

2.2.3 Harapan Dan Kepuasan Pasien

Judul Indikator Kepuasan pasien di Ruang Maria Ibu
Jenis Indikator Struktur ! Proses

l-Put
come Proses & Out come
Dimensi Mutu Efektifitas
indikator
Tujuan Menggambarkan tingkat kepuasan pasien dan keluarga di

Ruang Maria RS Harapan Pematangsiantar

Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan >3
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa
yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan
pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis I
Dasar Pemikiran Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang

diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994) Hal ini
berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan jasa
Kriteria . lnklusi Pasien yang dirawat di ruang Maria (ibu)
. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
o Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi o Pasien rawat inap selain Ruang Maria Ibu
I
. Penunggu pasien
. Keluarga pasien
r Pasien dengan gangguan jiwa
o Pasien pulang meninggal
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
I
rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (n
minimal 50)
Formula Numerator / Denominator X 1007o
Metodologi Retrospective
Pengumpulan Data
Cak-upan data Sampel

Frekuensi pengumpulan Setiap hari
data
Periode analisis l bulan
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau run chart

Sumber Data Hasil kuesioner dan rekapitulasi, Hasil survei
Target > 90o/o
PIC(Personal In Charge) Kabag Humas

2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2.3.1 Mengidentilikasi Pasien Dengan Benar
Judul Indikator Kejadian tidak terpasangrya gelang identitas pada bayi baru
lahir
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur
Keselamatan
ses come
f,out Jroses
& Out come
t
indikator
Tujuan Semua bayi baru lahir teridentifikasi dengan jelas
Definisi Operasional Gelang identitas adalah gelang identitas yang memuat identitas
pasien (bafl baru lahir) yang memuat nama, no RM, tanggal
lahir yang ditulis secara elektronik yang dipasangkan langsung
sesaat bayi selesai dilakukan resusitasi baik di Kamar Bersalin,
Kamar Bedah maupun di lCD.
Dasar Pemikiran Identitas bayi merupakan faktor penting untuk keselamatan
I
pasien untuk mencegah kejadian bayi yang tertukar
Kriteria : Inklusi Semua bayi baru lahir di Kamar Bersalin, Kamar Bedah, dan
IGD
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian tidak terpasangnya gelang identitas bayi baru
lahir dalam 1 bulan
Denominator
Formula
Metodologi Laporan Kejadian
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Metodologi Analisa Data Diagram batang , RCA

Sumber Data Laporan Kejadian
Target 0%
PlC(Personal In Charge) Kepala unit Maria

2.3.2 Meningkatkan Komunik*si Yang Efektif
Judul Indikator Kelengkapan Form Transfer Pasien dari Kamar Bersalin ke

Ruang bedah
Jenis Indikator Struktur ]roses come Proses &Out come

indikator
Tuiuan Menggambarkan pelayanan obgyn yang berkelanjutan ditihat
dari adanya handover saat perpindahan pasien dari Kamar
Bersalin ke Ruaag bedah
Definisi Operasional Kelengkapan form transfer pasien adalah terisinya dengan
lengkap form transfer pasien intemal RS dari Kamar Bersalin ke
Ruang bedah
Dasar Pemikiran I
Setiap perpindahan pasien dari ruang perawatan satu ke ruang
perawatan yang lain dalam satu rumah sakit diperlukan timbang
terima, untuk memantau kondisi pasien saat ditransfer sehingga
pelayanan di ruang yang dituju dapat be{alan dengan baik sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku. Ketidaktahuan petugas
ruangan yang dituju, akan berpengaruh pada keselamatan pasien
Kriteria : Inklusi Semua pasien dari Kamar Bersalin ke Ruang Nifas
Eksklusi
Numerator Jumlah form transfer antar ruang Kamar Bersalin dengan Ruang
Nifas yang terisi lengkap dalam pengambilan sampel
Denominator Jumlah semua form transfer antar ruang Kamar Bersalin dengan
Ruang Nifas yang dijadikan sampel
Metodologi Pengambilan Sampel
Pengumpulan Data
Cakupan data Simple Random Sampling
dat^ I
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau analisa trend

Sumber Data Rekam Medik Pasien
I
Target 100%

I

2.3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatsn Yang Harus Diwaspadai
Judul Indikator Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai di Ruang Maria
Jenis Indikator Struktur come s &Out come
]roses
indikator
Tujuan Untuk meminimalkan kejadian pemakaian obat High alert
Medication yang tidak aman di Ruang Maria
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah
obat-obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya
bagi pasien bila tidak digunakan sec{[a tepat. Yang termasuk
High Alert Medication adalah obat-obatan yang Look Alike
Sound Alike dan elektrolit konsentrasi tinggi. Kejadian
Keamanan Obat yang diwaspadai terjadi apabila peresepan
penyimpanan, penyiapan, dan pemberian obat tersebut tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Buku Pedoman
High Alert Medication.
Dasar Pemikiran I
Ada beberapa obat-obat elektrolit konsentrasi tinggi yang
digunakan dalam pelayanan ibu hamil. Obat-obat ini jika tidak
digunakan dengan tepat dapat berakibat te{adinya kesalahan
yang serius / sentinel event. Oleh karena itu, perlu ada
kewaspadaan pada pemakaian obat High Aled ini.
Kriteria : lnklusi
Eksklusi
Numerator .lumlah Kejadian Keamanan Obat yang perlu diwaspadai di
Ruang Maria dalam 1 bulan
Denominator
Formula
Pengumpulan Data
I

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan I
dara
Metodologi Analisa Data RCA

Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan Survei Lapangan
Target 0o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi dan kepala unit Maria

2.3.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
Judul lndikator Kelengkapan Surgery Safety Ceklist (Cek list Keselamatan

Pasien Operasi) pada tindakan operasi SC
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Strukturfproses
Keselamatan
Out come & Out come
lfroses t
indikator
Tujuan Tergambamya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien tindakan operasi
Definisi Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
1. Pelaksanaan SIGN 11/ dilakukan sebelum tindakan induksi
a. Diruang persiapan dipimpin oleh perawat
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan ]
perawal. tim dinyatakan siap

2. Pelaksanaan TII4E OI.IT dilakukan sebelum incisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan seb€lum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut
adalah:
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis
kelamin)
2.
Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TILIE OW dm
SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT,
danSIGN O(./7.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan S'/GN
lN, TIME OUT dan SIGN OUT'.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah
satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak
lengkap.
Dasar Pemikiran Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan:
l.Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang I
dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana
Kriteria : Inklusi Semua tindakan SC baik elektif maupun emergency
Eksklusi
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap (hitung per format)

Denominator Jumlah semua tindakan SC dalam 1 bulan

Formula Numerator / Denominator x 100%
Pengumpulan Dak
data
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau analisis Trend

Sumber Data Rekam Medis
Target 100%
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah

2.3.5 Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Judul Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam memakai Alat Pelindung

Diri
Jenis Indikator Struktur Proses Out come Proses &Out come
f-l

indikator
Tujuan 1. Melindungi tenaga kesehatan, pasien, keluarga, pengunjung
dari kemungkinan transmisi matenal infeksius
2. Mengetahui tingkat kepatuhan p€tugas terhadap penggunaan
alat pelindung diri
Definisi Operasional Alat Pelindung Diri adalah alat yang digunakan sebagai tehnik
pencegahan mikroorganisme patogen dari seseorang ke orang
lain. Barrier yang umum digunakan penutup kepala, masker,
kaca mata pelindung, gaur/apron, sarung tangan, pelindung
kaki/sepatu tertutup
Dasar Pemikiran Terjaminnya mutu sasaran keselamatan petugas dalam
melakukan pekerjaan
I
Kriteria : lnklusi Petugas kesehatan di unit Maria
Eksklusi
Numerator Jumlah kepatuhan petugas yang menggunakan APD sesuai
indikasi
Denominator Jumlah kepatuhan petugas yang menggunakan APD sesuai
indikasi, jumlah total ya dan tidak

Formula Jumlah kepatuhan p€tugas yang menggunakan APD sesuat

indikasi, umlah total umlah total adantidak X 100%
Pengumpulan Data
Cakupan data Po
data
Metodologi Analisa Data D batan dan atau analisis Trend

Surnber Data Hasil audit kepatuhan penggunaan APD
Target >85%
PIC(Personal In Charge) IPCN/IPCLN

2.3.6 Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

Judul Indikator Kelengkapan Assesment Risiko Jatuh pada Pasien Post SC
Jenis Indikator Struktur fProses I-lOut come )roses & Out come
LJII I-i

indikator
Tuj uan Mengurangi risiko jatuh dan meningkatkan kewaspadaan
terhadap pasien dengan risiko jatuh
Definisi Operasional Assesmen risiko jatuh adalah asesment atau tool yang dipakai
untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan Morse Fall Scale untuk menilai score pasien risko
jatuh (berat, sedang atau ringan) disertai dengan penanganannya
sesuai dengan scoring.
Dasar Pemikiran Pada pasien post operasi Sectio Caesaria mayoritas dilakukan
anestesi partial, dan pada kondisi tertentu dilakukan general
anestesi. Pasien dengan anestesi tetap membutuhkan pengawasan
dan berisiko untuk jatuh dari tempat tidur, maupun saat berjalan.
Oleh karena itu perlu dilakukan pengkajian risiko jatuh pada
pasien post op SC untuk menghindarkan te{adinya kejadian
tidak diharapkan
Kriteria : Inklusi Semua pasien post op SC
Eksklusi
Numerator Jumlah assesment risiko jatuh yang diisi lengkap pada pasien
post op SC dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien post SC dalam satu bulan
Formula Numerator/Denominator x 1 007o
Metodologr Sensus harian

Pengumpulan Data
Caku data asl

data

Metodolo Analisa Data Di rA IT batan dan atau run chart
Target 100%
PIC(Personal In Charge) Kepala unit Maria
3. INDIKATOR MUTU UNIT

3.1 Indikator Mutu Instalasi Gawat Darurat
3.1.1 Emergency Respon Time
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
darurat < 5 menit).
Jenis Indikator Struktur $roses Out come 'roses &Out come
Dimensi Mutu Efektifi tas dan keselamatan

I indikator
I
Tuj uan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan

tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pa.sien setrelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratar/trauma./penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas p€nanganan dan sumber daya yang
I
ada.
Dasar Pemikiran UU 4412009 pasal 29
Kriteria : Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
Eksklusi Situasi bencana (disaster) /musibah massal
Nunrerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat I
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit

tersebut
Formula Numerator,/Denominator x 1 00%
RS. Harapan Pematangsiantar zL

Pengumpulan Data
Caku data asl
data
Metodologi Anali saData Diagram batang dan atau run chart

Target 100%
PIC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Gawat Darurat
3.1.2 Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang Bersertifikat

BLS/PPGD/BTCLS
Judul [ndikator Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
berlaku BLS/PPGD/BTCLS
Jenis Indikator Struktur lroses Out come Proses &Out come
Dimensi Mutu Kompetensi teknis

indikator I
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga kompeten

dalam bidang kegawat daruratan
I
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/BTCLS
Dasar Pemikiran
Kriteria : lnklusi
I
Eksklusi
I
Numerator Jumlah lenaga vang bersertifikat BLS,/PPGDi BTCLS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Formula Numerator,{)enominator x I 00%o

Pengumpulan Data
data
Penode analisis Setiap 3 bulan

Metodologi Analisa Data Diagram batang
Sumber Data Kepegawaian

Target 100o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Gawat Darurat

3.2 Indikator Mutu Instalasi Rawat Jalan

3.2.1 Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Jenis lndikator Struktur $roses Out come Proses &Out come
Dimensi Mutu Akses
indikator
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis dirawat jalan
yang mudah dan ce pat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu Tunggu adalah waklu yang diperlukan mulai dari pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis <60 menit
Dasar Pemikiran Selama tahun 2018 waklu tunggu di rawat jalan masih tinggi,
belum sesuai dengan standar (< 60 menit). Hal ini menyebabkan
tingginya keluhan pasien terhadap waktu tunggu rawat jalan
Kritena : Inklusi Klinik Spesialis Penyakit Dalam Pagi, Klinik Spesialis Saraf,
klinik spesialis anak pagi, klinik spesialis bedah
Eksklusi o Pasien dengan konsul internal RS
o Pasien yang harus dilakukan pemenksaan penunjang
o Pasien bukan poliklinik Spesialis Penyakit Dalam, Saraf,
anak, bedah
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu diperiksa oleh dokter
spesialis < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel
data

Sumber Data Survei Pasien Rawat Jalan
Target >80%
PIC(Personal In Charge) Koordinator rawat j alan


3.2.2 Kelengkapa n Asesmen Awal Keperawatan Rawrt Jalan

Judul lndikator Kelengkapan assesmen awal keperawatan rawat jalan
Jenis Indikator Struktur S Out come s & Out come

Dimensi Mutu Kesinambungan
Alasan pengukuran High Risk

indikator
Tuj uan Memberikan acuan dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien rawat jalar agar didapatkan data yang cukup untuk
memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi
kebutuhan len
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian assesmen rawat jalan di poli ialah
terisinya formulir Assesmen Awal Poli dengan lengkap untuk
pasien baru, paling lambat setelah selesain jam praktek DPJP
Dasar Pemikiran Untuk dapat memberikan perawatan yang tepat kepada pasien
diperlukan pengkajian yang menyeluruh terhadap kondisi dan
riwayat kesehatan pasien sehingga dapat diberikan perawatan
dan terapi yang tepat
Numerator Jumlah assesmen awal untuk pasien baru di poli yang terisi
lengkap dalam I bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru di poli rawat jalan dalam 1 bulan
Kriteria :Inklusi Semua pasien baru di Poli rawat jalan
Eksklusi
Metodologi I
Sensus Harian
Pengumpulan Data

Sumber Data Laporan harian poli rarvat jalan

data
Periode analisis Setiap bulan
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau analisa Trend

Target 100%
PlC(Personal In Charge) Koordinator rawat jalan


3.2.3 Kepuasan pelanggan di rawat jalan

Judul Indikator Kepuasan pelanggan di rawat jalan
Jenis Indikator StruLtur t come Proses &Out come

