BUKU SAKU AKREDITASI

RUMAH SAKIT

LANGIT GOLDEN MEDIKA

SAROLANGUN
 DAFTAR ISI

VISI & MISI ……………………………………………………………………………….1

MOTO RUMAH SAKIT ……………………………………………………………… 1

KEBIJAKAN MUTU …………………………………………………………………… 1

BANTUAN HIDUP DASAR ………………………………………………………… 2

PROSEDUR CUCI TANGAN.………………………………………………………. 3

6 LANGKAH CUCI TANGAN.……………………………………………………… 4

ETIKA BATUK ……………………..…………………………………………………….4

PROSEDUR PENGGUNAAN APAR…………………………………………….. 5

HELM K3RS……………………………….…………………………………………….. 6

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)……..……………………………. 7

ASESMEN PASIEN (AP)…………………………………………………………… 13

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)..…………………………….. 14

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) .……………………………………….. 15

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) …………….. 17

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)………………….. 19

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HKP)……..………………………………… 21

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)..….30

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)….……… 33

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ………………… 35

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) 37

AKSES KERUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)40

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT …………………………………………… 42

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT …………………………………………. 45

 VISI MISI & MOTO

RUMAH SAKIT
LANGIT GOLDEN MEDIKA
 VISI, MISI DAN MOTO
RUMAH SAKIT LANGIT GOLDEN MEDIKA

VISI
MENJADI RUMAH SAKIT PILIHAN MASYARAKAT
DENGAN PELAYANAN BERMUTU SERTA HANDAL
MISI
1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
CEPAT TEPAT DAN AKURAT
2. MENGUTAMAKAN KEPUASAN DAN
KESELAMATAN PASIEN
3. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
TERJANGKAU OLEH SELURUH LAPISAN
MASYARAKAT
4. MENINGKATKAN PENGETAHUAN DAN
KETERAMPILAN KARYAWAN SEHINGGA MAMPU
MEMBERIKAN PELAYANAN YANG PROFESIONAL

MOTO RUMAH SAKIT

Merawat dengan penuh kasih sayang demi kesembuhan
pasien
KEBIJAKAN MUTU
KOMITMEN RS LANGIT GOLDEN MEDIKA MEMBERIKAN
PELAYANAN PRIMA
PRESISI
RESPONSIF
INTEGRASI
MUTU
AMAN

Wajib Bagi Semua Petugas/Pegawai

1
 BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)
Prosedur BHD
1. Pastikan keadaan aman dari ancaman bahaya.

2. Cek Kesadaran.

3. Aktifkan Sistem Emergency / Panggil Bantuan.

4. Periksa nadi dan nafas, bila korban tidak bernafas dan

nadi tidak ada segera lakukan cardiopulmonary
resuscitation ( CPR )

5. Letakkan korban pada permukaan datar dan keras untuk

memastikan bahwa korban mendapat penekanan yang
adekuat.

6. Pastikan bagian dada korban terbuka untuk meyakinkan

penempatan tangan yang benar dan untuk melihat rekoil
dada.

7. Letakkan tangan di tengah dada korban, tupukan salah

satu pangkal tangan pada daerah separuh bawah tulang
dada korban dan tangan yang lain di atas tangan yang
bertumpu tersebut.

8. Lengan harus lurus 90 derajat terhadap dada korban,

dengan bahu penolong sebagai tumpuan atas.

9. Tekan dada dengan kecepatan 100-120 kali per menit,

dengan kedalaman minimal 5 cm tetapi tidak boleh lebih
dari 6 cm.

10. Selama melakukan penekanan, pastikan bahwa dinding

dada diberikan kesempatan untuk mengembang kembali
ke bentuknya semula (rekoil penuh).

11. Berikan 2 kali bantuan napas setiap selesai melakukan

30 kali penekanan dada, dengan durasi selama 1 detik
untuk tiap pemberian napas. Pastikan dada mengembang
untuk tiap pemberian bantuan napas.

12. Cek nadi, bila nadi masih tidak ada, lakukan kembali
prosedur cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) selama
minimal 5 siklus.

2
 SELURUH PETUGAS DIRUMAH SAKIT HARUS
MENGETAHUI PROSEDUR CUCI TANGAN.

kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:

 Sebelum Kontak Dengan Pasien

 Sebelum Melakukan Tindakan Aseptik
 Setelah Terkena Darah Dan Cairan Tubuh Pasien
 Setelah Kontak Dengan Pasien
 Setelah Kontak Dengan Lingkungan Pasien

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDSOAP – dengan air mengalir

waktunya : 40 - 60 detik

2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol

waktunya : 20 – 30 detik

Intensitas Mencuci Tangan

 Cuci Tangan 5 Kali Dengan Handrub

 1 Kali Handsoap.
*Namun Jika Tangan Tampak Kotor,
Harus Menggungakan Handsoap.

3
6 LANGKAH CUCI TANGAN

Etika Batuk

4
Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) :

Ingat “ C A R RA “ :

- Cabut Pin Pengaman.

