ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Oleh :

Rahmadianoor

NIM. 2014901210136

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKUULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2021
 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama : Rahmadianoor
NPM : 2014901210136
Ruangan : Hemodialisis

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Nama klien : Ny. K

Diagnosa medis : CKD
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan rasa nyaman
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

No. Tindakan Rasional

Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program
pengobatan klien
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat didekat pasien
dengan benar
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien/keluarga
6 Menanyakan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
7 Menjaga privacy
Mengetahui program pengobatan klien
Menghindari kontaminasi dari bakteri
dan mikroorganisme.
Untuk mudah dijangkau oleh perawat,
missal disamping tempat tidur
Sebagai pendekatan terapeutik dan
awal dari membina hubungan saling
percaya
Agar klien/keluarga mengetahui
tindakan apa saja yang akan dilakukan
dan mencegah menunggu yang tidak
diperlukan yang dapat menyebabkan
kelelahan
Mengkonfirmasi apakah klien bersedia
dilakukan tindakan
Melindungi hak klien
8 Mencuci tangan
9 Penilaian pernafasan
Mengobsevasi keadaan dan gerakan
dinding dada, menentukan irama
pernafasan selama 1 menit atau 60
detik
Menghindari kontaminasi dari bakteri
dan mikroorganisme
Dinding dada pasien menunjukkan
pernapasan pasien dan memastikan
jumlah yang tepat jika menghiting
selam 1 menit

10 Penilaian denyut nadi radialis

Menekan arteri radialis kuat dengan
menggunakan jari-jari 1 menit atau 60
detik
11 Penilaian tekanan darah
- Menyiapkan posisi pasien dengan
menyingsingkan lengan baju pasien - Memperlihatkan nadi Brachialis
- Memasang manset 1 inchi (2,5 cm) untuk memudahkan peletakan
di atas nadi branchialis (melakukan posisi manset
palpasi nadi branchialis) - Ukuran manset dapat berbeda pada
- Memompa balon manset ± 180 pasien dewasa dan anak
mmHg
- Mengendorkan pompa dengan cara - Agar denyut sistole dan diastole
membuka skrup balon manset dapat terdengar dengan jelas
hingga melewati bunyi denyut nadi - Perawat dapat memperkirakan
pertama (syistol) sampai denyut batas sistole dan lebih fokus
nadi terakhir (diastole) jatuh - Bunyi pada denyut pertama dan
diangka berapa sesuai dengan skala terakhir
yang ada di tensimeter.
- Melepaskan manset
- Mengembalikan posisi pasien
dengan senyaman mungkin
12 Penilaian suhu pada aksila - Di ketiak terdapat banyak
 - Mengamati angka yang ditunjukkan
thermometer (digital/air raksa)
- Mengatur posisi pasien
- Meletakkan thermometer di aksila
pasien dengan posisi ujung
thermometer tepat ditengah aksila
- Tunggu sekitar 5 menit/sampai
alarm thermometer berbunyi
(thermometer digital)
- Ambil thermometer dari aksila
pasien, lalu baca hasil pengukuran
suhu yang ditunjukkan thermometer
dengan segera
- Bersihkan thermometer
13 Tahap Terminasi
Mengevaluasi hasil tindakan
14 Berpamitan dengan pasien
15 Membereskan dan kembalikan alat
ketempat semula
16 Mencuci tangan
Mencatat kegiatan dalam lembar
17 catatan keperawatan
pembuluh darah
- Memastikan suhu telah di baca
termometer
Observasi perilaku klien dan apakah
klien merasa nyaman dan segar setelah
dilakukan tindakan dan tanya jika
klien merasa lemas atau tidak nyaman
Tindakan sudah selesai
Menjaga kebersihan setelah tindakan
Menghindari kontaminasi dari bakteri
dan mikroorganisme
Sebagai bahan dokumentasi:
- Catat tanggal dan waktu
pelaksanaan tindakan
- Catat nama perawat yang
melaksanakan tindakan
- Catat seberapa sering klien
meminta bantuan perawat dan
bagaimana responnya
- Catat adanya penemuan
 pengukuran tanda-tanda vital
pasien yang tidak normal

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya:
4.1 Pada pengukuran suhu, dapat terjadinya pecahnya thermometer pada saat
pengukuran (thermometer air raksa).
4.2 Kesalahan dalam mendengarkan dan menetukan (sistole dan diastole)
pada pengukuran tekanan darah jika ditemukan pasien yang hipertensi.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
5.1 Mengetahui frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, dan menilai
kemampuan fungsi pernafasan
5.2 Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan) dan menilai
kemampuan kardiovaskuler
5.3 Mengetahui nilai tekanan darah
5.4 Mengetahui rentang suhu tubuh.
6. Hasil yang didapat dan maknanya:
6.1 Perawat dan pasien dapat mengetahui berapa hasil pengukuran tanda-
tanda vital pasien.
TD 107/65 mmHg
N 67 x/m
R 20 x/m
6.2 Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi):
 Pantau tanda-tanda vital setiap jam

Banjarmasin, 15 April 2021