$roses ff,
Dimensi Mutu Kepuasan

indikator
Tuj uan Menggambarkan tingkat kepuasan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan
Defirusi Operasional Kepuasan adalah pemyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui melalui
survey kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Dasar Pemikiran Kepuasan pasien dan keluarga merupakan tolok ukur mutu
I
pelayanan rumah sakit apakah sudah sesuai dengan harapan I
pasien dan keluarga atau belun

Kriteria : Inklusi Pasien di Rawat Jalan
Eksklusi Pasien rawat inap
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dengan pelayanan Rawat

jalan yang mengisi angket
Denominator Jumlah semua angket rawat jalan yang masuk ke Bagian Humas
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel
data
I

I

Surnber Data Hasil kuesioner dan rekapitulasi, Hasil survei
Target >90o/o
PlC(Personal In Charge) Kabag Humas dan PJ. Rawat jalan

3.3 Indikator Mutu Unit Haemodialisa

3.3.1 Keterlambatan Waktu Tindakan Ilemodialisa
Judul Indikator Keterl ambatan Waktu Tindakan Hemodialisa I
Jenis Indikator I
Struktur ffroses Out come 'roses &Out come
Dimensi Mutu Continuitas Pelayanan
Dasar Pemikiran Keterlambatan tindakan Hemodialisa dapat mempengaruhi
keselamatan pasien, sehingga tindakan hemodialisa harus
dilakukan tepat waktu sesuai dengan yang sudah dijadwalkan I
oleh DPJP
Tuj uan Menggambarkan ketepatan dilakukannya tindakan Hemodialisa
sesuai dengan iadwal yang telah ditentukan.
Definisi Operasional Terlambatnya tindakan hemodialisa yang dilakukan terhadap
pasien yang telah dijadwalkan sesuai dengan advice Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan Hemodialisa
Kriteria : Inklusi Semua keterlambatan oleh penyebab yang dari pasien maupun
dari pelayanan HD
Eksklusi Penundaan HD selama . 5 jam dikarenakan pasien lain yang
emergency/ cito I
Numerator Jumlah Pasien yang mengalami keterlambatan tindakan

Hemodialisa
Denominator Jumlah pasien program hemodialisa selama satu hari
Formula Numerator / Denominator x I007o
Pengumpulan Data
I

data

Sumber Data Sensus harian
Target 0%
PlC(Personal In Charge) Kepala unit Haemodialise


3.3.2 Insiden Kesalahan Setting Program Hemodialisa

Judul Indikator Insiden Kesalahan Setting Program Hemodialisa
Jenis Indikator Strulrtur Out come ses &Out come
$roses L I
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan setting program hemodialisa dapat mempengaruhi
keselamatan pasien sehingga tindakan setting hemodialisa harus
dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan resep DP.IP.
Tuj uan Menjaga keselamatan pasien supaya tidak ada kejadian kesalahan
S program hemodialisa
Definisi Operasional Kejadian salah memasukkan setting Fogram hemodialisa di
mesin hemodialisa ( tidak sesuai dengan resep hemodialisa dari
dokter )
Kriteria : Inklusi Semua kesalahan setting program baik Qb, Qd, UFG, time, dan
I
dosis heparin.
Eksklusi Kondisi khusus yang tiba-tiba te{adi pada pasien sehingga
menyebabkan perubahan setting program hemodialisa selama
proses hemodialisa berlangsung
Numerator Jumlah kesalahan setting program hemodialisa
Denominator Jumlah semua pasien hemodialisa dalam 1 (satu) bulan
Formula Numerator / Denominator x i00%o

Pengumpulan Data

data

Metodologi Analisa Data Diagam batang dan atau run chart
Target 0%

3.3.3 Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri pada Pasien

Judul Indikator Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri pada Pasien
hemodialisa
Jenis Indikator Struktur lut come s &Out come
lroses
Dimensi Mutu Kontinuitas Pelayanan, Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Ketidaktepatan insersi akses vaskuler pada pasienhemodialisa
akan mempengaruhi kenyamanan dankeselamatan pasien,
sehingga insersi akses vaskuler
pada pasien hemodialisa harus dilakukan dengan tepat
Tujuan Menggambarkan ketepatan insersi akses vaskulerpada pasien I
hemodialisa
Definisi Operasional Ketidaktepatan insersi akses vaskuler pasienhemodialisa pada
sekali penusukan
Kriteria : Inklusi Akses vaskuler yang dimaksud adalah AV Shunt dan
Vena Femoralis
Eksklusi Akses Double Lumen. Tidak lancamya aliran darah
dari akses vaskuler setelah proses hemodialisadimulai.
Numerator Jumlah kejadian insersi akses vaskuler yang tidak
tepat pada pasien hemodialisa
Denominator Jumlah semua pasien hemodialisa dalam I (satu)bulan
Pengumpulan Data

data
Metodologi Anal isaData Diagram batang dan atau run chart
Target 0o/o


3.4 Indikator Mutu Rawat Inap

3.4.1 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul lndikator Ketepatan Jam Visite Dokler Spesialis
I
Jenis Indikator Struktur ses Out come Proses &Out come

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, fokus kepada pasien
Dasar Pemikiran Visite dokter rawat inap merupakan hal yang penting karena
DPJP dapat bertemu dengan pasien secara langsung untu(
memeriksa kondisi klinis pasien sehingga perawatan yang
diberikan dapat tepat sesuai dengan kondisi pasien. Jam visite
yang terlalu pagi atau pun terlalu malam dapat mengganggu
kenyamanan pasien.
Tujuan Menilai ketepatan jam visite dokter spesialis di ruang rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari diantara pukul
6.00sld pukul 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta
Kriteria : Inklusi Semua pasien rawat Inap
Eksklusi Visite dokter karena keluhan pasien yang berulang dalam salu
hari
Numerator Jumlah visite dokter pada jam 06.00 - 14.00 WIB
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari be{alan

Formula Numerator / Denominator x 100%o

Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan Setiap hari I
datz
Target 100%
PIC(Personal In Charge) Kepala Bidang Keperawatan


3.4.2 Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien

Masuk Rawat Inap
Judul Indikator Kelengkapan Assesment Medis dalam waktu I x 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
Jenis Indikator StrukturDroses
LJII l-l Out come Proses & Out come
I
Dasar Pemikiran Pengkajian awal terhadap pasien sangat p€nting untuk
menentukan rencana terapi untuk pasien sesuai dengan kondisi
pasien sekarang dan riwayat kesehatannya yang lalu. I
Tujuan Menggambarkan kontinuitas pelayanan dengan dilakukannya

asesment awal medis di form RM 03 oleh dokter spesialis dalam
waktu I X 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Definisi Operasional Terisinya form assessment awal medis oleh DoLler Penanggung
Jawab Pelayanan dalam waktu I X 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap sesuai dengan penyakit pasien. Terdokumentasi dalam
Assesment Awal ( RM 03)
Kriteria : Inklusi Semua Pasien Baru Rawat Inap dari IGD maupun Rawat Jalan
Eksklusi
Numerator J umlah Assesment Medis yang dilengkapi dalam waktu 1 X 24
jam pasien masuk rawat inap
Denominator Jumlah pasien baru dalam satu hari
Pengumpulan Data

data
Penode analisis Setiap bulan

Target 100%
PIC(Personal In Charge) Kepala Bidang Keperawatan

3.4.3 Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Jenis Indikator Strukturproses Out come Proses &Out come

Dasar Pemikiran Reaksi tranfusi dapat menyebabkan efek ke pasien dalam skala
ringan sampai kematian. Dengan monitoring yang baik
diharapkan reaksi tranfusi tidak terjadi dan pasien mendapatkan
perawatan yang aman.
Tujuan Tergambamya pelayanan darah yang aman
Definisi Operasional Terjadinya reaksi tubuh pasien terhadap masuknya darah ketubuh
pasien sesaat maupun beberapa waktu selama transfuse darah.
Dapat berupa demam, gatal seluruh tubuh, gangguan pemafasan,
syok anafilaktik, sampai dengan meninggal dunia
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator
F'ormula
Pengumpulan Data

data

Surnber Data Laporan insiden keselamatan pasien
Target 0o/o
I
PIC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Laboratori um

3.5 Indikator Mutu TIM PONEK

3.5.1 Pertolongan Persalinan melalui SC
Judul Indikator Pertolongan Persalinan melalui SC
Jenis Indikator Struktur l-Proses

LJII I-l out come Proses & Out come
I
Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan, Efi siensi

Dasar Pemikiran Tindakan section caesaria merupakan tindakan operasi yang bisa
dijadwalkan (selain kasus emergency). Persalinan semaksimal
mungkin dilakukan dengan persalinan normal dengan risiko yang
lebih rendah- Tindakan sectio caesaria hanya untuk persalinan
dengan risiko tinggi jika dilakukan dengan normal.
Tuiuan Tergambamya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisiensi
Definisi Operasional Sectio Caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
I
abdominal baik elektif maupun emergency
Kriteria : lnklusi Semua persalinan elektif dan emergency
Eksklusi
Numerator Jumlah persalinan dengan SC dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua persalinan dalam satu bulan

Pengumpulan Data

data I
Penode analisis Setiap 3 bulan

Target < 80 o/o
I
PlC(Personal In Charge) Ketua Tim PONEK

RS. Harapan Pematangsiantar 3Z

3.5.2 Ba Baru Lahir Tidak Menda tkan ASI Eksklusif selama Rawat Ina
Judul Indikator Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif Selama
Rawat Inap
Jenis Indikator Struklur lroses Out come Proses &Out come
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

Dasar Pemikiran ASI eksklusif merupakan progam pemerintah untuk mencukupi
kebutuhan nutrisi bayi baru lahir. Sebagai program pelayanan
prioritas harus mendukung program pemerintah mengenai
pemberian ASI eksklusif untuk baf selama menjalani rawat inap
Tuj uan Menjamin setiap bayi baru lahir di RS. Harapan mendapatkan
ASI sebagai makanan terbaik.
Definisi Operasional Setiap bayi baru lahir sehat dan tidak mempunyai kendala untuk
menyusui dari ibu dan kendala untuk disusui dari bayi, untuk
mendapatkan ASI Ekslusif selama perawatan rawat inap
Kriteria : Inklusi Bayi baru lahir SC maupun spontan yang sehat
Eksklusi Kelainan payudara ibu, Kelemahan bayi untu kmenyusu, BBLR,
Bal sakit
Numerator Jumlah bayi baru lahir sehat yang tidak mendapatkan ASI
Eksklusif
Denominator Jumlah bayi baru lahir sehat di VK, OK, dan IGD dalam satu
bulan
Pengumpulan Data

data
Metodologi AnalisaData Diagram batang dan atau run chart

Target 0%

3.5.3 Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru
lahir
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada
bayi baru lahir
Jenis lndikator Struktur $roses come )roses &Out come
Dasar Pemikiran Inisiasi menlusu dini merupakan suatu upaya kedekatan antara
ibu dan bayi yang baru saja dilahirkan. Hal ini untuk melatih
bal menyusu dan merangsang keluamya ASI.
Tujuan Menjamin setiap bayi baru lahir di RS Harapan mendapatkan
Inisiasi Menyusu Dini
Definisi Operasional Setiap bayi baru lahir sehat dan tidak mempunyai kendala untuk
menyusui dari ibu dan kendala untuk disusui dari bayi, untuk
mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini baik di lnstalasi Kamar
Bedah, Ruang Bersalin maupun PONEK IGD
Kriteria : Inklusi Semua bayi baru lahir SC maupun spontan yang sehat
Eksklusi Bayi sakit, Bayi asfiksia berat

Numerator Jumlah bayi baru lahir sehat yang tidak dilalrukan IMD
Denominator Jumlah semua bayi yang lahir di RS Harapan dalam waktu I

(satu) bulan
Pengumpulan Data

data

Target 00h

3.6 Indikator Mutu Instalasi Kamar Bedah

3.6.1 Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Jenis Indikator Struktur l?roses Tl Out come rroses &Out come

L-J II
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efisiensi, dan efekfi vitas
Dasar Pemikiran Penundaan operasi elektif akan mempengaruhi lamanya pasien
dirawat dan j uga kenyamanan pasien.
Tujuan Tergambamya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.Tindakan operasi elektif termasuk mata
Kriteria : Inklusi Pasien yang direncanakan operasi sudah masuk keruang rawat
inap
Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
I
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam 1 bulan

I

I
Pengumpulan Data

data

Surnber Dala Laporan harian
Target <5Yo
2 hari
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah I

3.6.2 Kejadian Tidak Dilakukannya Penandaan tnkasi Operasi

Judul Indikator Ke.iadian Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Jenis lndikator Struktur ]roses Out come ses &Out come

Dimcnsi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran I Penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan operasi akan

menjamin operasi dilakukan pada lokasi yang tepat dan dapat
menghindari 1e{adinya salah lokasi operasi
Tujuan Menggambarkan pelayanan bedah yang aman
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

sebelum operasi
Kriteria : Inklusi Operasi pada kasus operasi beda sisi/ perbedaan kanan kiri,
multiple struktur (iari), atau multiple level (tulang belakang)
Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasioperasi seperti:
a. Terdapat luka atau lesi yang jelas di mana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak
b. Kasus organ tunggal
c. Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana
penandaan akan menyebabkan tato pelm:rren.
d. Secara klinis anatomis tidak memungkinkan untuk diberi
tanda seperti mukosa, perineum, amandel, hemoroid
Numerator Kejadian tidak dilakukan penandaan lokasi operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah semua operasi yang memerlukan penandaan dalam waku
I bulan
Pengumpulan Data
data

Surnber Data Rekam Medis, Laporan Kejadian
Target 0%
PIC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah
RS. Harapan Pematangsiantar .1r)