- Arahkan Nozle ke pangkal api
- Remas Katup APAR
- RAtakan kiri ke kanan

5
HELM K3RS

6
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab

1 Apa yang Ada 6 sasaran keselamata  Semua

anda ketahui n Petugas/Pegawai
tentang sasara pasien di rumah sakit :
n keselamatan
(Acuan : Peraturan Mente
pasien di ruma
ri Kesehatan RI No.1961
h sakit? tahun 2011)
 Ketepatan Identifikasi
Pasien
 Peningkatan komunikasi
yang efekif;
 Peningkatan keamanan
obat yang perlu diwaspad
ai;
 Kepastian tepat--‐lokasi,
tepat--‐prosedur, tepat
pasien operasi.
 Pengurangan risiko infek
si
terkait pelayanan
kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasie
n
jatuh.
2 Bagaiman  Setiap pasien yang mas  Admision
a prosedur uk rawat inap dipasang  Seluruh
rumah kan gelang Paramedis
sakit identitas pasien.
dalam  Ada 2 cara identitas yait
mengident u menggunakan NAMA
ifikasi , TANGGAL LAHIR dan
pasien ? No MR
yang disesuaikan dengan t
anda pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur
identifikasi dapat

7
 dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien
di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap
memperhatikan data
pada gelang identitas
pasien.
3 Kapan Saat pemberian obat,  Dokter
dilakukan Saat pemberian transfus  Perawat
proses i darah,  Bidan
verifikasi Saat pengambilan samp  Admision
identitas el untuk pemeriksaan lab  Farmasi
pasien ? oratorium dan  Laboratorium
pemeriksaan radiologi
 Radiologi
Saat dilakukan tindakan
medis.
4 Gelang Gelang identitas  Semua
identifikasi Pasien laki--‐laki : BIRU Petugas/Pegawai
apa saja ya Pasien perempuan : MERAH
ng digunak MUDA
an Risiko jatuh : KUNING
di rumah sa Alergi : MERAH
kit? Menolak Resusitasi : UNGU
5 Bagaimana  SPO Pemasangan gelang  UGD
prosedur identifikasi pasien  Perawat
pemasangan  Bidan
gelang
identifikasi ?
6 Dapatkah  Rumah sakit tehnik SBAR  Dokter
anda (Situation – Background –  Perawat
menjelaskan Asessment –  Bidan
tentang cara Recomendation) dalam
komunikasi melaporkan kondisi
efektif di pasien untuk
rumah sakit? meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi
layanan.
 Situation : Kondisi terkini

8
 yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi
penting apa yang
berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.
 Asessment : Hasil
pengkajian kondisi pasien
terkini.
 Recommendation : Apa
yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten
dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan
dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi
ulang (CABAK) terhadap
perintah yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien
kepada DPJP pasien
menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang
bertugas.
7 Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk  Dokter
termasuk dalam high alert medication  Perawat
obat-obatan adalah :  Bidan
medication di 1. Elektrolit pekat : KCI,  Farmasi
rumah sakit ? MgSO$, Natrium
Bikarbonat, NaCL > 0,9%
2. NORUM (Nama obat Rupa
Ucapan Mirip)/ LASA (Look
Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert
medication :
 Penyimpanan lokasi
khusus dengan akses

9
 terbatas dan diberi
penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna
bertuliskan “High Alert”
 NaCI > 0,9% dan KCI tidak
boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit
perawatan Internal (ICU)
 Ruang perawatan yang
boleh menyimpan
elektrolit pekat harus
memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan
yang jelas berupa stiker
berwarna merah
bertuliskan “High Alert”
dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang
dituliskan “Elektrolit Pekat,
harus diencerkan sebelum
diberikan diberikan”
8 Tahukah An Proses time out ini merupa  OK
da bagaiman kan standar operasi yang m
a prosedur c eliputi pembacaan dan pen
heck list kese gisian formulir sign in yang
lamatan oper dilakukan sebelum pasien d
asi? ianestesi di holding area, ti
me out yang dilakukan di ru
ang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sig
n out setelah operasi selesa
i (dapat dilakukan di recove
ry room). Proses sign in, tim

10
 e out dan sign out ini dipand
u oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokt
er anestesi, perawat.
9 Bagaimana Penilaian risiko jatuh  Semua
kah cara dilakukan saat Petugas/Pegawai
pengkajian awal dengan
mengkaji menggunakan metode
pasien risik pengkajian risiko jatuh
o yang telah ditetapkan
jatuh ? oleh Rumah Sakit.

