RESUMAN KEPERAWATAN

KEHAMILAN GEMELLI/GANDA
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
Pembimbing:
Kristina Yuniarti, Ns., M.Kep
Lili Sua̓ida, A.Md.Keb

OLEH:
Rahmadianoor
NIM. 2014901210136

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 02 September 2021

Ruang/Kelas :Poli Kandungan
Tanggal pengkajian : 02 September 2021

Nama Klien :Ny. A

Umur/tgl lahir :32 tahun
Diagnosa Medis : supervision pregnancy z35
Riwayat keluhan saat pengkajian :
Data Fokus:
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh mudah Kenyang.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan mengeluh mudah Kenyang ±7 hari, pada tanggal 02 september klien di jatwalkan
untuk Kontrol kandungan di poli kandungan Rumah Sakit Sultan Suriansyah.
3. Riwayat menstruasi
4. Menarche usia : 11 Tahun
Siklus : teratur
Lamanya : 7 Hari
Keluhan selama haid : Nyeri pada bagian pinggang
5. Riwayat konstrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal
Keluhan : Tidak ada keluhan
6. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
7. Riwayat kehamilan saat ini
Status obstetrik : G 2 P 1 A0
HPHT : 10-01-2021 HPL:17-10-2021
BB sebelum hamil : 78,8 Kg TD:114/68 mmhg
ImunisasiTT : Ya, Jika Ya berapa kali :5 kali
8. Pemeriksaan fisik
Leopod I : Kepala
Leopod II : Kanan : Punggung
Leopod III: Kepala: Penurunan kepala : Belum
Leopod IV: Masih belum masuk pap
Pigmentasi :
Linea nigra : ada
 Striae :ada
Scar (bekas luka operasi) : tidak ada
Fungsi pencernaan : baik
9. Ekstremitas
Varieses : Tidak
Edema : Ya
Reflek patella :+

10. Perineum dan Genital

Vagina : Varises : Tidak
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak ada
Bau : Tidak ada
Hemorroid (anus) : Tidak

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang USG/Rontgen

 ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 02 September DS: Ketidakseimban meningkat
2021 - Klien mengeluh mudah gan nutrisi nya
Jam 10:00 Kenyang ±7 hari kurang dari kebutuhan
Wita - Klien mengatakan kadang kebutuhan tubuh nutrisi ibu
badannya terasa lemas (DOMAIN 2, dan janin.
- Klien mengatakan cepat KELAS
kenyang walaupun 1,KODE 00002)
makanannya belum habis
DO:
- Bibir klien tampak kering
- Tanda-tanda vital
Suhu : 36,40C
Nadi  : 103 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 130/87
mmHg
BB:81,7 Kg

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
O Diagnosa Intervention
Keperawata
n
1. (00002) Ketidaksei Ketidakseimbang 1. Anjurkan pasien 1) Agar klien
mbangan an nutrisi kurang makan sedikit tidak
nutrisi dari kebutuhan tapi sering merasa
kurang tubuh 1X24 jam 2. Anjurkan pasien mual dan
dari perawatan dengan makan selagi nutrisi
kebutuhan kriteria hasil: hangat masuk ke
tubuh 1. Intake nutrisi 3. Jelaskan dalam
berhubung tercukupi pentingnya tubuh
an dengan 2. Asupan nutrisi kepada 2) Untuk
meningkat makanan dan ibu : yaitu untuk memudahk
nya cairan tercukupi ibu dan janin an proses
kebutuhan 3. Monitor Nutrisi yang makan
nutrisi ibu dikandungnya 3) Menambah
4. Asupan nutrisi
dan janin 4. Pantau BB ibu daya tahan
terpenuhi
setiap kali tubuh dan
Nausea dan kunjungan menghinda
vomiting ri
severity kelemahan
fisik
4) Mengetahu
i perubahan
berat badan
ibu
dihubungka
n intake
nutrisi
yang
adekuat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 02 September 2021 Jam 11:00 Wita
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 02 (00002) 1. Menganjurkan pasien S:
September makan sedikit tapi sering - Klien mengatakan dapat mengikuti intruksi
2021 2. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Jam 11:00 makan selagi hangat - Klien mengatakan dapat mengikuti makan
Wita 3. Menjelaskan pentingnya selagi hangat
nutrisi kepada ibu : yaitu - Klien mengatakan sudah paham karena
untuk ibu dan janin yang sudah di jelaskan tentang pentingnya nutrisi
dikandungnya O:
4. Memantau BB ibu setiap - Tanda-tanda vital
kali kunjungan Suhu : 36,40C
Nadi  : 103 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 130/87 mmHg
BB:81,7 Kg
A:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi, pasien pulang.
P:Intervensi akan di lanjutkan di rumah.
 Banjarmasin, 02 September 2021

Preseptor akademik Preseptor klinik

( Kristina Yuniarti, Ns., M.Kep) ( Lili Sua̓ida, A.Md.Keb)