3.6.3 Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi

Judul Indikator Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi
Jenis Indikator Struktur l-Proses [-l Out come Proses &Out come
L-r ll f!
Dimensi Mutu Ketepatan diagnosis
Dasar Pemikiran Tingkat keakuratan pemeriksaan pre operasi antara lain
digambarkan dengan kesesuaian diagnosis post operasi yang
digambarkan dengan tidak adanya diskrepansi diagnosis antara
pre dan post operasi
Tujuan Menggambarkan tingkat kesesuaian diagnosis antara pre dan post
operasi
Definisi Operasional Terdapatnya diskrepansi / perbedaan diagnosis antara pre dan
post op€rasi oleh DPJP yang dievaluasi dari kesesuaian diagnosis
pre dan post operasi dan laporan operasi
Kriteria : lnklusr Semua kasus operasi dalam satu bulan
Eksklusi
Numerator Jumlah kasus operasi yang didapatkan adanya d'iskrepansi
diagnosis dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua tindakan operasi dalam rvakru I (satu) bulan
Pengumpulan Data

data

Target lYo
I


3.6.4 Kelengkapan Assesment Pre Anestesi dan Sedasi

Judul Indikator Kelengkapan Assesment Pre Anestesi dal Sedasi
Jenis Indikator StrukturflProses Out come Proses &Out come
Dimensi Mutu Keselamatan pa.sien
Dasar Pemikiran Assesmen pre anestesi merupa.kan iangkah penting untuk

menjamin tindakan operasi dilaksanakan pada pasien yang tepat
sehingga tindakan operasi dapat dilakukan dengal aman dan
tepat.
Tujuan Mengetahui keadaan umum pasien sebelum dilakukan anestesi
untuk tindakan operasi
Definisi Operasional Kelengkapan assessment pre anestesi adalah terisinya lembar
asesment pre anestesi untuk semua pasien sebelum dilakukan
tindakan operasi baik elektif maupun emergency
Kriteria : Inklusi Semua pasien yang menjalani tindakan operasi
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien operasi yang telah dilakukan asesment pre
anestesi lengkap setiap bulan
Denominator Jumlah pasien operasi setiap bulan

Pengumpulan Data

data

Sumber Data Form asessment pra anetesi sedasi
Target t00%
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah
RS. Harapan Pematangsiantar Jt,

3.6.5 Kelengkapan status fisiologis selama anqstesi dan sedasi

Judul Indikator Kelengkapan Status Fisiologis selama Anestesi dan Sedasi
Jenis Indikator Struklur $roses Out come Proses &Out come
ff,
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Monitoring fisiologis pasien selama tindakan anetesidan sedasi
penting untuk menjamin pasien selaludalam kondisi optimal
selama operasi dan antisipasi serta tatalaksana bila te{adi
perubahan hemodimanik selama anestesi dan sedasi
Tujuan Menggambarkan kondisi fisiologis dan hemodinamik pasien
selama anestesi dan atau sedasi
Definisi Operasional Kelengkapan status fisiologis selama anestesi dan sedasi adalah
terisinya form laporan operasi yang memuat hemodinamik pasien
selama tindakan anestesi dan atau sedasi
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah semua pasien operasi yang telah dilakukan monitoring
fisiologis selama operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam satu bulan

Pengumpulan Data

data

Sumber Data Rekam medis, Laporan operasi
Target 100o/o


3.6.6 Kejadian Konverri tindakan Regional ke General Anestesi

Judul Indikator Kejadian Konversi tindakan Regional ke General Anestesi
Jenis Indikator Struktur Out come Proses &Out come
ffroses
Dimensi Mutu Kualitas pelayanan, efisiensi, keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Konversi tindakan dari regional ke general anestesi dapat
memberikan gambaran sejauh mana teknik regional dapat
digunakan untuk operasi tertentu tanpa adanya konversi ke
general anestesi. Dimana ada beberapa kasus dimana teknik
regional tidak dapat dilanjutkan untuk operasi yaag akan atau
sedang beqjalan sehinga perlu adanya pertimbangan khusus demi
keamanan dan efisiensi sebelum dilakukan tindakan regional
anestesi
Tuj uan Mengetahui sejauh mana tekhnik regional anetesi dapat
digunakan untuk operasi tanpa adanya konversi ke general
I anestesi
Definisi Operasional Adanya konversi atau perubahan teknik atau tindakan pembrusan
dari regional ke general anestesi selama operasi berlangsung
Knteria : Inklusi Semua kasus operasi yang direncanakan dengan regional anestesi
Eksklusi Semua kasus operasi dengan general anestesi
Numerator Semua kasus operasi yang terjadi konversi dari regional ke

general
Denominator Semua kasus operasi yang direncanakan dengan regional anestesi
Formula Numerator / Denominator x 100?i,

Pengumpulan Data

data

Sumber Data Rekam medis, Laporan kejadian
Target 0o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Kamar Bedah

Puhlikasi Data Rapat staf

3.7 Indikator Mutu Pelayanan Intensif

3.7.1 Kepatuhan Perawat Melakukan Oral Hygiene
Judul Indikator Kepatuhan Perawat Melakukan Oral Hygiene
Jenis lndikator Struktur ]roses out come Proses &Out come

Dasar Pemikiran
Tujuan Meningkatkan kepatuhan perawat melakukan oral hygiene
Definisi Operasional Oral hygiene adalah melaksanakan kebersihan rongga mulut,

lidah dari semuzr kotoran atau sisa makanan dengan
menggunakan kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air
bersih atau cairan yang mengandung clorhexidin
Kriteria : Inklusi Pasien bed rest dan tidak sadar di unit intensif
Eksklusi
Numerator J umlah pasien yang dilalcukan oral hygiene
Denominator Jumlah pasien yang bedrest dan tidak sadar

Pengumpulan Data

Frek-uensi pengumpulan Setiap bulan
data

T arget r00%
PlC(Personal In Charge) Kepala unit iCU
I

3.7.2 Kompetensi Petugas Pelayanan Unit Intensif

Judul Indikator Kompetensi Petugas Pelayanan Unit Intensif
Jenis Indikator Struhur $roses Out come Proses &Out come

[i
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Dasar Pemikiran Kompetensi petugas pada unit khusus sangat diperlukan untuk
peningkatan mutu pelayanan di unit tersebut. Unit khusus
tersebut meliputi ICU, IGD, IKB dan Hemodialisa
Tujuan Tersedr'anya petugas pelayanan intensif yang kompeten
Definisi Operasional Petugas pelayanan intensifadalah perawat D3 dengan sertifikat

I perawat mahir ICU i setara
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
I
Numerator Jumlah tenaga perawat D3 yang bersertifikat mahir ICU atau

setara yang melayani perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh perawat yang melayani perawatan intensif
Formula Numerator / Denominator x'l 00%o

I
Pengumpulan Data I

data
Metodologi Aralisa Data Diagam batang dan atau run chart

Sumber Data SDM
Target >50o/o
PIC(Personal In Charge) Kepala unit ICU

3.8 Indikator Mutu Keperawatan

3.8.1 Hasil Evaluasi SAK (Dokumen Asuhan Keperawatan)
Judul Indikator Evaluasi Standar Asuhan Keperawatan (SAK) melalui Dokumen
Asuhan Keperawatan (Instrumen A)
Jenis lndikator Struktur ffroses come )roses & Out come
flOut
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, Efektivitas dan Efisiensi
Dasar Pemikiran Dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting untuk
I mengetahui kine{a pelayanan perawat dan standar mutunya
Tujuan Mengetahui hasil penilaian standar dokumentasi asuhan
keperawatan / kebidanan ( Instrumen A)
Definisi Operasional Upaya peningkatan mutu di keperawatan melalui kegiatan
penilaian Instrumen A ( Dokumetasi asuhan Kep€rawatan )
Kriteria : lnklusi
Eksklusi
Numerator
Denominator Jumlah item penilaian yang terisi "Ya"
Formula Jumlah item penilaian
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel
Frekuensi pengumpulan Setiap 6 bulan
data

Sumber Data Dokumen Askep, Askeb
Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kasie Mutu Keperawatan
RS. Harapan Pematangsiantar +3

3.8.2 Hasil Evaluasi SAK (Angket Asuhan Keperawatan)

Judul Indikator Evaluasi Standar Asuhan Keperawatan (SAK) melalui Angket
Asuhan Keperawatan (Instrumen B)
Jenis Indikator Struktur S Out come Proses &Out come
Dasar Pemikiran Mutu pelayanan yang baik adalah yang dapat memenuhi
keinginan pasien. Atau dengan kata lain pasien merasa puas
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan, termasuk oleh
perawat. Salah satu instrumen penilaian asuhan keperarvatan
yang terkait dengan kepuasan pasien adalah insrtumen B
Evaluasi Standar Asuhan Keperarvatan.
Tuj uan I
Mengetahui hasil Kepuasan Pasien melalui angket (lnstrumen B)

penilaian Instrumen B ( Angket asuhan Keperawatan)
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah total item penilaian yang terisi "Ya"
Denominator Jumlah seluruh observasi X Jumlah aspek penilaian
Formula Numerator/Denominator x 100%

Metodologi Survev
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

data

I
Target r00%

3.8.3 Hasil Evaluasi SAK (Observasi Tindakan Keperswatan)

Judul Indikator Evaluasi Standar Asuhan Keperawatan (SAK) melalui observasi
tindakan Keperawatan (lnstrumen C)

Dasar Pemikiran Pelayanan kesehatan yang bermutu salah satunya adalah
pelayanan yang sesuai dengan SPO. Instrumen C Evaluasi
I
Standar Asuhan Keperawatan berfungsi untuk mengetahui
kepatuhan perawat dalam memberikan pelayanan sesuai SPO
sehingga standar mutunya dapat tefaga.
Tujuan Mengetahui hasil penilaian observasi tenaga keperawatan dalam
melakukan tindakan keperawatan dan kebidanan ( Instnrmen C )
berdasarkan SPO
I
penilaian lnstrumen C ( Observasi Tindakan Keperawatan )
Krrteria : Inklusi t-
Eksklusi
I
Numerator Jumlah total
Denominator Jumlah Observasi x item yang dinilai

Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

data

Target 100yo
I

3.8.4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat pasien Jatuh

Judul lndikator Kepatuhan Upaya Pencegahan risiko cedera akibat pasien Jatuh
.Ienis Indikator Struktur Sroses Out come Proses &Out come

Dasar Pemikrran Pasien dengan risiko jatuh perlu pengawasan yang lebih dari
pemberi pelayanan kesehatan. Dengan pengkajian ulang, kondisi
pasien dengan risiko jatuh akan selalu termonitor sehingga dapat
dicegah teriadinya pasien jatuh
Tujuan Mengurangi resiko jatuh dan meningkatkan kewaspadaan
terhadap pasien beresiko jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi:
l.
Screening di rawat jalan/IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
.
Asesmen awal risiko jatuh adalah asesmen terhadap I
pasien setelah transfer dari IGD ke unit perawatan

3. Asesmen ulang (Reasesmen) risiko jatuh adalah asesmen
yang dilakukan setiap 2 hari pada pasien risiko sedang
dan tinggi
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh kepada pasien dan
keluarga
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan yang ditetapkan
oleh RS
Catatan: I
l.
asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
I screening
Kriteria : Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

edukasi seperti pasien meninggal, gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut dan pasien menolak edukasi
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh
Denominator J umlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

Metodologi Retrospecfive
Pengumpulan Data
data
Periode anal isis Setiap 3 bulan


Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kasi Mutu Keperawatan

3,9 Indikator Mutu TIM TB DOTS

3.9.1 Angka Kesembuhan
Judul Indikator Angka Kesembuhan
Jenis Indikator Struktur Sroses come vfroses &outcome

f-put Fl
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Angka kesembuhan pasien TB dapat memberikan gambaran

kualitas pengobatan yang telah diberikan
Tuj uan Tergambarnya kualitas pengobatan, kekebalan terhadap obat di
komunitas dan pengawasan menelan obat pasien TB paru BTA
positif sehingga dapat menurunkan angka kematian dan risiko
penularan
Definisi Operasional Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase
pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
setelah selesai masa pengobatan, diantara pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat
Kriteria : Inklusi
Ekskiusi
Numerator Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Denominator Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi balderiologis yang diobati
Formula Numerator,4)enominator x I 007o

Pengumpulan Data

data
Periode analisis Setiap 6bulan

Sumber Data TB 01
Target 90%
PIC (Personal In Charge) Ketua Tim TB DOTS
RS" Harapan Pematangsiantar 47

3.9.2 Angka KeberhasilanPengobatan >907o

Judul Indikator Angka Keberhasilan Pengobatan >90%
LJII l-l Out come & Out come
{roses
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan
I)asar Pemikiran Angka keberhasilan pengobatan dapat menunjukkan keberhasilan
tenaga kesehatan dalam memberikan motivasi dan edukasi
kepada pasien mengenai kedisiplinan dalam proses terapinya
Tujuan Tergambamya kualitas pengobatan dan pengawasan menelan
obat pasien TB paru BTA positif sehingga dapat menurunkan
angka kematian dan risiko penularan.
Definisi Operasional Angka keberhasilan pengobatan adalah angka yang menunjukkan
prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi balreriologis yang
menyelesaikan masa pengobatan (baik yang sembuh maupun
pengobatan lengkap), diantara pasien TB pa.ru terkonfirmasi
bakteriologis yan g tercatat
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (sembuh +
pengobatan lengkap)
Denominator Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati

Pengumpulan Data

data

Sumber Data TB 01
Target 9Oo/o
PIC (Personal In Charge) Ketua Tim TB DOTS

RS. Harapan Pematangsianta tg

3.10 Indikator Mutu TIM Clinical Pathway

3.10.1 Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway
Jenis Indikator Struktur ses Out come &Out come
Dimensi Mutu Fokus pada pasien, efisiensi dan efektivitas
Dasar Pemikiran Bervariasinya proses perawatan dan terapi yang diberikan kepada
pasien dengan diagrrosis yang sama akan mempengaruhi biaya
yang diperlukan dan lamanya perawatan. Dengan CP diharapkan
DPJP memiliki panduan untuk merawat pasien dengan diagnosis
yang sama. Apalagi di era BPJS dituntut untuk kendali mutu dan
kendali biaya.
Tuj uan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di RS
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah
sesuai kebutuhan medis / klinis pasien
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan CP adalah kepatuhan para profesi
pemberi asuhan memberikan asuhan klinis kepada pasien sesuai
dengan CP
Kriteria : Inklusi Hanya pada 5 kasus CP prioritas
Eksklusi Pasien dengan kasus yang multi diagnosis
Numerator Jumlah pasien yang ditangani sesuai dengan CP dalam satu bulan
Denominator Jumlah Pasien yang masuk criteria CP dalam satu bulan

Formula Numerator/Denominator x 1000/o
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

data
I

Sumber Data Retrospective
Target >80Yo
PIC (Personal In Charge) Ketua Tim Clinical Pathway