Penilaian risiko jatuh

pada pasien anak
menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa
menggunakan scoring
MORSE.

Pengkajian tersebut
dilakukan oleh perawat
dan kemudian dapat
dijadikan dasar
pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang
gelang risiko berwarna
KUNING di pergelangan
tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud
pemasangan gelang
tersebut.

11
 SPO Pengkajian dan
pencegahan pasien
risiko jatuh

Pengkajian ulang
dilakukan oleh perawat
secara berkala sesuai
hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan
kondisi pasien atau
pengobatan.

1 Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien  Semua

0 dilakukan jatuh dan membuat laporan Petugas/Pegawai
jika ada insiden keselamatan pasien.
Pasien yang
jatuh?

12
 ASESMEN PASIEN (AP)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Bagaimana Status gizi dinilai dengan  Dokter
prosedur menggunakan kriteria MUST  Perawat
pengkajian (Malnutrition Universal  Bidan
status gizi Screening Tool) untuk
pasien di mengidentifikasi dan
rumah sakit ? menatalaksanan pasien
dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi atau
obesitas.
2 Bagaimana Pengkajian rasa nyeri  Dokter
prosedur menggunakan Neonatal  Perawat
pengkajian Infants Pain Scale (NIPS).  Bidan
nyeri di rumah Untuk usia <1 tahun, FLACCS
sakit? untuk usia 1-3 tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk
usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa.

13
 PELAYANAN Dan ASUHAN PASIEN (PAP)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Siapa saja dan - DPJP, dr Umum dan  Dokter
bagaimana Seluruh PPA  Perawat
prosedur - SPO CPPT ( Ada di PAP  Bidan
pencatatan 2)  Gizi
perkembangan
kesehatan
pasien ?
2 Apa Pengertian Code Blue Merupakan salah  Dokter
Code Blue ? satu kode prosedur emergensi  Perawat
yang harus segera diaktifkan  Bidan
jika ditemukan seseorang
dalam kondisi
cardiaerespiratory arrest di
dalam rumah sakit ( Ada di PAP
3)
3 Bagaiamana SPO Transfusi darah (PAP 3)  Dokter
prosedur  Perawat
pemberian  Bidan
transfuse darah
?
4 Bagaimana Makanan disiapkan dan  Gizi
prosedur disimpan dengan cara
penyimpanan, mengurangi risiko kontaminasi
Persiapan, dan pembusukan.
penyajian dan Makanan didistribusikan
pendistribusian secara tepat waktu dan
makanan memenuhi permintaan.
kepada pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian,
dan pendistribusian makanan.
5 Bagaimana Rumah sakit memahami  Dokter
prosedur kebutuhan pasien yang unik  Perawat
penanganan pada akhir kehidupan.  Bidan
pasien-pasien SPO Pelayanan pasien  Rohaniawan
dalam tahap- Terminal
tahap terminal?

14
 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Apa yang anda Program Nasional ada 5  Dokter
ketahui tentang sasaran :  Perawat
Program 1. Penurunan AKI (Angka  Bidan
Nasional ? Kematian Ibu) & AKB (
Angka Kematian Bayi )
Serta peningkatan
kesehatan Ibu dan Bayi.
* Rumah sakit
melaksanakan program
ponek ( Pelayanan
Obstetri Neonatal
Komprehensif) 24 Jam.

2. Penurunan angka
kesakitan HIV/AIDS.
* Rumah Sakit
melaksanakan
penanggulangan
HIV/AIDS Sesuai dengan
peraturan per undang-
undangan.

3. Penurunan Angka
kesakitan tuberculosis.
*Rumah sakit
melaksanakan
penanggulangan TB dan
Membentuk
TIM/Panitia DOTS TB
(Directly Observed
Treatment, Short-
Course TB)

4. Pengendalian Resistensi
anti mikroba.
* Rumah sakit

15
 menyelenggarakan
pengendalian resistensi
anti mikroba dan
membentuk tim PPRA
(Program Pengendalian
Resistensi Anti Mikroba)

5. Pelayanan Geriatri.
* Rumah Sakit
menyediakan pelayanan
geriatric dan
membentuk tim
terpadu geriatri

16
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
No Pertanyaa Jawaban Penanggung
n Jawab
1 Bagaiman Jalur evakuasi menuju Semua
a pintu emergensi (arah Petugas/Pegawai
prosedur selatan), menuruni
evakuasi tangga lantai 2 menuju
rumah titik berkumpul di lantai
sakit? dasar/ halaman luar arah
selatan.

