FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Reni Septiani,Amd.Kep Tempat Asesmen:

Sumber pembanding ( SPO dll ) : SKKN Identifikasi Resiko keamanan/Keselamatan yang nyata

dan potensial terhadap pasien

SPO yang terkait: 1.SOP Identifikasi pasien

2.SPO Resiko jatuh

3.SPO kewaspadaan obat konsentrasi tinggi

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
2.1 Sebutkan 6 langkah cuci Cuci tangan ada 2 cara dengan
tangan bagi tenaga medis handrub dan dengan sabun
untuk pencegahan infeksi beserta air mengalir,adapun 6
langkah-langkah mencuci
nasokomial dalam upaya
tangan adalah:
peningkatan keselamatan Ambil cairan sabun atau cairan
pasien di rumah sakit? handrub di telapak tangan
1.Gosok kedua telapak tangan
2.Gosok punggung tangan
kanan dan kiri secara bergantian
3.Gosok di kedua sela-sela jari
4.Gosok kedua punggung jari
dengan teknik saling mengunci
5.Gosok Ibu jari tangan kiri dan
 kanan secara bergantian
6.Gosokkan ujung jari dengan
teknik gerakan memutar secara
bergantian tangan kiri dan
kanan.

2.2 Bagaimana cara anda -Melakukan anamnese dengan

mengkaji tingkat pasien mengenai pola atau
pengetahuan pasien yang status kesehatan,adakah
riwayat penyakit pasien yang
berkaitan dengan
diderita saat ini atau di masa
pengetahuan pasien lalu
tentang kondisi -Menanyakan faktor pencetus
kesehatannya? terjadinya penyakit dan cara
pengobatan dari penyakit yang
di derita pasien
-Menanyakan teknik latihan atau
terapi obat yang di berikan atau
yang biasa di konsumsi oleh
pasien untuk meringankan
gejala penyakit yang di derita
pasien

2.4 Sebutkan jenis -Dilakukan dengan cek darah

pemeriksaan yang biasa yang di fokuskan adalah cek
dilakukan untuk komponen enzim jantung pada
darah(CK-MB,CK NAC)
mengetahui fungsi
-Melakukan pemeriksaan fisik
kardiovasculer dari pasien? dengan teknik auskultasi
-Melakukan pemeriksaan EKG
Untuk melihat gambaran irama
jantung
-Melakukan pemeriksaan
lanjutan Echokardiiogram untuk
melihat fungsi atau pompa
jantung(bila di perlukan) sesuai
indikasi dokter
-Membuat form pengkajian nyeri
dan lembar observasi nyeri
 pasien
3.3 Apa jenis intervensi -Mengkaji tingkat keterbatasan
keperawatan yang anda aktivitas yang dialami oleh
lakukan untuk membantu pasien
-Membantu pemenuhan
pasien yang mengalami
kebutuhan aktivitas dan latihan
masalah dalam keterbatan pasien misalnya personal
aktivitas? hygiene,oral hygien,mobilisasai
mika-miki,duduk,berdiri dan
latihan rentang gerak bagi
pasien

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................