Rapat komite medis

3.11 Indikator Mutu TIM Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PP$

3.11.1 Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Jenis Indikator Struktur roses Out come Proses &Out come
Dasar Pemikiran Kepatuhan cuci tangan pada petugas pelayanan kesehatan

merupakan hal yang penting untuk memutus rantai penyebaran
penyakit.
Tujuan Meningkatkan kepahrhan petugas sesuai dengan five moments
Definisi Operasional Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptic, setelah kontak
dengan cairan tubuh pasien, dan setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah perawat yang melakukan cuci tangan pada five moments
dengan benar
Denominator Jumlah semua perawat

Pengumpulan Data

data
Periode analisis Setiapbulan

Sumber Data Surveilance
Target 8s%
PIC (Personal In Charge) I
IPCN

3.11.2 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)

Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
lroses I
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Dasar Pemikiran PMK No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tuj uan Tergambamya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV
perifer
Definisi Operasional Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infuse di RS yang timbul setelah 2f,.41un dirawat di RS yang
ditandai dengan : rasa panas, keras, merah, dengan atau nanah
pada daerah bekas tusukan jarum infuse
Kriteria : Inklusi Luka infus yang terpasang di RS setelah 2 x 24 jam masa
perawatan
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian Phlebitis dalam I hari
Denominator Jumlah pasien yang terpasang infus dalam t hari
Numerator/Denominator x 10070
I
Formula
I

Pengumpulan Data
data

Sumber Data
Target <1,5%o
PIC (Personal In Charge) IPCN

I

3.11.3 lnfeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

$roses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Ke sehatan
Tuj uan Menurunkan kejadian Infeksi Daerah Operasi (lDO)
Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang te{adi pada daerah
insisi operasi dalam wahu 30 hari tanpa implant dan 1 tahun
dengan implant pasca bedah, terdapat keadaan minimal I sebagai
berikut :
o Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di atas
fascia
. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic
o Sengaja luka dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negative (paling sedikit
terdapat I dari tanda-tanda peradangan seperti nyeri, bengkak
local, kemerahan, dan perabaan hangat local.
o Dokter yang menangani menyatakan luka teriadi infeksi
Kriteria : Inklusi Luka operasi yang dilakukan di Kamar Bedah RS Harapan
Eksklusi Luka operasi dari RS lain
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Daerah Operasi (IDO) dalam satu
hari
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam t hari
Formula Numerator/Denominator x I 00%

Pengumpulan Data
Cakupan daa Populasi

data
Metodologi Anali sa Data Diagram batang dan atau run chart
Target a2o/o

RS. Harapan Pematangsiantar <?

Kam us Indikator Mutu
3.11.4 Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Judul Indikator Inleksi Saluran Kencing (lSK)
I
Jenis Indikator Struktur Out come 'roses &Out come

$rosesfl [l
Tujuan Menurunkan angka infeksi saluran kencing akibat terpasangrya
kateter
Definisi Operasional Infeksi Saluran Kencing adalah infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter urin > 48 jam dengan tanda-tanda
infeksi sebagai berikut : nyeri BAK, demam
Kriteria : Inklusi Pasien terpasang kateter urine > 48 jam
Eksklusi Pasien terpasang kateter urine < 48 jam
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (lSK) dalam t hari
Denominator Jumlah pasien yang terpasang kateter urin > 48 jam dalam I hari

Pengumpulan Data

data

Target <1,50/o
PIC(Personal ln Charge) IPCN


3.11.5 Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)

.ludul Indikator Ventilator Assosiated Pneumonie (VAP)
Jenis Indikator Stnrktur l-?roses [-l out come 'roses &Out come
LJ II fl
I Tujuan Menurunkan kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)
Definisi Operasional Infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam dan sebelumnya
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas
Kriteria : Inklusi Pasien yang terpasang Ventilasi Mekanik > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang Ventilasi Mekanik < 48 jam, pasien yang
mengalami infeksi saluran nafas bawah sebelum terpasang
ventilasi mekanik
Numerator Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam satu hari
Denominator Jumlah pasien yang terpasang ventilasi mekanik > 48 jam dalam
satu hari
Pengumpulan Data
Cakupan daa Populasi

data

'l'arget <1,50/o
I

3.11.6 HAP (Hospital Associated Pneumoni)

Judul Indikator HAP (Hospital Associated Pneumoni )
Jenis Indikator Strultur l-Proses l-l Oul come ,froses &Out come
LJII [-l
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran l. Berdasarkan hasil surveilance HAIs tahun sebelumnya
(hasil suweilance tahun 2018 09fu)
2. Permenkes Nomor 27 tahun 2017
Tuj uan Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring
Definisi Operasional HAP (Hospital Associated Pneumoni) merupakan infeksi akut
pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48
jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita
infeksi saluran nafas bawah, yang diakibatkan tirah baring lama
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis:
1. Demam (>38'C) tanpa ditemui penyebab lainnya
2. Leukopenia (< 4000 WBC/mm3)
3. Leukositosis (>12.000 SDP/mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut:
1. timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
2. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen >0,2 dari FiO2
sebelumnya
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran nafas
Denominator Jumlah han tirah baring
Formula Numerator/Denominator x 1000

Pengumpulan Data
Cakupan data Semua pasien yang mengalami tirah baring > 2 x24 jam
data

Sumber Data Form surveilance HAIs dan Rekam Medik
Target I %tn
PlC(Personal In Charge) IPCN/IPCLN (terlatih surveilans)


3,1.1 Tidak adanya kejadian Decubitus

Judul Indikator Tidak adanya kejadian dekubitus
Jenis Indikator Struktur )roses &Out come
ffroses l-lOut come
Dasar Pemikiran
Tuj uan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Definisi Operasional Terjadinya ulkus dekubitus yang tefadi selama perawatan di RS

a. Pasien paling tidak mempunyai gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan di tepian luka decubitus dan
I b. Minimal ditemukan I dari bukti berikut :
. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil
secara benar
. Hasil kultur darah positif
I
Kriteria : Inklusi Pasien yang dirawat inap sebelumnya belum mempunyai ulkus
dekubitus, Pasien tirah baring lama
Eksklusi Pasien yang mempunyai ulkus decubitus sebelum dirawat inap
Numerator Jumlah pasien yang dirawat inap yang mengalami ulkus

decubitus dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap dengan tirah baring lama dalam
satu bulan
Pengumpulan Data
Cak-upan data Populasi

data
Metodologi Analisa Data I

Diagram batang dan atau run chart
Target I
I 5


3.1.2 Angka kejadian Tertusuk Benda Tajam

Judul Indikator Angka kejadian Tertusuk Benda Tajam
Jenis Indikator Struktur l-Proses [-] out come Proses & Ou1 come
LJII
I
Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
ketersediaan fasilitas yang aman
Definisi Operasional Terpaparnya cairan tubuh (orang lain atau pasien) pada tubuh
peke{a kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya
melalui jarum suntik dan instrument tajam termasuk lancet,
skapel, dan lainlain
Kriteria : Inklusi Kejadian te{adi di dalam rumah sakit
Eksklusi Kejadian terjadi di luar rumah sakit
Numerator Jumlah kejadian tertusuk benda tajam
Denominator
Formula
Pengumpulan Data

data

Sumber Data Laporan kejadian
Target 0
PIC (Personal ln Charge) IPCN


3.2 Indikator Mutu Pemulasaran Jenazah

3.2.1 Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Jenis Indikator Struktur ses Out come Proses &Out come
Dimensi Mutu Kecepatan
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambamya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan

pasien akan pemulasaran ienasah
Definisi Operasional Waltu tanggap pelayanan pemulasaran jenasah adalah tenggang
waktu dari pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
ditangani petugas pemulasaran jenasah < 2 jam
Kriteria : Inklusi Pasien meninggal dunia di RS maupun dari luar RS yang
menghendaki dilakukan pemulasaran jenasah di RS Harapan
Eksklusi Pasien menolak dilakukan pemulasaran jenasah di RS Harapan
Pematangsiantar
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pemulasaran jenasah < 2 jam sejak
dinyatakan meninggal
Denominator Jumlah semua pasien yang mendapatkan pemulasaran jenasah

Pengumpuian Data

data

Sumber Data Laporan Bulanan
Target l00o/o
PlC(Persona[ In Charge) Tim Formalin


3.3 Indikator Mutu Instalasi Gizi

33.f Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi pada saat Memberikan Diit
Pasien
Judul lndikator Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi pada saat
Memberikan Diit Pasien
Jenis Indikator S I
Out come Proses & Out come
Dasar Pemikiran Proses identifikasi merupakan hal yang penting supaya

pelayanan yang diberikan tepat kepada pasien yang tepat
Tujuan Proses identifikasi yang benar mencegah terjadi kesalahan dalam
memberikan diit pada pasien
Definisi Operasional I
Kepatuhan petugas gizi dalam melakukan proses identifikasi
pada saat memberikan diit pasien, yang meliputi nama, tanggal
lahir, jenis diit pasien
Kriteria : lnklusi Seluruh pasien rawat inap yang diberikan diet khusus
Eksklusi Pasien dengan diet bebas
Numerator Jumlah pasien yang dilayani diet khusus dikurangi j umlah pasien
yang rnengalami kesalahan diet disebabkan ketidakpatuhan
petugas gizi dalam melakukan identifikasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilayani diet khusus dalam satu bulan
Formula Numerator,{Denominator x 1007o
Pengumpulan Data

data
Target 100o/o
PIC(Personal ln Charge) PJ.Gizi


3.3.2 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul lndikator Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Jenis lndikator Struktur out come Proses & Out come

$roses
Dimensi Mutu Efektifi tas, akses, kenyamanan
I
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambamya efektifitas pelayanan di unit gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah

ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai jadwal yang
I
ditentukan
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Formula Numerator/Denominator x I 000/o
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Cakupan data
data

Target | >gooto
PIC (Personal In Charge) PJ.Gizi

3.3.3Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Indikator Sisa makan siang pasien non diit
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur Proses
t
Efelrrifitas dan efisien
come & Out come
Dasar Pemikiran Sisa makanan dapat menggambarkan efettivitas pemberian

nutrisi untuk ien selama men alani rawatan
Tujuan Tergambamya efektifitas dan efisiensi pelayanan unit gizi
Definisi Operasional Prosentase sisa makanan padat pada pasien non diit yang
di i Instalasi Gizi dari rvaktu makan
Kriteria : Inklusi Seluruh pasien rawat inap non diit
Eksklusi Pasien dengan perawatan intensif dan yang menjalani diit khusus
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa mal<anan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disuwey dalam satu bulan
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
C data P asl
Frek-uensi pengumpulan Setiap bulan
data

Metodol Analisa Data Di batan dan atau run chart
Target
=20%
PIC(Personal In Charge) PJ.Gizi
RS. Harapan Pematangsiantar 6L

3.3.4 Kesalahan Diit Pasien

Judul Indikator I Kesalahan Diit Pasien
Jenis Indikator StrukturSroses Out come & Out come
Proses
lj
Dasar Pemikiran Kesalahan pemberian diit kepada pasien dapat memperpanjang
lama p€rawatan yang kemudian dapat mengakibatkan tingginya
biaya perawatan yang dikeluarkan
Tujuan Pemberian diit yang benar dapat membantu proses pemulihan
pasien
Definisi Operasional Ketidaktepatan diit yang diberikan kepada pasien ruang rawat
inap
Kriteria : Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan diet dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula Numerator/Denominator x 10002

Pengumpulan Data

data

Sumber Data Laporan insiden keselamatan pa.sien
Target 0o/o
PlC(Personal In Charge) PJ.Gizi

3.4 Indikator Mutu Instalasi Farmasi

3.4.1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul lndikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Jenis Indikator Strukturfproses Out come & Out come
Jroses E
Dimensi Mutu Efisiensi
Dasar Pemikiran Era BPJS menuntut RS untuk dapat melakukan kendali mutu dan
kendali biaya. Penggunaan obat yang sesuai dengan
Formulanum Nasional dapat membantu mengendalikan biaya
yang dikeluarkan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
berdasarkan Formularium Nasional yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan
para dokter meresepkan setiap obat kepada pasien JKN sesuai
dengan obat yang tercantum dalam Formularium Nasional
(FORNAS)
Kriteria : lnklusi Resep rawat jalan pasien JKN
Eksklusi Resep rawat jalan pasien umum dan asuransi
Numerator Jumlah resep (R/) JKN yang sesuai dengan Formularium

Nasional selama satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep (BJ) JKN rawat jalan dalam satu bulan
Formula Numerator/Denominator x I 00%

Pengumpulan Data

data

Sumber Data SIM Farmasi
Target 100%
PlC(Personal 1n Charge) Kepala Instalasi Farmasi

3.4.2 Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Jenis Indikator Struktur Sroses out come s &Oul come

l)imensi Mutu Kecepatan Pelayanan
Dasar Pemikiran Waktu tunggu menunjukkan mutu pelayanan dari instalasi

Farmasi. Waktu tunggu yang melebihi standar dapat
mempengaruhi kenyamanan pasien dan menurunkan angka
kepuasan ( meningkatkan keluhan )
Tujr.ran I
Untuk mendapatkan pelayanan farmasi yang cepat sesuai dengan
I
I standar waklu tunggu yang ditetapkan < 60 menit

Definisi Operasional Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan adalah lama
waktu pelayanan obat racikan mulai resep diterima oleh petugas
farmasi sampai obat diserahkan melebihi standar waktu tunggu
> 60 menit
Kriteria : Inklusi Resep pasien umum rawat jalan yang terdapat obat racikan
Eksklusi Resep non racikan
Numerator Jumlah lembar resep obat racikan pasien umum rawat jalan
dengan lama waktu tunggu >60 menit
Denominator Jumlah seluruh lembar resep obat racikan pasien umum rawat
.jalan
Pengumpulan Data

data

Sumber Data SIM waktu tunggu Farmasi
I
Target <20o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi


3.4.3 Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Jadi

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Jadi
Jenis Indikator Struklurfproses Out come Proses & Out come

Dimensi Mutu Kecepatan pelayanan
Dasar Pemikiran Waktu tunggu menunjukkan mutu pelayanan dari instalasi