17
2 Kode Darurat Semua
Petugas/Pegawai
Hal-hal yang Kode Simbol
perlu
diwaspadai
Kebakaran MERAH

Henti jantung BIRU

pada dewasa

Henti jantung BIRU

pada anak-
anak
Penculikan MERAH
bayi/ anak- MUDA
anak
Orang yang ABU-ABU
membahayaka
n
Orang yang PERAK
membahayaka
n dengan
senjata
Ancaman Bom KUNING

Bencana di TRIAGE DI
dalam RS RS
Bencana di TRIAGE DI
luar RS LUAR RS
Tumpahan ORANGE
bahan
berbahaya

18
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Apa yang Edukasi kesehatan adalah  Dokter
saudara pendidikan kesehatan  Perawat
ketahui merupakan salah satu  Bidan
tentang kompetensi yang dituntut
pengertian dari tenaga kesehatan,
edukasi karena merupakan salah
kesehatan ? satu peranan yangharus
dilaksanakan dalam setiap
memberikan pelayanan
kesehatan, baik itu
terhadap indvidu, keluarga,
kelompaok ataupun
masyarakat.
2 Apa yang Komunikasi efektif adalah  Dokter
anda komunikasi yang mampu  Perawat
ketahui menghasilkan perubahan  Bidan
tentang sikap (Attitude change) pada
Komunikas orang yang terlibat dalam
i Efektif ? komunikasi.
Contoh : serah terima pasien
dalah proses pengalihan
informasi dan tanggung
jawab perawatan pasien dari
satu petugas kesehatan ke
petugas penggantinya.
3 Bagaimana Melakukan verifikasi bahwa  Dokter
cara anda pasien dan keluarga bisa  Perawat
mengetah menerima dan memahami  Bidan
ui edukasi yang diberikan.
pencapaia SPO Pemberian Informasi
n dan edukasi.
keberhasil
an edukasi
yang
diberikan ?

19
4 Apa saja  Ada beberapa bahan  Dokter
bukti materi yang diberikan  Perawat
bentuk kepada pasien dan  Bidan
sarana keluarga yang berupa
edukasi leaflet, brosur, banner,
kepada slide show dan
pasien ? sebagainya.

5 Apa saja Syarat Komunikasi Efektif  Dokter

syarat adalah :  Perawat
komunikas a. Tepat waktu  Bidan
iefektif ? b. Akurat
c. Lengkap
d. Jelas
e. Mudah dipahami
oleh penerima,
sehingga dapat
mengurangi tingkat
kesalahan
(kesalahpahaman)

20
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Tahukah anda RS LANGIT GOLDEN MEDIKA  Semua
tentang bertanggung jawab untuk Petugas/pegawai
bagaimana hak melindungi dan
pasien di mengedepankan hak pasien
rumah sakit ? dan keluarga sesuai UU RI
No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak
memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak
memperoleh layanan
yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa
deskriminasi.
d. Pasien berhak
memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar
profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Pasien berhak meperoleh
layanan yang efektif dan
efisien sehngga pasien
terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
f. Pasien berhak
mengajukan pengadaan
atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih

21
 dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan
keinginannya dan
peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.

h. Pasien berhak meminta

konsultasi tentang
penyakit yang
dideritanya kepada
dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di
dalam maupun diluar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat
privasi dan kerahasiaan
penyaki yang diderita
termasuk data-data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi
dignosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi danprognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak
memberikan persetujuan
atau menolak atas
tindakan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan
terhaap penyakit yang
dideritanya.

22
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam
keadaan kritis.
m. Pasien berhak
menjalankan agama/
kepercayaan yang
dianutnya selama hali itu
tidak mengganggu pasien
lainnya.
n. Pasien berhak
memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak
mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap
dirinya.
p. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan
kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak
menggugat dan/ atau
menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit
diduga memberikan
pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar
baik secara perdata
maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluh
pelayanan Rumah sakit
yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan
melalui media cetak dan

23
 elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.

