FORM – 03 B .

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama : …………………………………………….. No sertifikat : ………………………………………….
Tempat kerja : ……………………………………………. Tempat assesmen : ………………………………………….
Status : ……………………………………………. Hari/tgl : ………………………………………….
Asesor : ………………………………………….

Unit Pencapaian
NO. Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi
Ya Tidak
1 Pengkajian per sistem Coba saudara jelaskan
konsep anatomi fisiologi Lampiran jawaban
system …..(sesuai kasus
assesi)

Diagnose Coba saudara jelaskan

Keperawatan diagnose keperawatan
yang muncul pada kasus
saudara sesuai dengan
pathway penyakit pasien
saudara?

Melaksanakan Coba saudara jelaskan Sumber penyebab infeksi : penyebaran

Prosedur Pencegahan sumber
Infeksi Nasokomial infeksi ?
Pada Pasien Isolasi
Coba saudara jelaskan
Kondisi
penyebab virus, bakteri, atau jamur diseluruh tubuh
pasien
Penularan ini bisa terjadi akibat prosedur
medis, kontak antar pasien, atau karena
memasukkan alat medis ke dalam tubuh.
Kebanyakan pasien dirumah sakit memiliki
sistim imun yang cenderung lemah maka itu
infeksi menjadi rentan.
1. Usia
Yang 2. Daya tahan tubuh dan penyakit yang
 Unit Pencapaian
NO. Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi
Ya Tidak
Mempermudah dimiliki
Penyebaran Infeksi 3. Prosedur yang dilakukan terhadap
pasien
4. Factor lingkungan
Coba saudara jelaskan Dengan menanyakan bagaimana
Keterlibatan Pasien pencegahan penularan penyakit : kontak
Terhadap Terhadap transmisi, droplet, airbone dan
immunocompromised.
Pencegahan Infeksi

Memfasilitasi Bagaimana saudara Dengan melihat TTV pasien, saturasi O2,

Pemenuhan mengidentifikasi dan kondisi penyakit pasien
Kebutuhan Oksigen kebutuhan oksigen dengan
Masker Rebreathing tepat ?
dan nonrebreathing
Coba saudara jelaskan Menjelaskan rencana tindak lanjut dari hasil
rencana tindak lanjut dari kajian pasien :
hasil pengukuran ? - Memberikan oksigen (berapa liter)
- Posisi pasien
- Jika diperlukan berkolaburasi
dengan dokter untuk rencana tindak
lanjut.
Memenuhi kebutuhan Bagaimana saudara Mengidentifikasi pasien yang mempunyai
cairan dan elektrolit mengidentifikasi pasien gangguan keseimbangan cairan dan
yang mempunyai elektrolit :
- Kaji turgor kulit
gangguan keseimbangan
- Kaji TTV
cairan elektrolit - Kaji tingkat kesadaran
- Kaji pola makan dan minum pasien
- Kolaburasi pemeriksaan lab

Melakukan Coba saudara jelaskan Menentukan jenis perawatan luka :

Perawatan luka Jenis Perawatan Luka - Irigasi luka
 Unit Pencapaian
NO. Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi
Ya Tidak
diabet/ luka infeksi , pasien saudara ? - Nekrotomi jaringan
Drainase tertutup - Jenis dressing luka

Memberikan Obat Coba saudara jelaskan alat 1. Trolly obat

yang perlu dan bahan yang 2. Obat-obatan pasien sesuai orderan
diwaspadai/HAM dipersiapkan untuk 3. Daftar pemberian obat
4. Tempat sampah
Secara Aman Dan pemberian obat
Tepat
Sebutkan 7 prinsip 1. Benar pasien
pemberian obat secara 2. Benar obat
benar? 3. Benar dosis
4. Benar waktu
5. Benar cara pemberian
6. Benar dokumentasi
7. Benar informasi
Mengelola Pemberian Coba saudara sebutkan 1. Set Pemasangan infus sesuai SPO
Darah Dan Produk alat dan bahan yang 2. Produk darah
Darah Secara Aman disiapkan untuk 3. Ceklist pemberian darah
4. Alat pengukur TTV
pemberian darah ?

Bagaiman cara Dengan cara mencocokkan jumlah dan

pengecekan jumlah golongan darah dengan blanko taranfusi
tanfusi? yang sudah ditandatangani dokter.

Evaluasi : Bagaimana saudara Dengan melihat tujuan dan criteria hasil

Mengevaluasi mengambil keputusan yang ada di renpra dan membandingkannya
Efektifitas Tindakan ketercapaiannya tujuan dengan evaluasi
1. Jika tujuan tercapai maka renpra
setelah membandingkan
distop
dengan criteria hasil yang 2. Jika tujuan tidak tercapai maka
dituliskan pada catatan pertimbangkan kembali rencana
perkembangan ? yang ada apakah perlu ditambahkan
 Unit Pencapaian
NO. Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi
Ya Tidak
lagi
Melakukan Coba saudara jelaskan 1. Membina hubungan saling percaya
Komunikasi tujuan interaksi pada antara pasien dan keluarga
Interpersonal Dalam setiap awal dan 2. Untuk menjalin kerjasama dan
hubungan yang baik Antara
Melaksanakan melakukan tindakan
perawata dan pasien
Tindakan keperawatan
Keperawatan

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................