Farmasi. Waktu tunggu yang melebihi standar dapat
mempengaruhi kenyamanan pasien dan menurunkal angka
kepuasan (meningkatkan keluhan)
Tujuan Untuk mendapatkan pelayanan farmasi yang cepat sesuai dengan
standar waktu tunggu yang ditetapkan < 30 menit
Definisi Operasional Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan adalah
lama waktu pelayanan obat non racikan mulai resep diterima
oleh petugas farmasi sampai obat diserahkan melebihi standar
waktu tunggu > 30 menit
Kriteria : Inklusi Resep obat non racikan pasien BPJS rawatjalan
Eksklusi Resep obat racikan pasien umum rawat jalan
Numerator Jumlah lembar resep obat non racikan pasien BPJS rawat jalan
I
dengan lama waktu tunggu > 30 menit I
Denominator Jumlah seluruh lembar resep obat non racikan pasien umum
rawat jalan
Formula NumeratorlDenominator x 1007o
Pengumpulan Data
data

Sumber Data SIM waklu tunggu Farmasi
Target <5UYo
PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi


3.4.4 Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Judul Indikator Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Jenis Indikator Strukturlroses Out come Proses & Out come

f ff,
Dasar Pemikiran Pemberian terapi dengan obat yang perlu diwaspadai perlu
monitoring yang lebih untuk mencegah tertukarnya obat supaya
pasien aman dan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Tujuan Tergambamya pelayanan farmasi yang aman
Definisi Operasional Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai adalah setiap
kejadian kesalahan pemberian obat yang termasuk dalam
I
golongan obat yang perlu dirvaspadai
Kriteria . Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat yang termasuk
golongan obat yang perlu diwaspadai pada pasien mwat jalan dan
rawat inap
Denominator
Formula
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan I
data

Sumber Data Laporan insiden keselamatan pasien
Target 0%
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi Data Rapat staf I

3.4.5 Kesalahan Pemberian Obat di Farmasi

Judul Indikator Kesalahan Pemberian Obat di Farmasi
Jenis Indikator Strultur l-Proses l-l out come Proses &Out come
L-I II fl
Dimensi Mutu I
Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan pemberian obat dapat menyebabkan perawatan yang

tidak tepat pada pasien yang tidak tepat. Hal ini dapat
menggambarkan pelayanan farmasi yang aman untuk
mendukung keselamatan pasien
Definisi Operasional Kesalahan Pemberian Obat di Farmasi adalah kejadian

pemberian obat yang tidak sesuai dengan terapi pasien yang
seharusnya diterima
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlalr kejadian kesalahan pemberian obat di farmasi
Denominator
Formula
Pengumpulan Data

data

Target 0%
PIC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi

3.4.6 Pelaporan Penggunaan Narkotika/Psikotropika Secara Online Setiap

Bulannya Sebelum Tanggal 10
Judul lndikator Pelaporan Penggunaan Narkotika,{Psikotropika Secara Online
Setiap Bulannya Sebelum Tanggal l0
I
Jenis Indikator Struklur S Out come Proses & Out come
Dasar Pemikiran
Definisi Operasional Pelaporan Penggunaan Narkotika/ Psikotropika secara online

sebelum tanggal l0 setiap bulannya adalah ketepatan pengiriman
laporan obat golongan Narkotika,iPsikotropika kepada
Kementerian Kesehatan melalui program SIPNAP sebelum
tanggal 10 setiap bulannya
Kriteria : [nklusi Semua obat yang termasuk golongan obat Narkotika dan
Psikotropika
Eksklusi
Numerator Tanggal pelaporan obat Narkotika,lPsikotropika setiap bulannya
Denominator
Formula
Pengumpulan Data
d^ta
Sumber Data Laporan SIPNAP
Target Sebelum tanggal 10 setiap bulan
PIC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi

3.4.7 Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
I
Jenis lndikator Struktur ses Out come Proses &Out come

Dimensi Mutu Safety
Dasar Pemikiran Pemantauan efek samping obat yang te{adi hendaknya dicatat
i
dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum
memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya
dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka dokler
atau Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir
monitoring Obat Nasional berwama kuning yang tersedia di
Nurse Station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan
dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada
di formulir MESO tersebut
Tuj uan 1. Terruj udnya keselamatan penggunaan obat (medication
safe{)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin
terutama yang berat, tidak dikenal, frequensinya jarang
serta terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faklor yang dapat mempengaruhi
timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka
kejadian dan tingkat keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Operasional Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau
reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak
dikehendaki, te{adi pada dosis lazimlnormal untuk profilaksis,
diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis
Kriteria : Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Eksklusi
Numerator Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi fisiologis
Denominator
Formula
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan Setiap l bulan
data
Target 0o/o

PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Farmasi, Ketua Komite Keselamatan Pasien

3.5 Indikator Mutu Bagian Humas Pemasaran

3.5.1 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga I
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur ses Oul come
Fokus pada pasien, Kesinambungan
Proses &Out come
l
Dasar Pemikiran Kepuasan pasien dan keluarga merupakan hal yang penting
untuk mengetahui kualitas pelayanan RS, untuk membantu RS
melakukan evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan, apakah
sudah sesuai dengan harapan pasien atau belum.
Tuj uan Ter*ujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien
dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuar
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui melalui
survey kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdavrkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Inap dan
Rawat Jalan. Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS rnelalui :
I. Metode angket dengan konversi rentang angka"Tidak Rras"
sampai "Prras" (nilai 1-5) unhrk angket rawat inap dan 'tidak
Puas " dan "puas"(nilai 1 dan 2) untuk angket rawat jalan
2. Angket rawat inap diberikan kepada pasien yang telah
menjalani perawatan selama 3 (tiga) han atau lebih
3. Angket rawat jalan diberikan kepada pasien rawat jalan
minimal l0 setiap harinya
Kriteria : lnklusi Semua pa.sien rawat inap yang dirawat > 3 hari. Pasien rawat
jalan (10 angket setiap harinya)
Eksklusi Pasien rawat inap kurang dari 3 hari, pasien ICU
Numerator Hasil penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disr.rvei (dalam persen)
Denominator Skala maksimal penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Formula Hasil Penilaian IKM x 100%
Skala maksimal penilaian IKM
Pengumpulan Data
RS. Hal.apan Pematangsiantar 70

Cakupan data Sampel

data

Sumber Data Hasil kuesioner dan rekapitulasi, Hasil survei
Target >90%
PIC (Personal In Charge) Kabag Humas Pemasaran
3.15.2 Kecepatan Respon terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Jenis Indikator
Dasar pemikiran
Struktur Proses
t Out come Proses & Out come
Komplain pasien terhadap pelayanan RS merupakan hal yang
riskan, karena jika tidak segera ditangani dapat merugikan RS,
terulama citra RS akan turun di mata publik. Hal ini akan
mempengaruhi kredibilitas RS. Sehingga perlu ditangani dengan
baik dan tepat
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
WamaKuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dll.
Wama Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
I dilal-ukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase j umlah komplain yang ditindaklanjuti

terhadap seluruh komplain disetiap kategori

a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
I ditindakl uti maksimal 7 hari
Kriteria : Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi Komplain secara langsung, atau melalui angket

Numerator Jumlah KKM + KKK + KKH yang diselesaikan dalam kurun
waktu sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh KKM + KKK + KKH
Formula Numerator,/Denominator x 1 00%
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Cakupan Data Sampel
data
Metodologi Aralisa Data Retrospective I
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi

komplain fteluhan
Target > 75Vo
PlC(Personal In Charge) Ketua Tim Komplain

1.16 Indikator Mutu Instalasi Laboratorium

1.16.1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Jenis lndikator Struktur l-Froses
r.J l-lOut come Proses &Out come
ll l-f,
Dasar Pemikiran Pelaporan hasil kritis laboratorium <30 menit akan menunjang
DPJP untuk dapat memberikan tindakan p€rawatan selanjutnya
kepada pasien dan untuk mendukung keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Pelaporan hasil laboratorium yang nilainya secara patofisiologis
sesuai dengan Kebijakan RS membahayakan pasien kepada
dokter < 30 menit
Kriteria : lnklusi Pemeriksaan Laboratorium rawat inap dan rawat jalan yang
merupakan hasil kritis
RS- Harapan Pematangsiantar 7Z

Eksklusi Bukan hasil kritis
Numerator Jumlah hasil laboratorium kritis yang dilaporkan <30 menit

dalam satu bulan
I
Denominator Jumlah total hasil laboratorium kritis dalam satu bulan

I
Formula Numerator/Denominator x I 0070

Pengumpulan Data
data
Periode analisis 3 bulan sekali
Metodologi AaalisaData Diagram batang dan atau run chart

Target 100%
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Laboratorium

1.16.2 Kesalahan Penyerahan Hasil pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Indikator Struktur Proses out come Proses &Out come

]
Dasar Pemikiran Kesalahan dalam menyerahkan hasil dapat menyebabkan akibat
dari yang ringan sampai berat. Sehingga perlu monitoring yang
lebih baik supaya dapat zero error.
Tujuan Tergambamya pelaksanaan SPO penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan dalarr penyerahan hasil laboratorium :
1. Kesalahan yang terkait dengan identitas pasien,baik dan
I penulisan maupun tertukar
2. Kesalahan yang terkait dengan penulisan hasil laboratorium
Kriteria : Inklusi Pasien Rawat Jalaq rawat inap, IGD
Eksklusi I
Numerator J umlah kesalahan penyerahan hasi I pemeriksaan laboratorium

I I
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium I
Formula
Pengunpulan Data


data
Periode analisis I bulan sekali

Sumber Data Laporan lnsiden keselamatan pasien
Target 0o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Laboratori um
1.16.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan spesimen

pemeriksaan
J udul lndikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur Sroses lout
Keselamatan, fokus kepada pasien
come Proses &Out come
l
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 1 1 tahun 2017
Tuj uan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin

keselamatan pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasten
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, anlara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilanspecimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelumpengambilan
spesimen pemeriksaan

5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Kriteria : Inklusi Semua pemeriksaaa laboratorium
Eksklusi
Numerator Jumlah seluruh pengambilan spesimen pemeriksaan yang
dilakukan identifi kasi secara benar
Denominator Jumlah seluruh pengambilan spesimen pemeriksaan dalam 1
bulan
Formula Numerator,Denominator x 1 007o
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data

I
data
Periode analisis lbulan sekali
Sumber Data Form sensus harian
Form rekapitulasi bulanan
Target 100%
PlC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Laboratorium
1.'t6.4 Kesesuaian permintaan dan penggunaan kantong darah

Judul Indikator Kesesuaian permintaan dan penggunaan kantong darah
Jenis Indikator Strukturfproses come Proses &Out come

Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, efi sien
Dasar Pemikiran Kantung darah yang tidak digunakan akan menjadi tidak
berguna. Untuk menghindari darah yang dibuang dengan
percuma, penggunaan kantong darah sesuai permintaan harus
selalu dimonitoring supaya lebih efektif dan efisien.
Tuj uan Tergambamya pelayanan darah yang aman
Definisi Operasional Kesesuaian permintaan dan penggunaan kantong darah adalah

kesesuaian antara jumlah kantong darah yang dipakai dengan
iumlah yang diminta dan tertulis pada blanko permintaan
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah permintaan dan penggunaan kantong darah yang sudah
sesuai dalam satu bulan
RS. Harapan Pematangsiantar 7S

Denominator Jumlah total permintaan dan penggunaan kantong darah dalam

satu bulan
Formula NumeratorlDenominator x 1 00%
Pengumpulan Data
data asr
data
Metodol Analisa Data batan dan atau run chart

Sumber Data Laporan Harian
Target 100%
PlC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Laboratorium
1.17 Indikator Mutu Instalasi Radiologi

1.17.1 Pelaporan Hasil Kritis Radiologi
Judul tndikator Pelaporan Hasil Kritis Radiologi
Jenis Indikator Struktur SE S come Proses &Out come

lout
Dasar Pemikiran Pelaporan hasil kritis radiologi membantu DPJP untuk

memberikan perawatan selanjutnya dengan lebih cepat dan tepat
sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang cepat, tepat dan
aman.
Tujuan Tergambamya pelayanan radiologi yang cepat
Definisi Operasional Pelaporan hasil radiologi yang nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita kepada dokter <
30 menit
Kriteria : Inl<lusi
Eksklusi
I
Numerator Jumlah hasil kritis radiologi yang dilaporkan kepada dokter < 30
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah hasil kritis radiologi dalam satu bulan
Pengumpulan Data

data
Metodologi Analisa Data Di TalT dan atau run chart

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala lnstalasi Radiologi
1.17.2 Kesalahan Pemberian [Iasil Radiotogi

Judul Indikator Kesalahan Pemberian Hasil Radiologi Rawat Jalan
Jenis Indikator Struktur$roses come Proses &Out come
flout
Dasar Pemikiran Kesalahan pemberian hasil radiologi dapat menyebabkan akibat

yang ringan sampai fatal. Dengan monitoring yang lebih baik,
kesalahan pemberian hasil radiologi dapat dihindari
Tuj uan Menggambarkan pelayanan radiologi yang tepat
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil radiologi rawat jalan adalah hasil
radiologi yang diberikan tidak sesuai dengan pasien
Knteria : Inklusi Hasil Radiologi pasien rawat jalan
Eksklusi Hasil Radiologi pasien rawat inap, IGD
Numerator Jumlah kejadian kesalahan penyerahan hasil radiologi rawat jalan

dalam satu bulan
Denominator
Formula
Pengumpulan Data
I Cakupan data Populasi
data
Periode analisis 3bulan sekali

Sumber Data I Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Target 0%
PlC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Radiologi


1.17.3 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks Rutin S 3jam (pada
jam kerja/ shift pagi)
Judul lndikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks Rutin < 3 jam (pada
jam kerja/ shift pagi)
Jenis Indikator Strukturfproses come Proses &Out come
[Out
Dasar Pemikiran Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan pasien menjadi
tidak nyaman dan dapat menyebabkan nya keluhan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan radiolog yang cepat pada jam kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang
waktu yang dimulai dari pasien yang telah difoto sampai dengan
hasil foto diterima oleh pasien khusus foto rontgen di shifl pagt
I
(07.00 14.00 wrB)
-
Kriteria : lnklusi Semua pemeriksaan radiologi foto thorax untuk pasien rawat
jalan di shift pagi
Eksklusi
Numerator Jumlah hasil foto thorax pada shift pagr yang diberikan kepada
pasien<3 jam sejak difoto dalam satu bulan.
Denominator Jumlah total hasil foto thorax pada shift pagi