3 Tahukah 8 kewajiban pasien  Semua

menurut permenkes no.69 Petugas/pegawai
anda tahun 2014 :
tentang
bagaimana 1. Mematuhi peraturan
Kewajiban yg berlaku di rumah
sakit.
pasien di 2. Menggunakan fasilitas
rumah rumah sakit secara
sakit ? bertanggung jawab.
3. Menghormati hak hak
pasien lain ,
pengunjung dan hak
tenaga kesehatan
serta petugas lainnya
yang berada di rumah
sakit .
4. memberikan informasi
yang jujur , lengkap
dan akurat sesuai
kemampuan dan
pengetahuannya
tentang masalah
kesehatannya .
5. memberikan informasi
tentang kemampuan
finansial dan jaminan6
kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana
terapi yang di
rekomendasikan oleh
tenaga kesehatan di

24
 RS dan di setujui oleh
pasien yang
bersangkutan setelah
mendapatkan
penjelasan sesuai
ketentuan peraturan
perundang undangan .
7. Menerima segala
konsekuensi atas
keputusan pribadinya
untuk menolak
rencana terapi yang di
rekomendasikan oleh
tenaga kesehatan
dan/atau tidak
mematuhi petunjuk
yang di berikan oleh
tenaga kesehatan
dalam rangka
penyembuhan
penyakit atau masalah
kesehatan nya .
8. Memberikan imbalan
jasa atas pelayanan
yang di terima
2 Bagaimana Pemberian informasi dan  Dokter
prosedur edukasi diberikan sesuai  Perawat
pemberian kebutuhan, dan diberikan  Bidan
informasi oleh petugas dengan
dan edukasi kompetensi yang sesuai
kepadapasie yaitu PANITIA PKRS.
n dan SPO Pemberian Informasi
keluarga ? dan Edukasi.

3 Bagaimana Persetujuan Tindakan  Dokter

prosedur Kedokteran (Acuan :  Perawat

25
pemberian manual persetujuan  Bidan
informed tindakan kedokteran dari  Admission
consent Konsil Kedokteran
kepada Indonesia)
pasien dan  Pernyataan persetujuan
keluarga ? (Informed Consent) dari
Siapa yang pasiesn didapat melalui
memberika suatu proses yang
n informed ditetapkan rumah sakit
consent ? dan dilaksanakan oleh
Apa saja staf yang terlatih, dalam
yang bahasa yang dipahami
diinformasik pasien.
an saat SPO Pemberian Informed
informed Consent
consent ?  Informed Consent
diperoleh sebelum
operasi, anestesi,
penggunaan darah atau
produk darah dan
tindakan serta
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
 Semua tindakan
kedokteran harus
mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga
setelah mendapat
penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang
berkaitan dengan
tindakan tersebut dari
Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
 Informed Consent

26
 menginformasikan
tentang : diagnosis
(WD&DD), dasar
diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara,
tujuan, resiko,
komplikasi, prognosis,
alternatif dan risiko.
4 Bagaimana Pelayanan kerohanian  Admission
pasien terdiri dari pelayanan  Perawat
mendapatka kerohanian rutin dan atas  Bidan
n informasi permintaan. Pasien yang
pelayanan membutuhkan pelayanan
kerohanian kerohanian akan mengisi
di RS ? formulir permintaan
pelayanan kerohanian,
kemudian perawat akan
menghubungi petugas
terkait sesuai daftar yang
ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
.
5 Bagaimana Saat dilakukan  Dokter
RS pemeriksaan, konsultasi,  Perawat
melindungi tatalaksana antar pasien  Bidan
kebutuhan akan dibatasi dengan tirai.
privasi SPO Perlindungan
pasien ? Kebutuhan Privasi Pasien.
6 Bagaimana  Kriteria kekerasan fisik di  Dokter
RS lingkungan Rumah sakit  Perawat
melindungi tediriatas : Pelecehan  Bidan
pasien seksual, pemukulan,  Security
terhadap penelantaran, dan
kekerasan pemaksaan fisik
fisik ? terhadap pasien baik

27
 yang dilakukan oleh
penunggu/ pengunjung
pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan
fisik (seperti
pengekangan )sesuai
standar medis dan etika
rumah sakit yanag
berlaku.
 Setiap petugas
keamanan sudah terlatih
untuk menangani hal
tersebut.
 Setiap pasien/
pengunjung/ karyawan
yang berada dalam
rumah sakit harus
menggunakan tanda
pengenal berupa gelang
identitas pasien , kartu
visitor/ pengunjung atau
name tag karyawan.
SPO Perlindungan
Terhadap Kekerasan Fisik.
7 Bagaimana SPO Perlindungan Barang  Perawat
prosedur Milik Pasien  Bidan
melindungi  Security
barang milik
pasien ?
8 Apa yang Rumah sakit menghormati  Perawat
dilakukan keinginan dan pilihan  Bidan
RS jika pasien untuk menolak
pasien pelayanan resusitasi.
menolak/ Keputusan untuk tidak

28
memberhen melakukan RJP harus
tikan dicatat di rekam medis
tindadakan pasien dan di formulir Do
(resusitasi) Not Resuscitate (DNR).
atau Formulir DNR harus diisi
pengobatan dengan lengkap dan
yang disimpan di rekam medis
diberikan ? pasien.
Alasan diputuskannya
tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam
pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam
medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada
semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan
pasien.
SPO Penolakan Tindakan
atau Pengobatan.

