ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nor Erika Tanggal : 18 Oktober 2019

NPM : 2014901110056 Ruang : Poli Anak

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV)
Nama klien : An Q
Diagnosa medis : Ispa

2. Diagnosa keperawatan: - Hipertermi

- Defisit Nutrisi

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

No Prosedur kerja Rasional

1. Persiapan alat : Mempermudah melakukan
 Alat Tensi (Spygmomanometer) tindakan
 Stetoskop
 Termometer
 Jam tangan
2. Tahap Pra Interaksi
 Verifikasi order Mengecek kebenaran pasien
 Siapkan lingkungan : Jaga privasi yang akan dilakukan tindakan
 Persiapan pasien Menjaga privasi pasien
Memudahkan dalam melakukan
tindakan
3. Tahap orientasi
Memberikan salam dan menyapa Menerapkan komunikasi
nama pasien terapeutik
Menjelaskan tujuan dan prosedur Memberikan informasi tindakan
tindakan pada keluarga/pasien yang akan dilakukan
Menanyakan kesiapan klien sebelum Menurunkan kecemasan pasien
kegiatan dilakukan
4. Tahap kerja
 Mengatur posisi pasien  Untuk mempermudah tindakan
dan kenyamanan pasien
Mengukut tekanan darah
 Menentukan ukuran manset yang  Ukuran manset dapat berbeda-
sesuai dengan diameter lengan pasien beda pada pasien dewasa dan
 Meraba arteri brakhialis dan anak
meletakkan diafragma stetoskop  Agar denyut systole dan diastole
diatas denyut nadi arteri brakhialis terdengar jelas
 Memompa sampai kira-kira 20  Dapat memperkirakan batas
 mmHg di atas hasil pemeriksaan sistol dan lebih fokus
sebelumnya  Bunyi pada denyut pertama dan
 Dengarkan bunyi systole dan terakhir
diastole

Mengukur suhu
 Meletakkan thermometer di ketiak
dengan posisi yang tepat
 Tunggu 5 menit atau thermometer
berbunyi dan baca hasil
Mengukur nadi
 Menekan kulit dekat arteri radialis
dengan 3 jari
 Hitung jumlah nadi selama 60 detik
Mengukur pernafasan
 Lihat gerakan dinding dada pasien
 Hitung jumlah nafas pasien selama
60 detik
5. Tahap terminasi
Melakukan evaluasi tindakan klien
 Dokumentasi
 Di ketiak terdapat banyak
pembuluh darah
 Memastikan suhu telah dibaca
thermometer
 Ujung jari sensitive terhadap
perabaan
 Memastikan jumlah yang tepat
Dinding dada pasien
menunjukkan pernafasan pasien
 Menentukan jumlah yang tepat
 Memastikan semuanya tepat
 Agar dapat di evaluasi

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya:
Bahaya
1. Pecahnya pembuluh darah karena tekanan dari pompa
2. Termometer pecah sehingga melukai klien
Pencegahannya :
1. Melakukan komunikasi yang jelas sebelum, saat, dan sesudah tindakan
2. Lebih berhati-hati dalam melakukan tindakan

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

Mengetahui nilai tekanan darah, suhu tubuh, respirasi serta nadi pasien.

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

Klien mengetahui nilai dari TTV nya
TD : mmHg
S : 36,6°C
R : 29 x/menit
N : 97 x/menit
Makna :
- Klien tahu nilai TTV
 - Nilai TTV klien untuk tekanan darah cukup tinggi, namun untuk nilai
yang lain dalam batas normal

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnosa
- Monitor TTV

Banjarmasin, 18 Oktober 2019

Preseptor Klinik Ners Muda

Siti Khairiah, S.Kep.,Ns Nor Erika