Pengumpulan Data
data

Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Target >80Yo
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Radiologi
1.17.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi

Judul lndikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemeriksaan radiologr
Jenis Indikator Struktur ut come Proses & Out come
SES
I
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor I 1 tahun 201 7
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin

keselamatan pasien
RS. Harapan Pematangsiantar 7A

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifrkasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
4. Pengambilan specimen
l. Kepatuhan pengecekan identrtas pasien sebelum pemberian
obat
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum p€mberian
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh. pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debndement dll)
Kriteria : lnklusi Semua pasien Radiologi
I
Eksklusi
Numerator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi yang dilakukan
identifi kasi secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien radiologi dalam I bulan
Formula N umerator/I)enominator x 1 007o

Metodologi Concunent
Pengumpulan Data

data

Target 100%

PIC(Personal In Charge) Kepala lnstalasi Radiologi
1.18 Indikator Mutu Instalasi Rehabilitasi Medik

1.18.1 Angka Kepatuhan Pemakaian Alat Infra Red sesuai SPO
.ludul indikator Kepatuhan Pemakaian Alat Infra Red sesuai SPO
Jenis indikator Struktur $roses come

T Proses &Out come
Dasar Pemikiran
Tuj uan Tergambamya kesinambungan pelayanan Rehabilitasi Medik

sesuai dengan kepatuhan SPO pemakaian alat Infra Red.
Definisi Operasional Infra red adalah merupakan pancaran gelombang elektromagnetik

dengan panjang gelombang 7700 A s/d 4.000.000 A
Kriteria : Inklusi Pasien rehabilitasi medis yang memakai alat infra red
Eksklusi
Numerator Jumlah petugas rehabilitasi medis yang menggunakan alat infra
Red sesuai SPO dalam 1 bulan
'l
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menggunakan alat infra red dalam
bulan
Pengumpulan Data

data
Periode analisis I
3 bulan sekali

Target r00%
PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
RS. Harapan Pematangsiantar BO

1.18.2 Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Judul Indikator Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
Jenis Indikator StruhurSroses Out come roses &Out come

f
Dasar Pemikiran
Tuj uan Tergambamya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

I
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Kriteria . Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah seluruh pasien yang mengalami kesalahan tindakan

rehabilitasi medik dalam I bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Pengumpulan Data

data

Target 100o/o
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis

'1.18.3 Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang

Direncanakan
Judul Indikator Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang
Direncanakan
Jenis lndikator
Dirnensi Mutu
Strukturl-lProses
r.-J
Kesinambungan
l-lout
I I
come Proses &C)ut come
l I
Dasar Pemikiran
Tuj uan Tergambamya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuar yan g

direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan prognm rehabilitasi yang
direncanakan
Kriteria : Inllusi
Eksklusi
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3

I bulan
Pengumpulan Data

data
Periode analisis 6bulan sekali

I

Target s500h
PlC(Personal In Charge) Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis

I
1.18.4 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan

rehabilitasi medik
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan rehabilitasi medik
Jenis Indikator Struktur ffroses Out come Proses &Out come
I
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasren
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 1 1 tahun 2017
Tuj uan Terlaksananya proses identifikasi pasien agarr menjamin

keselamatan pasien
Definisi Operasional ldentifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat


4. Pengambilan specimen
l. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Kriteria : Inklusi Semua pasien Rehabil itasi medik
Eksklusi
Numerator Jumlah seluruh tindakan rehabilitasi medik yang dilakukan
identifikasi secara knar
Denominator Jumlah seluruh tindakan rehabilitasi medik dalam I bulan
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data

data

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Rehabilitasi medik

1.19 Indikator Mutu Bagian Rekam Medik

1.19.1 Dobel Rekam Medis Rawat Jalan
J udui lndikator Dobel Rekam Medis Rawat Jalan
Jenis Indikator Struklur roses t come s & Out come

Dimensi Mutu Kesinambungan, keselamatan pasien, dan efisiensi
Dasar Pemikiran Rekam medis menyimpan riwayat kesehatan pasien dari awal
mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Dengan
rekam medis, DPJP dapat memberikan perawatan kepada pasien
dengan melihat pada riwayat kesehatan terdahulu pasien, sehingga
perawatan yang diberikan dapat efektif. Dobel rekam medis akan
menghambat DPJP mengetahui riwayat kesehatan pasien, sehingga
akan menambah waktu pelayanan
Tuj uan Terselenggaranya pelayanan medis yang berkesinambungan untuk
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian seorang pasien yang sebenamya telah terdaftar dalam
data base SIM RS pada kunjungan sebelumnya didaftarkan
kembali pada kunjungan berikutnya oleh petugas pendaftaran
tanpa melakukan cek parameter identitas nama dan tanggal lahir
yang berakibat seorang pasien mempunyai lebih dari I nomer
rekam medis / dobel rekam medis
Kriteria : Inklusi Dokumen rekam medis dengan nomer yang berbeda tetapi
mempunyai identitas nama dan tanggal lahir yang sama
Eksklusi
Numerator Jumlah kejadian dobel rekam medis rawatjalan dalam satu bulan.
Denominator
Formula
I Pengumpulan Data

data,

Sumber Data Laporan kejadian
Target 100%
PlC(Personal In Charge) Kepala Rekam medik
RS. Harapan Pematangsiantar a4

1.19.2 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medik Rawat Inap

Judul lndikator Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
Jenis Indikator Struktur Sroses come Proses &Out come

Dimensi Mutu Kesinambungan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Kelengkapan pengisian dokumen rekam medik akan membantu
DPJP untuk membuat rencana p€rawatan pasien dengan tepat
T uj uan Terselanggaranya pelayanan medis yang berkesinambungan untuk
keselamatan pasien serta tertib pelayanan kesehatan baik secara
administrasi dan hukum derni pemenuhan ketentuan perundang-
undangan.
Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh DPJP dan petugas kesehatan yang melakukan asuhan
pelayanan dalam waktu lx24jam setelah selesai pelayanan rawat inap
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume medis
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah dokumen RM pasien rawat inap yang terisi lengkap
Denominator Jumlah semua dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disampling
Formula
I
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

data
Metodol ogi AnalisaData Diagram batang dan atau run chart

Target 100%
PIC(Personal In Charge) Kepala Rekam medik
RS. Harapan Pematangsiantar B5

1.19.3 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas
J udul Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasr
yang ielas
Jenis Indikator StrukturlProses come )roses & Out come
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambamya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada

pasien dan mendapat persetuj uan dari pasien akan tindakan medik
yang dilakukan
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam I bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Formula Numerator/Denominator x I 00%o
Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

Frekuensi pengumpulan i Setiap I bulan
data

Target 100%
I
PlC(Personal In Charge) Kepala Rekam medik

1.19.4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Jenis Indikator Struktur l ses t come & Out come
Dimensi Mutu Efektifi tas, kenyamanan, efi siensi
Dasar Pemikiran
Tuj uan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas.
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Formula N urneratolDenominator x 100-9/o

Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel

Frekuensi pengumpulan Setiap I bulan
data

Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rarvat jalan untuk
pasien banr/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Target Rerata < 10 menit
PIC (Personal In Charge) Kasubag Rekam medik
1.19.5 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Jenis Indikator Struktur ses t come 'roses & Out come
Dimensi Mutu Efektifi tas, kenyamanan, efi siensr
Dasar Pemikiran
Tuj uan Tergambamya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis

pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat inap. Waklu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap
oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di IGD
iPoliklinik
Kriteria Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak

dari 100
Pengumpulan Data
Caku data Sam I

Frekuensi pengumpulan Setiap I bulan
data

Metodolo Analisa Data Dia dan atau run chart
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Target RerataSl5menit
PIC (Personal In Charge) Kepala Rekam medik
1.20 Indikator Mutu Urusan Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit

1.20.1 Ketepatan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS
Judul Indikator Ketepatan pemeliharaan sarana dan prasarana RS
Jenis Indikator Strultur l-Proses

r.-r flout come Proses &Out come
I I ff,
Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan I
Dasar Pemikiran Sarana dan prasarana RS mendukung terlaksananya pelayanan

kesehatan yang profesional dan memberi rasa nyaman untuk
pasien. Sarana dan prasarana RS harus terpelihara dengan baik
untuk menuniang pelayanan kesehatan
Tuj uan Tergambamya pelayanan bagian PSRS yang paripurna terhadap
pemeliharaan sarana dan prasarana RS
Definisi Operasional Ketepatan pemeliharaan sarana dan prasarana RS adalah
terlaksananya pemeliharaan dan atau perbaikan sarana dan
prasarana RS sesuai permintaan ruangan
Kriteria : Inklusi
Eksklusi

Numerator Jumlah permintaan pemeliharaan dan atau perbaikan sarana dan

prasarana dalam I bulan yang terlaksana
Denominator Jumlah semua permintaan pemeliharaan dan atau perbaikan

sarana dan Tani dalam I bulan
Formula Numerator / Denominator X 100%

Pengumpulan Data

data

Target >90o/o
PIC (Personal In Charge) Kepala urusan PSRS

Publikasi Data Rapat stal
1.20.2 Kecepatan waklu menanggapi kerusakan alat

Judul Indikator Kecepatan waklu menanggapi kerusakan alat
Jenis Indikator Struktur l-Proses Out come Proses & Out come
L-I I
I [l
Dirnensi Mutu Efektivitas, efi siensi, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waldu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam rvaktu 15 menit harus
sudah ditanggapi I
Kriteria : Inklusi I
Eksklusi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Formula Numerator / Denominator X 1007o

Pengumpulan Data
I
Cakupan data Sampel

data
Metodologi AnalisaData Dia dan atau run chart

Surnber Data Catatan laporan kerusakan alat
Target >80%
PIC(Personal In Charge) Kepala urusan Sarana Prasarana RS
1.21 Indikator Mutu Pengelolaan Limbah

1 .21 .1 Baku Mutu Air Limbah Cair
Judul Indikator Baku mutu air limbah cair terpenuhi
Jenis Indikator Struktur ffroses f]Out come Proses &Out come

Dasar Pemikiran
I
Sesuai PermenlHK No: P68/lvlenlhk/Setjen/Kum .l 181201 6
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan

limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indicator :
1. BOD (Biological Oxygen Deman) :30 mg/l
2. COD (Chemical Oxygen Demand): 100 mg/l
3. TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/l
4 Ph-6-9
5. Suhu:30oC
6. NH3 < 0,1, FospatS2 ( diabaikan sesuai dengan Permen
Lingkungan Hidup RI no 06 tahun 2013 tentang Program
Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan
Lingkungan Hidup)
7 . Total Coliform > 5000 / 100 ml
Kriteria : Inklusi Air limbah cair dari RS

Eksklusi
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair RS yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel


data

Sumber Data Hasil laboratoriurn
Target 100%
PIC (Personal ln Charge) Kepala unit Sanitasi

1.21.2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius Sesuai Aturan

.Tudul Indikator Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan

LJII l-lout come Proses &Out come
Dasar Pemikiran Sesuai PMK No.1204 tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
Tuj uan Tergambamya mutu penanganan limbah padat infeksius di RS
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan atau dapat menciderai
antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisajaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
atuan dan pedoman yang berlaku
Kriteria : Inklusi Semua limbah padat dari RS
I
Eksklusi
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamatr
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

I Pengumpulan Data

data


Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala unit Sanitasi
1.21.3 Kebutuhan dan Baku Mutu Air Bersih Terpenuhi

Judul Indikator Kebutuhan dan baku mutu air bersih terpenuhi
Jenis lndikator Struktur ]roses come roses &Out come

l)imensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Dasar Pemikiran Sesuai PMK No 1204 tahun 2014 tentang Kesehatan

Lingkungan
Tuj uan Tergambarnya kenyamanan lingkungan RS khususnya kebutuhan
air baku yang harus terpenuhi mutu dan jumlahnya
Definisi Operasional Baku mutu air bersih adalah standar minimal pada air bersih
yang dianggap aman bagi kesehatan dan pemenuhan jumlah
kebutuhan air bersih bagi pelayanan kesehatan. Ambang batas
yang ditolelir dan diukur dengan indicator fisika dan kimia yang
telah ditetapkan dalam standar
Kriteria : Inklusi Air baku yang digunakan dalam pelayanan RS
Eksklusi
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan air baku RS yang sesuai dengan
baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan air baku

Pengumpulan Data
Cakupan data Sampel
dala
Sumber Data Hasil laboratorium air traku
Target 100%
PIC (Personal In Charge) I
Kepala unit Sanitasi

'l.22 lndikatw Mutu Pelayanan Satpam

1.22.1 Jam Kunjung Pasien Ditaati
Judul tndikator Jam kunjung pasien ditaati
Jenis Indikator Struktur &Out come

$roses l--lOut come Proses
[l
Dimensi Mutu Efisiensi, kenyamanan
Dasar Pemikiran Pasien memerlukan waktu yang cukup untuk beristirahat dalam
I
rangka pemulihan kondisi kesehatannya. Jika pengunj ung
mengunjungi pasien di luar jam kunjung, dapat mengganggu
waktu istirahat pasien sehingga mempengaruhi proses perawatan
dan dapat menambah lama perawatan (length of stay)
Tujuan Tergambamya pengendalian batasan pengunjung saat jam
kunjung yqng 4j!g!qp!a!1 untuk kelancaran pelayanan.
Definisi Operasional Ditemukannya pengunjung tanpa kartu tunggu di lingkungan
rawat inap di luarjam kunjung
Kriteria : Inklusi Pengunjung tanpa kartu tunggu pasien masuk ruangmwat inap
Eksklusi Pengunjung dengan keperluan mengantar makanan, pakaian, dan

kebutuhan pasien sementara
Numerator Jumlah hari tidak ditemukannya pengunjung di luarjam kunjung
di ruang rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Pengumpulan Data

dala

Target >700A
PIC (Personal In Charge) Kepala unit Satpam

RS- Harapan Pematangsiantar 93

1.23 Indikator Mutu Transportasi

1.23.1 Kesiapan Kondisi Aki lVlobil
Judul Indikator Kesiapan kondisi aki mobil
Jenis Indikator Struktur $roses flOut come s &Out come