29
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Sebutkan jenis-  Insiden meliputi  Dokter
jenis insiden ? Kejadian Tidak  Perawat
diharapkan (KTD)  Bidan
 kejadian nyaris
cidera (KNC)
 Kejadian tidak cidera
(KTC)
 Kondisi Potensial
Cidera (KPC)
Kejadian Sentinel.
2 Apakah definisi  Kejadian Sentinel  Dokter
kejadian adalah sesuatu KTD  Perawat
sentinel? yang mengakibatkan  Bidan
kematian atau cidera
yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak
diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti
:L operasi pada bagian
tubuh yang salah.
 Kejadian Sentinel :
- Kematian tidak
terduga dan tidak
terkait dengan
perjalanan alamiah
atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya.
Contohnya bunuh
diri.
- Kehilangan fungsi
utama (major)
secara permanen
yang tidak terkait
dengan perjalanan

30
 alamiah penyakit
pasien atau kondisi
yang mendasari
penyakitnya.
- Salah lokasi, salah
prosedur salah
pasien operasi
- Penculikan bayi atau
bayi dipulangkan
bersama orang yang
bukan orang
tuanya.
Pelaporan insiden
tidak boleh lebih
dari 2 x 24 jam.
3 Bagaiman Petugas Penemu Insiden  Dokter
prosedur  Perawat
pelaporan  Bidan
insiden? Membuat laporan, KTD,
KNC & Sentinel
Maks 2 x 24 jam

Atasan unit terkait

Analisis oleh komite

RCA (Root Cause Analyse)

Pelaporan analisis ke
ketua komite maksimal
45 hari

Ketua mempelajari &

mendatangani hasil
tindak lanjut

31
 Ketua Sub Komite
mendistribusikan hasil
laporan

Tim keselamatan pasien

melakukan monitor

4 Apa itu clinical Konsep perencanaan  Dokter

pathway? pelayanan terpadu yang  Perawat
merangkum setiap  Bidan
langkah yang diberikan
kepada pasien
berdasarkan standar
pelayanan medis dan
asuhan keperawatan
yang berbasis bukti dan
hasil yang terukur dalam
jangka waktu tertentu
selama dirumah sakit.

32
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Apa itu Rekam Berkas yang berisikan  Dokter
Medis ? catatan dan dokumen  Perawat
tentang identitas pasien,  Bidan
pemeriksaan, pengobatan,  Admission
tindakan dan layanan lain
kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
2 Bagaimana Prosedur terhadap Rekam  Dokter
Prosedur medis dikatakan lengkap  Perawat
terhadap dan tepat apabila isi dari  Bidan
Rekam Medis RM terisi dengan lengkap,  Admission
? jelas serta dalam
pengembaliannya 2x24 jam
RM sudah berada di
ruangan.
3 Siapa saja Yang berhak mengakses dan  Dokter
yang memiliki mengisi RM adalah para  Perawat
akses rekam PPA (Profesional Pemberi  Bidan
medis Asuhan ) yang memiliki SIP  Admission
yang masih berlaku sesuai
peraturan perundang-
undangan.

1. Setiap dokter atau

dokter gigi dalam
menjalankan praktik
kedokteran wajib
membuat RM
2. RM Sebagaimana
dimaksud harus segera
dilengkapi setelah
pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan.
3. Setiap catatan RM harus

33
 dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan serta
nama jelas petugas yang
memberi pelayanan/
tindakan.
4. Dokumen RM
merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana
pelayanan Kesehatan,
sedangkan isinya milik
pasien
5. Kepemilikan rekam
medis.
- Rekam medis adalah
milik RS, dan
informasi di dalam
rekam medis milik
pasien, rekam medis
tidak di perkenankan
di bawa keluar dari
rumah sakit, kecuali
atas permintaan
khusus/kasus hukum.

34
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Bagaimana Panitia pencegahan dan Semua
pemilihan pengendalian infeksi Rumah Petugas/Pegawai
sampah medis Sakit telah menetapkan
dan non pemisahan sampah medis
medis/ benda dan non medis.
tajam/ cair Sampah medis dibuang di
tempat sampah medis
berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang
di tempat sampah non
medis berkantung plastik
hitam
Sampah benda tajam dan
jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak
dapat ditembus (puncture
proof) dan tidak direuse
yaitu safety box.
Limbah cair dibuang ke
wastafel atau kloset.
2 Apakah RS Panitia pencegahan dan  Dokter
menerapkan pengendalian infeksi Rumah  Perawat
pemisahan Sakit telah menetapkan  Bidan
pasien pemisahan pasien infeksius
infeksius dan dan non infeksius sesuai
non infeksius? dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat
kontak, airborne dan
droplet.
Apa jenis  INFEKSIUS (tong sampah Semua
dengan plastik kuning)
sampah yang - Kassa terkontaminasi Petugas/Pegawai

35
anda ketahui - Darah
- Muntah
? - Jaringan rusak / mati
- Selang Infus
- Handscoon
- Masker

 NON-INFEKSIUS (tong
sampah dengan plastik hitam)
- Plastik
- Pembungkus Spuit
- Pembungkus Infus Set
- Flacon Besar
- Botol Infus
- Kaleng/ Botol Kemasan
Minuman & Makanan.
- Sisa Makanan
- Kemasan Sampo/Sabun/
Pasta Gigi
- Tisu Atau Kertas

 BENDA TAJAM (safety box)

- Jarum
- Spuit
- Iv Cath
- Pisau Bedah
- Benda Tajam

36
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1 Apa saja Daftar obat-obatan LASA  Dokter
daftar (Look a like sound Alike)  Perawat
obat- dapat ditemukan di SPO  Bidan
obatan Obat-Obatan Sound Alike  Farmasi
yang Look Alike dan juga pada
termasuk buku Quality and safety.
dalam Contoh obat look alike adalah
NORUM? obat-obatan dengan tampilan
mirip namun sebenarnya
berbeda dosis (Misal
Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound alike
adalah azithromycin dan
erithromycin (terdengar
mirip).
2 Bagaimana Obat-obatan high alert  Dokter
kebijakan (kaliun klorida 7, 46% dalam  Perawat
elektrolit ampul dan Natrium Klorida  Bidan
pekat di 3% dalam Kolf) hanya  Farmasi
RS? disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU, HCU)
(Ditempat yang ditandai
stiker merah). Obat high alert
tersebut diberi stiker “high
alert” berwarna merah dan
khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker bertuliskan
“elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum
diberikan”.
 Obat emergensi disimpan
dalam troli/ kit/ lemari

37
 emergensi
terkunci,diperiksa,
dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera
jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang
ditempel/ digantung di
troli/ kit/ lemari
emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol
oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.
3 Bagaimana Baik dokter maupun perawat  Dokter
alur yang menemukan terjadinya  Perawat
pelaporan medication error boleh  Bidan
insiden melaporkan kejadian  Manajemen
apabila tersebut.  Tim Akreditasi
terjadi SPO Pelapor Insiden.
medication
error?
4 Bagaimana Resep harus memenuhi  Dokter
kebijakan kelengkapan :  Perawat
persyarata  Nama pasien, tanggal lahir  Bidan
n resep atau umur pasien (jika  Farmasi
yang tidak dapat mengingat
lengkap? tanggal lahir), no rekam
medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal
penulisan resep dan ruang

38
 pelayanan
 Mengisi kolom riwayat
alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep
manual
 Menuliskan tanda R/ pada
setiap sediaan. Untuk
nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik.
Untuk obat kombinasi
dutulis sesuai nama dalam
formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan
obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep),serta
kekuatannya (contoh :
500mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk
bahan padat: mikrogram,
miligram, gram)dan untuk
cairan : tetes, mililiter,
liter.
 Pencampuran beberapa
obat dalam bentuk
campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai
(frekuensi,dosis, rute
pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn
atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.

39
 AKSES KERUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
No Pertanyaan Jawaban Penanggung Jawab
1. itu
Apa Suatu proses identifikasi  Dokter
1 skrinning ? melalui kriteria triage,  Perawat
evaluasi visual /  Bidan
pengamatan fisik,
psikologi, laboratorium
klinik / diagnostic imaging.
2.
Bagaimana  Skrining dilakukan pada  Dokter
2 prosedur kontak pertama untuk  Perawat
skrining di menetapkan apakah  Bidan
IGD? pasien dapat dilayani oleh
RS.
 Skrining dilaksanakan
melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik,
psikologik, labolatorium
klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
3 Bagaimana SPO Penerimaan Pasien  Dokter
prosedur Rawat Inap  Perawat
penerimaa  Bidan
n pasien SPO penerimaan Pasien
rawat inap Rawat Jalan
dan rawat
jalan ?
4 Apa itu Yaitu Proses penilaian pasien  Dokter
TRIAGE ? berdasarkan tingkat  Perawat
kegawatan dan jenis  Bidan
penyakit agar dapat
ditentukan apakah pasien
perlu ditangani dengan
segera dan ditentukan

40
 tempat penanganannya.