Dimensi Mutu Kenyamanan, Efisiensi I
Dasar Pemikiran Kondisi aki mobil yang siap menunjukkan bahwa transportasi
siap untuk mendukung pelayanan dan memberikan rasa aman
T uj uan Terwujudnya kesiapan kondisi aki semua armada dalam keadaan
siap pakai tanpa kendala
Definisi Operasional Kesiapan aki mobil adalah suatu kondisi kesiapan aki meliputi air
dalam batas normal dan kutub aki terpasang kuat yang dicek setiap
pagr, demi keselamatan petugas dan pengguna pelayanan
transpo(asi baik pasien, karyawan maupun pelanggan
Kriteria ; Inklusi Aki yang terpasang dalam mobil semua armada RS
Eksklusi
Numerator Jumlah aki yang siap dalam 1 bulan
Denominator .lumlah seluruh aki dalam armada RS dalam I bulan

Formula Numerator / Denominator X 10096

Pengumpulan Data
Frekuensi pengumpulan Setiap hari I
data
Metodologi Anal i sa Data Diagram batang dan atau run chart

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Sub Bagian Transportasi


1.23.2 Tekanan Angin Ban Armada

Judul Indikator Tekanan angin ban armada
Jenis Indikator Struklur IProses Out come{ Proses &Out come

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Dasar Pemikiran Tekanan ban armada yang sesuai standar dapat mendukung
kesiapan transportasi urtuk menunjang pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Tujuan Tergambamya pemantauan kondisi tekanan angin ban semua
I armada sesuai standart saat armada digunakan I
Definisi Operasional Tekanan angin ban armada adalah kondisi angin ban armada
sesuai dengan tekanan standar I
Kriteria : lnklusi Semua ban armada RS, termasuk ban cadangan
Eksklusi
Numerator Jumlah ban yang tekanannya sesuai standart sebelum digunakan

dalam I bulan
Denominator Jumlah ban armada yang digunakan dalam satu bulan
Pengumpulan Data

data

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Sub Bagian Transportasr

1.23.3 Kecukupan Isi BBM Armada

Judul Indikator Kecukupan isi BBM armada
Jenis Indikator
l)imensi Mutu
Struktur Proses
]outcoml
Efi siensi, keselamatan, kecepatan
&Out come
!
Dasar Pemikiran Kecukupan isi BBM armada dapat mendukung pelayanan
kesehatan kepada pasien yang aman
Tujuan Tergambamya kecukupan isi BBM semua armada saat hendak
digunakan sehingga armada dapat segera digunakan
Definisi Operasional Kecukupan isi BBM armada adalah kondisi tangki BBM armada
lebih dari 50% daya maksimal tangki BBM saat akan digunakan
Kriteria : ln]rlusi
Eksklusi
Numerator Jumlah armada yang isi BBM nya >50o/o dai kapasitas tangki
sebelum digunakan dalam satu bulan
Denominator Jumlah penggunaan armada dalam satu bulan

I
I
Pengumpulan Data
data
Target 100%
PiC (Personal In Charge) Kepala Unit Transportasi

1.23.4 Respon Time Ambulance untuk Pasien IGD

Judul Indikator Respon Time Ambulance untuk Pasien IGD

[!
Dasar Pemikrran Waklu tanggap ambulance untuk pasien IGD dapat menunjang
I
pelayanan kesehatan yang cepat, aman, dan mendukung
keselamatan pasien
Tujuan Menggambarkan kecepatan petugas ambulance untuk menganlar
pasien rujukan dari IGD ke RS yang dituiu /RS ruiukan
Definisi Operasional Respon time ambulance untuk pasien IGD adalah tenggang
waklu yang dimulai dari permintaan ambulance sampai dengan

armada siap di depan IGD untuk mengantar pasien

Kriteria : lnklusi Pasien rujukan dari IGD
Eksklusi Pasien meninggal dunia di IGD
Numerator Jumlah kurnulatif rvaktu tunggu ambulance untuk pasien IGD

dalam satu bulan (dalam menit)
Denominator Jumlah pasien ruj ukan dari IGD yang membutuhkan ambulance
Formula Numerator / Denominator
Pengumpulan Data

data

Target < 15 menit
PlC(Personal ln Charge) Kepala Unit Transportasi

1.24 Indikator Mutu Logistik

1.24.1 Kesalahan Jumlah Stok Barang
Judul indikator Kesalahan jumlah stock fisik barang persediaan obat
Jenis Indikator Struktur l-lProses l--l Out come Proses &Out come
rJll
Dimensi Mutu Efektivitas laporan persediaan
Dasar Pemikiran Adanya kejadian kecurangan dalam pnulisan j umlah stok
barang mendukung perlunya verifikasi jumlah stok barang secara
fisik (kartu stok) dengan SlM.
Tuj uan Menyaj ikan laporan persediaan yang valid dan mudah untuk
mengidentifikasi kecurangan yang berkaitan dengan perusahaan.
Definisi Operasional Kesalahan jumlah stock fisik barang persediaan adalah
ketidakcocokan jumlah stok barang di kaxtu stok dengan data
pada SIM
Kriteria : Inklusi Semua barang di gudang logistik RS Harapan Pematangsiantar
meliputi obat-obatan dan alkes
Eksklusi ATK (Alat Tulis Kantor), gizi kering, rumah tangga (termasuk
bahan pencuci), dan suku cadang, gizi basah
Num erator Jumlah kesalahan stock barang persediaan
Denominator Jumlah seluruh stock barang persediaan

Formula Numerator / Denominator
Pengumpulan Data

data

Sumber Data Stock opname dan SIM logistik
Target j%o
PIC (Personal In Charge) Kepala Sub Bagian Logistik

1.25 Indikator Mutu Teknologi Informasi

1.25.1 Uptime Server
Judul Indikator Uptime Server
Dimensi Mutu F-fektivitas
Dasar Pemikiran Server yang selalu siap sedia dapat menunjang pelayanan kesehatan
yang holistik untuk pasien dan atau keluarga. Waktu tunggu yang
I
lama dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien dan
keluarga sehingga dapat meningkatkan angka keluhan pasien
Tujuan Terwujudnya pelayanan berkualitas yang berkesinambungan
Definisi Operasional Uptime Serv'er adalah rvaktu server dapat beroperasi dan
melayani transaksi data/ sistem inlormasi
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator I bulan Lamany a waktt uplime server
Denominator Lamanya waktu yang tersedia dalam I bulan

I
Pengumpulan Data

data
Penode analisis Setiap I bulan
RS- Harapan Pematangsiantar 9B

Sumber Data Laporan Harian TI

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala unit TI

l.25.2Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/

Jaringan
Judul Indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
jaringan
Jenis Indikator Slruktur flProses
LJ flII Out come Proses &Out come
[l
Dimensi Mutu Efektivitas
Dasar Pemikiran Keterlambatan penanganan kerusakan hardware dapat
menambah waktu tunggu pasien untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan. Hal ini dapat menambah
ketidaknyamanan pasien dan dapat meningkatkan angka
keluhan pasien I
Tujuan Terwujudnya pelayanan berkualitas yang berkesinambungan

Definisi Operasional Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/
jaringan adalah lamanya penanganan kerusakan hardware /
jaringan oleh bagian TI > 30 menit setelah permintaan
Kriteria : Inklusi Jam dinas dan perangkat tersedia (ready stok)
Eksklusi Hari libur dan shift malam, perangkat non ready stok (indentl
Numerator Jumlah perbaikan hardware / jaingan dengan durasi waktu >
30menit
l)enominator Jumlah semua perbaikan hardware ijaringan
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Sumber Data IT Help Desk
Target 0%
PIC (Personal In Charge) Kepala unit TI

1.25.3 Ketersediaan Cloud Storage

Judul Indikator Ketersediaan Cloud Storage
Jenis Indikator Struktur Proses Out come ?roses &Out come

Dimensi Mutu Efektivitas, efi siensi, keamanan
Dasar Pemikiran Data RS yang disimpan secara digital sangat menunjang
keberlangsungan pelayanan di RS. Kecukupan storage data
akan mepengaruhi kineria RS.
Tuj uan Terwujudnya pelayanan berkualitas yang aman, mudah
diakses dan dapat dilakukan pemulihan
Definisi Operasional Ketersediaan cloud storage adalah tercukupinya kebutuhan
cloud storage untuk data
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Ketersediaan
Denominator Kebutuhan
Pengumpulan Data


Sumber Data Laporan harian TI
Target 100%
PIC (Personal In Charge) Penanggung jawab TI


1.26 Indikator Mutu Pelayanan Administrasi lllanajemen (Keuangan)

1.26.1 Cost Recovery
Judul Indikator Cost Recovery
Jenis Indikator Stmktur lProses Out come Proses &Out come

l-l
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah nilai dalam persen yang menunjukkan
seberapa besar kemampuan Rumah Sakit menutup biayanya
dengan penerim:um yang diperoleh dari pendapatan
fungsionalnya
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Pengumpulan Data

Periode analisis Setiap I bulan

Sumber Data Sumber utama Pendapatan yang ada di Rumah Sakit adalah
dari rekening pasien. Atas dasar tagihan pasien tersebut
aluntansi membukukan Pendapatan yang diterima sesuai
dengan Kelompok akunnya masing-masing, misalnya

Pendapatan kamar rawatan, kamar operasi, pendapatan
farmasi, pendapatan pemeriksaan penunjang medik, dan lain
sebagainya.Untuk Biaya, seluruh biaya operasional yang
te{adi di rumah sakit juga dibukukan sesuai dengan kelompok
biayanya. Misalnya biaya BBM, Biaya honor dokler,

pembayaran obat, gaji karyawan, dan lain sebagainya.
Target > 40o/o
PIC(Personal In Charge) Kabag Keuangan

1.26.2 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu Efektivitas
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan adalah suatu

keadaan dimana laporan keuangan dilaporkan sesuai waktu
yang telah ditetapkan yaitu sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya.
Kriteria : lnklusi
Eksklusi
Numerator Laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga

bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi pengumpulan data Setiap 3 bulan
Metodologi Anali saData Diagram batang dan atau run chart

Sumber Data Laporan keuangan yang disusun oleh bagian akuntansi,
diperiksa kembali oleh Kabag Keuangan. Laporan yang sudah
benar diserahkan ke Direktur untuk ditandatangani.Laporan
keuangan ditujukan ke Yayasan Harapan Romora sebelum
tanggal l0 setiap bulan berikutnya.
Target 100%
I
PlC(Personal In Charge) Kabag Keuangan
Publikasi Data Rapat staf I

1.27 Indikator Mutu Pelayanan Administrasi Manajemen (PSDM)

'|..27.1 Angka Kepatuhan Legalitas Tenaga Kesehatan
Judul Indikator Angka Kepatuhan Legalitas Tenaga Kesehatan
Jenis Indikator Struktur Proses Out come s &Out come

Dimensi Mutu Aspek legal
Dasar Pemikiran Sesuai dengan UU No 36 Tahun 2014 Tentang Nakes bahwa

semua semua SDM Nakes (dokter, perawat, bidan, ATLM,
Apoteker, TTK, Radiografer, Dietisen, Fisioterapis,
Sanitarian, Perekam Medis) sejak masuk sebagai karyawan
baru sampai dalam waktu 3 bulan sudah memiliki SIP, STR,
SIK
Tuj uan Memastikan SDM Nakes (dokter, perawat, bidan, ATLM,
Apoteker, TTK, Radiografer, Dietrsen, Fisioterapis, Sanitarian,
Perekarn Medis) yang beke{a di RS Harapan Pematangsiantar
memiliki SlP, STR, SIK
Definisi Operasional Setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan,
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang memerlukan
kewenangan dalam menjalankan pelayanan kesehatan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku (STR, SIP, SIPA,
SIK)
Kriteria : lnklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah karyawan baru nakes yang masuk sebagai karyawan
sampai dalam waktu 3 bulan sudah ber SIP, ST& SIK
Denominator Jumlah semua karyawan baru nakes yang masuk sebagai

karyawan dalam kurun waktu 3 bulan
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap 3 bulan I

Sumber Data Bagian SDM
Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kabag SDM

1.27.2 Kepuasan Karyawan

Judul Indikator Kepuasan Karyawan
Jenis Indikator Strukur Proses Out come Proses &Oul come

Dimensi Mutu Efeketifi tas dan efi siensi
Dasar Pemikiran Kepuasan karyawan akan mempengaruhi produktivitas dan

kinerja karyawan dan RS.
Tuj uan Memastikan setiap karyawan mendapatkan hak-haknya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di RS Harapan
Pematangsiantar I
Definisi Operasional Merupakan salah satu elemen yang penting dalam menunjang
tingkat produktivitas dan juga kreativitas karyawan. Sejumlah
penelitian menunjukkan adanya korelasi kuat antara tingkat
produktivitas dan kreativitas karyawan dengan level kepuasan
karyawan. Karyawan yang puas cenderung akan lebih
produktif dalam bekerja, dan lebih banyak menghasilkan
gagasan yang inovatif
Kriteria : lnklusi Karyawan tetap dan calon karyawan tetap
Eksklusi Karyawan outsourcing (alihdaya) dan karyawan harian
Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas diangket
Denominator Jumlah semua karyawan yang mengisi angket kepuasan

karyawan
Formula Numerator i Denominator x 10070
Metodologi I
Survei
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap tahun
Periode analisis Setiap 1 tahun
Target > 90Yo
RS. Harapan Pematangsiantar t04

1.27.3 Kredensial Tenaga Kesehatan

Judul Indikator Kredensial Tenaga Kesehatan

I
Dimensi Mutu Kompetensi SDM

I
I
Dasar Pemikiran Sesuai dengan UU No 36 Tahun 2014 Tentang Nakes
Tuj uan Menentukan dan mempertahankan kompetensi tenaga

kesehatan
Definisi Operasional Proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan baru untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
Kriteria : Inklusi Semua SDM Nakes (dokter, perawat, bidan, ATLM,
Apoteker, TTK, Radiografer, Dietisen, Fisioterapis) sejak
masuk sebagai karyawan baru sampai dalam waktu 3 bulan
sudah dikredensial
Eksklusi SDM Perekam Medik dan Sanitarian
Numerator Jumlah karyawan baru nakes sejak masuk sebagai karyawan
baru sampai dalam waktu 3 bulan sudah dikredensial
Denominator Jumlah semua karyawan baru nakes yang masuk sebagai
karyawan dalam kurun waktu 3 bulan
Formula Numerator / Denominator x l00o/o
Pengumpulan Data

I Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau run chart
Target 100%

I

1.27.4 Verifikasi ljazah Nakes

Judul Indikator Verifikasi Ijasah Tenaga Kesehatan
Jenis Indikator Struktur Proses out come Proses &Out come

Dimensi Mutu Aspek legal
Dasar Pemikiran Sesuai dengan UU No 36 Tahun 2014 Tentang Nakes I
Tuj uan Memastikan kebenaran dan keaslian ijasah/sertifikat karyawan

(tenaga kesehatan)
Definisi Operasional Kegiatan memeriksa keaslian ijasah/sertifrkat karyawan (tenaga
kesehatan) dengan memverifikasi keaslian ijasal/sertifikatnya ke
sekolah / lembaga yang menerbitkan ijasah/sertifikat tersebut
dengan bukti surat tertulis dari lembaga pendidikan
Kriteria : Inklusi Semua SDM Nakes (dokter, perawat, bidan, ATLM, Apoteker,
TTK, Radiografer, Dietisen, Fisioterapis,Sanitarian, Perekam
Medis) sejak masuk sebagai karyawan baru sampai dalam waktu
3 bulan sudah diverifikasi
Eksklusi
Numerator Jumlah karyawan baru nakes sejak masuk sebagai karyawan
baru sampai dalam waktu 3 bulan terverifikasi ijazah
Denominator Jumlah karyawan baru nakes sejak masuk sebagai karyawan
baru sampai dalam waktu 3 bulan
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap 3 bulan I

Target 100%
I PIC (Personal ln Charge) Kabag Personalia

1.27.5 Orientasi Staf Klinis dan Non Klinis Baru

Judul Indikator Orientasi staf klinis dan non klinis baru
Jenis Indikator Struktur Proses out comel &Out oome

]
Dimensi Mutu Pengembangan SDM
Dasar Pemikiran Sebelum melakukan pelayanan, setiap karyawan harus

mendapatkan bekal yang cukup supaya dapat memberikan
pelayanan dengan baik.
Tujuan Memastikan pada setiap karyawan baru yang masuk ke{a di
RS Harapan Pematangsiantar mendapatkan pembekalan
materi orientasi baik bersifat umum dan khusus
Definisi Operasional Merupakan kegiatan pengenalan lingkungan umum Rumah
Sakit, falsafah, visi, misi, motto, tujuan, kebijakan rumah
sakit, susunan organisasi, hak dan kewajiban / p€raturan, tata
kerja, prosedur kerja dan materi khusus tentang PMKP
(Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien), SKP (Sasaran
KeselamatanPasien), PPI (Pencegahan dan Pengendalian
lnfeksi), K3 RS (Keselamatan dan Kesehatan Keria Rumah
Sakit), BHD (Bantuan Hidup Dasar) di Rumah Sakit untuk
staf klinis dan non klinis baru
Kriteria : lnklusi Calon karyawan tetap, karyawan harian, outsorcing
Eksklusi
Numerator Jumlah karyawan baru dalam kurun waktu 3 bulan sudah

diorientasikan umum dan khusus
Denominator Jumlah karyawan baru dalam kurun waktu 3 bulan
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan dak Setiap 3 bulan

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kabag Diklat

1.27.6 Kecepatan Respon Disposisi Surat Masuk

Judul Indikator Kecepatan Respon Disposisi Surat Masuk
Jenis Indikator Struklur Proses Out come Proses &Out come

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Dasar Pemikiran I
Surat masuk perlu diberikan disposisi oleh Direktur supaya
dapat ditindaklaniuti oleh unit terkait
Tuj uan Terselenggaranya penanganan dan penyelesaian disposrsr
surat masuk yang cepat, responsifdan tepat waktu
Definisi Operasional Kecepaan Respon Disposisi Surat Masuk adalah waklu yang
dibutuhkan mulai surat diterima oleh Bagian Sekretariat/Tata
Usaha, mendapat catatan disposisi dari direklur sampar
I
didistribusikan kepada penerima disposisi maksimal 1 x 24
I
iam
Kriteria : Inklusi Surat masuk yang mendapat disposisi dari direktur
Eksklusi Surat masuk bersifat rahasia dan/atau sangat rahasia
N umerator Jumlah surat masuk dengan disposisi direklur dan

didistribusikan oleh Bagiaa Sekretariat dalam wallu lr24 jam
Denominator Jumlah seluruh surat masuk mendapat disposisi dari direktur

Pengumpulan Data
Frekuensi pengumpulan data Setiap I bulan I

Sumber Data Agenda/Data Surat Masuk
Target >90o/o
PIC (Personal In Charge) Sekretariat

1.28 Indikator Mutu Pelayanan Laundry

1.28.1 Kejadian Linen yang llilang
Judul Indikator Kejadian linen yang hilang

l-f,
Dimensi Mutu Efi siensi dan efektivitas
Dasar Pemikiran Kecurangan jumlah linen yang tidak kembali dapatditekan

dengan monitoring yang lebih baik
Tujuan Tergambamya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang adalah kondisi tidak kembalinya
linen sesuai dengan jumlah yang sama saat distribusi linen
diserahkan kepada ruangan
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
t-
Numerator Jumlah kejadiaa linen yang hilang dalam I bulan
I
Denominator
Pengumpulan Data I

Frekuensi pengumpulan data Setiap I bulan

Target 0o/o
PIC (Personal In Charge) Kepala unit Laundry

1.28.2 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap

Judul lndikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur flProses Out come
Efisiensi dan efektivitas

Proses &Out come
I
Dasar Pemikiran Ketepatan waktu penyediaan linen dapat mempengaruhi
waktu tunggu pelayanan terhadap pasien
Tuj uan Tergambamya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan proses

pengiriman linen dari laundry yang diserah terimakan
keruangan-ruangan sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Knteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Pengumpulan Data
I

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala unit Laundry

1.29 Indikator Mutu Manajemen Kontrak

1.29.1 Inrtalasi Farmasi
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman obat oleh supplier
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur flProses
t Out come
Efi siensi dan efeklivitas
T
Proses &Out come I
Dasar Pemikiran Ketersediaan obat di RS dapat mempengaruhi waktu tunggu

pelayanan. Jika supplier mengirimkan obat diluar waktu yang
telah ditentukan, waktu pelayanan dapat terganggu sehingga
I
menambah waklu tungp pasiten.
Tujuan Tergambarnya ketepaan supplier dalam pengiriman obat
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
Dehnisi Operasional Ketepatan pengiriman obat oleh supplier adalah kesesuaian
jam pengiriman obat oleh supplier dengan rvaktu yang telah
ditentukan oleh pihak rumah sakit yaitu pukul 08.00 13.00 -
Kriteria : Inklusi Semua pengiriman obat oleh supplier sesuai waktu yang
-
ditetapkan (pukul 08.00 13.00).
Eksklusi Pengiriman obat dengan Surat Pemesanan Cito
N umerator Jumlah supplier obat yang mengirimkan pesanan obat sesuai

waktu yang telah ditentukan dalam 1 (satu)bulan
(satu) bulan
Denominator I Jumlah semua supplier obat dalam I
Formula Numerator / Denominator x l00o/o
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap I bulan
Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau run chart I
Sumber Data Laporan Bulanan Gudang Farmast

Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Unit Logistik Obat
Publrkasi Data Rapat staf
RS. Harapan Pematangsiantar r7t

1.29.2 Kesehatan lingkungan/Sanitasi

Judul lndikator Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat medis

Dimensi Mutu Efektivitas, efi siensi, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Sesuai dengan Permenkes RI Nomor:

12044{ENKES/SK,DV2004 Tentang persyaratan kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit adalah semua limbah yang
dihasilkan dari kegiatan RS dalam bentuk padat,cair, dan gas,
bahwa penyimpanan limbah medis padat sesuai dengan iklim
tropis yaitu pada musim hujan paling lama 48 jam dan pada
musim kemarau 24 jam.
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu vendor dalam mengambil
limbah padat medis sesuai dengan waktu yang telah
I ditentukan
Definisi Operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah medis adalah
kesesuaian waktu pengambilan sampah medis oleh vendor
yang telah melakukan kerja sama dengan RS Harapan sesuai
jadwal yang telah ditentukan. Jadwal pengambilan sampah
medis adalah setiap 2 minggu
Kriteria : Inklusi
Eksklusi
Numerator Jumlah pengambilan limbah padat medis yang tepat wallu
ketenflran dalam 1 bulan
Denominator Jumlah frekuensi pengambilan limbah padat medis dalam 1
bulan sesuai ketentuan

Fonnula I
Numerator / Denominator x 100%
Pengumpulan Data I

Periode analisr s Setiap 3 bulan
Sumber Data Formulir pengambilan limbah padat medis
Target 100%
PIC (Personal In Charge) Kepala Unit Sanitasi

1.29.3 Instalasi Laboratorium

Judul Indikator Kelengkapan dokumen pemantapan mutu laboratorium klinik
ruiukan
Jenis Indikator
Dimensi Mutu
Struktur Proses Out come Proses &Out come
Kompetensi dan keselamatan pasien

l
Dasar Pemikiran Sertifikat PME merupakan bukti bahwa laboratorium klinik
rujukan tersebut telah mengikuti uji kualitas laboratorium
klinik secara nasional oleh lembaga independen yang diberi
kewenangan oleh pemerintah. Hasil control kualitas intemal
menggambarkan akurasi dan presisi alat pemeriksaan
laboratorium klinik rujukan- Dengan diberikannya dokumen
ini menjamin pelayanan di laboratorium klinik rujukan sudah
berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tuj uan Untuk mengetahui dan memantau kualitas pemeriksaan
laboratorium klinik rujukan secara rutin-
Dehnisi Operasional Kelengkapan dokumen pemantapan mutu laboratorium klinik
rujukan adalah kemampuan laboratorium klinik rujukan untuk
menyerahkan salinan dokumen pemantapan mutu yang
dilakukannya kepada RS Harapan Pematangsiantar maksimal
6 (enam) bulan sejak p,enandatanganan MOU.
Kriteria . Inklusi Semua laboratorium klinik yang bekerja sama dengan RS
Harapan Pematangsiantar dan ber-MOU
Eksklusi Laboratorium klinik yang beke{a sama dengan RS Flarapan
Pematangsiantar tapi tidak dengan MOU
Numerator Jumlah laboratorium klinik yang memberikan kelengkapan
dokumen pemantapan mutu dalam jangka waltu 6 (enam)
bulan setelah penandatanganan MOU
Denominator Jumlah semua laboratorium klinik yang beke{a sama dengan
RS dan ber-MOU
Fonnula Numerator / Denominator x 10096
Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data Setiap I tahun
Periode analisis Setiap I tahun
Metodologi AnalisaData
Sumber Data Laporan Evaluasi Instalasi laboratorium
Target t00vo
PIC(Personal In Charge) Kepala Unit Sanitasi

Kamus Indikator Mutu PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS II\DIKATOR MUTU

KOMITE PENINGKATAFI MUTU & PASIEN

DIREKTUR RTIMAH SAKIT EARAPAI{ PEMATANG SIANTAR;

Dr. Marihat Ginting

1. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS HARAPAN

1.4 Indikator Mutu Prioritas RS. Harapan

RS. Harapan Pematangsiantar 1

produk darah ibu hamil dan melahirkan

1.6 Indikator Area Manajerial

1.7 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Terkait Pelayanan Maria

1.8 Indikator Mutu Unit

RS. Harapan Pematangsiantar 2

darah dan produk darah

20 Kelengkapan assesmen pre anestesi dan sedasi 100%

35 K3RS/PPI Angka kejadian tertusuk benda tajam 0%

RS. Harapan Pematangsiantar

41 Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional >80Yo

58 Kepatuhan Pengambilan Darah Sesuai SPO 100%

RS. Harapan Pematangsiantar 4

setelah selesai pelayanan (pasien keluar)

I aboratorium klinik rujukan

RS. Harapan Pematangsiantar 5

2. KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dimensi Mutu Kesinambungan

Kriteria:lnklusi Semua pasien baru ibu melahirkan

Formula Numerator / Denominator x 1007o

Cakupan data Populasi

Periode analisis Setiap bulan di Unit

RS. Harapan Pematangsiantar 6

PlC(Personal In Charge) Kepala Unit Mana

Publikasi Data Rapat staf

2.1.2 Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

Jenis Indikator Struktur Proses t come ses & Out come

Alasan pengukuran High risk

Cakupan data Populasi

Periode analisis 3 bulan

Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau Analisa Trend

PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah

RS. Harapan Pematangsiantar 7

2.1.3 Kesalahan Medis ication Eror Dan Ke adian N aris Cidera

Cakupan data Populasi

Metodologi AaalisaData Diagram batang dan atau Analisa Trend

PIC (Personal In Charge) Kepala unit Maria

Publikasi Data Rapat staf

2.1.4 Anestesi Dan Pen unaan Sedasi

Jenis Indikator Struktur ! Proses t come Proses & Out come

Alasan pengukuran High risk

RS. Harapan Pematangsiantar B

Definisi Operasional Kelengkapan assesmen pre anestesi pada tindakan operasi SC

Formula Numerator / Denominator x 10070

Periode analisis 3 bulan

I Metodologi Analisa Data Diagam batang dan atau Analisa Trend

PIC (Personal In Charge) Kepala Instalasi Kamar Bedah

Publikasi Data Rapat staf

2.1.5Pen naan Darah Dan Produk Darah

Definisi Operasional Te{adinya reaksi tubuh terhadap masuknya darah kedalam

RS. Harapan Pemahngsiantar 9

Cakupan data Populasi

Metodologi Analisa Data Diagram batang dan atau Analisa Trend

PIC (Personal In Charge) Kepala unit Maria

RS. Harapan Pematangsiantar 10

Dasar Pemikiran Tingginya resiko terhadap gangguan kesehatan di rumah sakit,