5 Bagaimana Rumah sakit melaksanakan  Dokter

Prosedur proses triase berbasis bukti  Perawat
Triase? untuk memprioritaskan  Bidan
pasien sesuai dengan
kegawatannya.
6 Bagaimana Lihat TRANSFER INTRA  Brankar Man
prosedur RUMAH SAKIT  Driver
transfer yang Dan ANTAR RUMAH SAKIT  Ambulance
berlaku di Di Halaman Berikutnya  Dokter
Rumah sakit ?  Perawat
 Bidan
 Security

7 Bagaimanan Dalam 48 jam setelah pasien  Dokter

prosedur masuk, perawat akan  Perawat
pemulangan membuat discharge planning  Bidan
pasien ? pasien yang mencangkup
beberapa topik dan kriteria
tentang bagaimana pasien
akan dirawat setelah pulang.
Hal ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.

41
 TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETRAMPILAN PERALATAN UTAMA

PENDAMPIN YANG
G DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup
Keamanan dasar
DERAJAT 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup
(ORANG Keamanan dasar
TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Perawat/ Bantuan hidup Oksigen, sunction, tiang infuse
petugas dasar, pelatihan portabel, pompa infuse
berpengala tabung gas, dengan baterai, oksimetri
man (sesuai pemberian denyut
dengan obat-obatan,
kebutuhan kenal akan
pasien) tanda
deteriorasi,
keterampilan
trakeostomi
dan suction
DERAJAT 2 Perawat dan Semua Semua peralatan di atas,
petugas ketrampilan ditambah : monitor EKG dan
keamanan/ diatas, tekanan darah dan
TKP ditambah : dua defibrillator.
tahun
pengalaman
dalam
perawatan
intensif
(oksigen,
sungkup
pernafasan,
defibrillator,
monitor).

42
DERAJA T 3 Dokter, Standar Monitor ICU portabel yang
perawat, kompetensi lengkap, ventilator dan alat
dan TPK/ dokter harus di transfer yang memenuhi
petugas atas standar standar minimal.
keamanan minimal :
Dokter :
(WAJIB)  Minimal 6
bulan
pengalaman
mengenai
perawatan
pasien
intensif dan
bekerja di
ICU
 Ketrampilan
bantuan
hidup dasar
dan lanjut
 Ketrampilan
menangani
masalah
jalan napas
dan
pernapasan
minimal
level ST3
atau
sederajat.
 Harus
mengikuti
pelatihan
untuk
transfer
pasien
dengan sakit
berat/ kritis
Perawat :
 Minimal 2
tahun
bekerja di

43
 ICU
 Ketrampilan
bantuan
hidup dasar
dan lanjut.
 Harus
mengikuti
pelatihan
untuk
transfer

44
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN UTAMA DAN

PENDAMPI YANG JENIS KENDARAAN
NG DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan High Dependency
ambulan dasar Service (HDS/ Ambulance
DERAJAT 0,5 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/ Ambulance
(ORAG TUA/ ambulan basar
DELIRIUM) dan
paramedis
DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/ ambulan,
ambulan dasar, pemberian oksigen, suction, tiang infus
dan oksigen, portable, infus pump dengan
perawat pemberian obat- baterai, oksimetri
obatan, kenal
tanda deteriorasi,
keterampilan
perawatan,
trakeostomi dan
suction
DERAJAT 2 Dokter, Semua Ambulan, semua peralatan
perawat ketrampilan diatas, ditambah : monitor
dan diatas, ditambah EKG dan tekanan darah dan
petugas : defibrillator bila diperlukan
ambulans Penggunaan alat
pernafasan,
bantuan hidup
lanjut,
penggunaan
kantong
pernafasan (bag
valve mask),
penggunaan
defibrilator,
penggunaan
monitor intensif
DERAJAT 3 Doktr Dokter : Ambulan lengkap/ AGD 118,
perawat  Minimal 6 monitor ICU portable yang
dan bulan lengkap, ventilator dan
petugas pengalaman peralatan transfer yang

45
ambulans mengenai memenuhi standar minimal.
perawatan
pasien intensif
dan bekerja di
ICU
 Ketrampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut.
 Ketrampilan
menangani
permasalahan
jalan napas
dan
pernapasan,
minimal level
ST3 atau
sederajat.
Perawat :
 Minimal 2
tahun bekerja
di ICU
 Ketrampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat/ kritis

46