PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

GAMBARAN UMUM
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan
dan asuhan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif,
kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan
implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.

Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar
atas asesmen dan asesmen ulang pasien.

Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau
kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan
staf klinis lain. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas,
ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi,
keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit ,atau uraian
tugas wewenang (UTW).

Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih
(care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.

Asuhan pasien terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada
pasien, dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
• Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
[clinical team leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/C//n/co/ Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Stond/ng Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• C P P T - C a t a t a n Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• MPP - Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 227

 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang
setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai
unit kerja dipandu oleh regulasi yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai
tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas
asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap sif (shift). Regulasi tersebut
harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang membentuk
proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

Asuhan pasien yang seragam terefleksi/digambarkan sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kom-
peten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di
semua unit pelayanan di rumah sakit; (lihat PAB 2 dan 3)
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keper-
awatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode
asesmen lAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, pan-
duan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/c/Zn/co/pothwoy, pedoman manajemen
nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pembe-
riantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan
memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan [outcome) untuk asuhan yang sama di se-
luruh rumah sakit.

228 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 1
1j.« rR
\ Lu
i im
i i cai ih
i <;akit
3cii\iL R Regulasi tentang pelayanan yang seragam 10 TL
m o n ^ IX k 3 n dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
rUi sdcgT li 5 TS
ir oc cg TUi il lda bc li maksud dan tujuan
pirnpindn unii 0 IT
i xv o- ll d^ yv d/ ^i ln d^ l ni
p Ui iMn Li 'Ui ii N
k

hU f ^
d k\ ^
d rj i da ocdai m
M da

mpmhprikan
11 i v ^ i 1 i K / c ; : i i i x a i 1
proses asuhan
nacipn cprapam
ripnpan mpmuat
butir ai samnai
dengan e) di
maksud dan
tujuan dan men-
gacu pada per-
aturan perun-
dang-undangan
yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
diberikan sesuai sesuai butir a) sampai dengan e)
persyaratan 5 TS
sesuai butir a) W • DPJP 0 TT
sampai dengan • PPJA
e) dimaksud dan • MPP
tujuan PAP 1. • Kepala/staf unit pelayanan
(aw) • Pasien/keluarga
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak profesional
pemberi asuhan (PPA) yang dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yang menghasilkan
efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih
baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik untuk melakukan integrasi
dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (contoh, asuhan secara tim oleh PPA,
ronde pasien multidisiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan manajer
pelayanan pasien/cose manager), (lihat juga AP 4, Maksud dan Tujuan)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 229

Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal misalnya pada
integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada
integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, di sini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.

Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai "motor" proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
• Manajer Pelayanan Pasien berperan dalam integrasi inter unit dalam pelayanan pasien,
membantu integrasi intra-inter PPA.

Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambar-

kan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan
pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang
pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien
dicatat dalam CPPT. lihat juga PAP 5, EP 2)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL
yang mengatur terintegrasi, termasuk tentang:
5 TS
pelayanan 1) pengintegrasian pelayanan inter un-it difasili-
dan asuhan tasi oleh MPP/ CaseManager 0 TT
terintegrasi dan 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
antarberbagai di maksud-tujuan, termasuk integrasi intra-
unit pelayanan inter PPA, integrasi PPA-Pasien
(lihat juga PAP 3) asesmen dengan metode lAR EP 2 dan 3
2.1 EP 3, 4, 5). 4) komunikasi antar PPA dan pendokumentasi-
(R) annya sesuai uraian di EP 4

230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 1 PArtf*3n3 3C11K313 u DUKU 01 rcKdm meuis lenidng rencdnd dsundn in Tl
diintegrasikan diinteeracikan dan dikoordinasikan di dan antar
dan dikoordi- berbaeai unit oelavanan 5 TS
nasikan di dan 0 T1T1
antar berbagai 0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
unit pelayanan askep/nt/rse's note, form MPP
(lihat juga PAP
2.1 dan PAP 5) w • PPA
(ao,w) • Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
7
Z.. rDcol ri n i l d3 o
K co lrli d^ n
l U c iU
i- DUKLI UI r1o cKdlll
Ri ilfH Hi l f a m mnicUIS
o H i c i"oni"3nCT n z - Q n a 3ciiK3n
IcriLdllgr orcilLdlld dSUildil in Tl1 L

han diintegrasi- diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

kan dan dikoor- hprhapai unit nplavp^nan 5 TS
dinasikan di dan 0 TT
antar berbagai 0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
1 1

unit pelayanan askep/ntvrse's note, form MPP

(lihat juga PAP
2.1 dan PAP 5). w • PPA
(D,0,W) • Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
3. Hasil atau sim- D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat 10 TL
1311131-1 r3ri3+
dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
puian rapai TS
dari tim PPA as ac ui ii ihc qi ini tLpdr ii Mn tL PC Dg ri aa Qa ii a
a ini tL a
a ir rP Prr\,
A n
i i oL tJ iUi ul li iQa UH I iLtCpI nI Lt Ui Ii Xl Cf aI I nI
5
atau diskusi dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan T T
U 1 1
lain tentang Terintegrasi).
kerjasama dido-
kumentasikan W PPA
dalam CPPT.
(D,W)
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.1
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang
ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis
yang optimal.

Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan
asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker.
dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA
lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang baik menjelaskan
asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang
serta revisi rencana asuhan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 231

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil assesmen
ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.

Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin
berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil
asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal) (lihat PAP
8.7; PAP 9).

Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan di

rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atau hal ini dapat menghasilkan
rencana asuhan baru.

Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan
sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan perawat
dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkait dengan asuhan
pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan
SMART (Spesifik, Measurable: dapat diukur. Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan
Time: target waktu). Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung,
irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
• pasien mampu berjalan dengan "walker" (alat bantu untuk berjalan) menuju
ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan.

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/rev/ew berkala dan verifikasi harian meru-
pakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan DPJP dapat membuat
notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)

Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu rencana asu-
han terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA. Pola ini memang pada
dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing.

232 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 TL
asuhan untuk dengan metode lAR, termasuk:
setiap pasien 5 TS
1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien
direncanakan dan dicatat oleh PPA yang memberikan asu- TT
0
oleh dokter han di rekam medis pasien
penanggung 2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran
jawab pelayan- berdasar atas data asesmen awal dan kebutu-
an (DPJP), per- han pasien
awat, dan PPA 3) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
lainnya sesudah sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhir-
pasien masuk kan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
rawat inap. (R) asesmen ulang
4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat untuk PPA
setiap pasien 5 TS
dan dicatat oleh W PPA 0 TT
PPA yang mem-
berikan asuhan
di rekam medis
m^^^i.,^.^ /r\\A/\
pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
pasien dibuat pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan
dengan sasaran 5 TS
kondisi pasien
berdasar atas 0 TT
data asesmen W PPA
awal dan kebu-
tuhan pasien.
(D,W)
4. Rencana asu- D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
han dievaluasi asuhan secara berkala
secara berkala 5 TS
sesuai dengan W PPA 0 TT
kondisi pasien.
dimutakhir-
kan, atau dire-
visi oleh tim PPA
berdasar atas
asesmen ulang.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 233

 S Pprkpmhanpan n Rukti Hi rekam medis tentanR nerkemhariRan 10 Tl
L/ LJUINCI U I I d N a i l l l l l w U U 1 1LCI 1 I C ' l \ ^111UCI1 I K C I 1 1 A.\J
tian nacipn Hi- n a c i o n Hiox/aliiaci
jJaolcU UlcValUdal h u oc ri kisdicl
ala H a n UHliUhUi idaLt n
Udll lln
U Lt a
d ocli c
oocc
o iUi a
d il

evaluasi berkala Honcran ko 5 TS

Ucllgdll K c uKUi iLtUi il H
l dal n n da H
l p a Crr
U d r~PPT1 Un ll Cdlhl LPlPIP
/ r J r H
Uadn
ll

dan dibuat no- diverifikasi harian/per 24 jam oleh DPJP. n TT

1 1
tasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai w PPA
dengan kebutu-
han dan diverifi-
kasi harian oleh
DPJP. (lihat AP 4)
(aw)
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang
untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan
pelaksanaan dari rencana / plan dari masing-masing PPA, bukan hanya dari DPJP.

Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain
termasuk laboratorium Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus,
instruksi PPJA kepada timnyasaat PPJA off dalam bentukdelegasi apa yang harus dilaksanakan
oleh perawat, terapi nutrisi, dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jika
instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya. Menempatkan instruksi di lembar umum
atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi.

Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan,
serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis
dapat juga diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Setiap rumah sakit harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan lab-
oratorium PA) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit inten-
sif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam ber-
kas rekam medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM
1.10 dan MIRM 11)

234 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.2
1
X.
R i i m a h
rxUlllaM
c a U t
o d K l L R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
menetapkan termasuk:
regulasi tata 1) Permintaan untuk pemeriksaan laborato-
cara pemberian rium dan diagnostik imajing harus disertai 0 TT
instruksi. (R) ringkasan klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi
91 Inctriikci HiHnkiimpntasikfln Hi Inkasi tprtpn-
tu di dalam berkas rekam medis pasien
2. Instruksi diberi- D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK 10 TL
kan hanya oleh dan RKK
5 TS
mereka yang
kompeten dan W PPA 0 TT
berwenang (li-
hat juga KKS 3).
(D,W)
3. Permintaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan 10 TL
uniuK pemeriK- diagnostik imajing memuat ringkasan klinis
5 TS
saan laborato-
rium oan uiag- W • DPJP 0 TT
nostik imajing • Staf unit laboratorium
harus disertai • Staf unit radiologi
ringkasan klinis
I I I l g l X U < / U i 1 IXIIIII«J
apabila me-
minta hasilnva
IllllIkU llUtJIIIIyvl
berupa interpre-
tasi. (D,W)
A 113 C ^ l - l 1 I f C I / 3 l H / 3 —
D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
kumentasikan di instruksi antara lain di kolom keempat CPPT
lokasi tertentu 5 TS
di dalam berkas W PPA TT
0
rekam medis
pasien (lihat
juga AP 2.1).
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 235

standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3
Contoh tindakan seperti ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT scan,
tindakan invasif lain, serta pada pemeriksaan laboratorium (PK, PA) juga pada radiologi
intervensional dan noninvasif. Informasi tentang siapa yang meminta prosedur/ tindakan
ini serta alasannya dicatat dan dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. Pada
rawat jalan apabila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko termasuk pasien yang
dirujuk dari luar juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.5
1. Ada regulasi R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
tentang tinda- diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di
5 TS
kan klinis dan rekam medis, termasuk:
Hi icai u
u g inln
uco rL iI li f\ occ pi rLt a
a 1) Staf yang meminta beserta apa alasan di- 0 TT
pencatatannya laKUKan unaaKan uicaiai ai reKam meuis
di rekam medis. pasien
(R) 2) Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien
31 Paria na<iipn rawat iaian bila dilakukan tinda-
kan diagnostik invasif/berisiko harus dilaku-
kan asesmen serta pencatatannya dalam
rekam medis
2. Staf yang me- D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL
minta beserta dan alasannya
apa alasan di- 5 TS
lakukan tinda- 0 TT
kan dicatat di
rekam medis
pasien. (D)
3. Hasil tindakan D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
dicatat di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Pada pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko.
dilakukan tinda- 5 TS
Pencatatan menampilkan elemen lAR yang sesuai
kan diagnostik kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan 0 TT
invasif/berisiko atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan
harus dilakukan kesehatan baru (antara lain efek samping/
asesmen serta komplikasi). (lihat konsep lAR).
pencatatannya
dalam rekam W • DPJP
medis. (D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi

236 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tabu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yang tidak diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen
dan asesmen ulang, perencanaan serta pemberian asuhan, dan evaluasi hasil. Pasien
dan keluarga diberitahukan tentang hasil proses asesmen, perencanaan asuhan dan
pengobatan, serta diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat
siklls sehingga pasien perlu diberi informasi tentang hasil asuhan, perkembangan dan
pengobatan, termasuk informasi hasil asuhan yang tidak diharapkan. Pemberian informasi
tersebut dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) terkait untuk kejadian tidak
diharapkan (KTD) oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
DAD 9 A

1. Pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL

keluarga diberi- asuhan dan pengobatan
kan informasi 5 TS
tentang hasil W • DPJP TT
0
asuhan dan pen- • PPA lainnya
gobatan (lihat • Pasien/keluarga
juga H P K 2 . 1 , EP
1, 5). (D,W)
2. Pasien dan ke- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
luarga diberikan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
informasi ten- 5 TS
(sudah terjadi KTD/kejadian tidak diharapkan).
tang hasil asu- Pelaksanaan pemberian informasi untuk KTD 0 TT
han dan pengo- harus dilakukan oleh DPJP terkait, dapat dibantu
batan yang tidak MPP. Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
diharapkan insiden keselamatan pasien
(lihat juga HPK
2.1 dan PMKP W • DPJP
9). (D,W) • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan-undangan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 237

Maksud dan Tujuan PAP 3
Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada pengurangan/
mitigasi risiko.

Rumah sakit memberi asuhan kepada pasien untuk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan
pada keadaan kritis. Beberapa pasien digolongan masuk dalam kategori risiko tinggi karena
umurnya, kondisinya, dan kebutuhan pada keadaan kritis. Anak- anak dan lansia biasanya
dimasukkan ke dalam golongan Ini karena mereka biasanya tidak dapat menyampaikan
keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yang diberikan, dan tidak dapat ikut serta
dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dengan pasien darurat yang
ketakutan, koma, dan bingung tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien
harus diberikan asuhan cepat dan efisien.

Rumah sakit juga memberikan berbagai pelayanan, beberapa dikenal sebagai pelayanan
risiko tinggi karena tersedia peralatan medis yang kompleks untuk kebutuhan pasien
dengan kondisi darurat yang mengancam jlwa (pasien diallsis), karena sIfat tindakan (pasien
dengan pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien
restrain), atau mengatasi akibat IntokslkasI obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).

Asuhan bagi pasien risiko tinggi tersebut didukung oleh penggunaan PPK, regulasi lainnya
dan rencana asuhan, clinical pathway, dsb (lihat PAP 2.1.). Hal ini berguna bagi staf untuk
memahami dan merespons dengan sikap profesional.

Dalam hal ini pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sesuai dengan populasi pasien
untuk
• Identifikasi pasien yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• Identifikasi pelayanan yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan;
• melatih staf untuk melaksanakan regulasi.

Regulasi untuk asuhan disesuaikan dengan populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yang berguna untuk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bahwa
prosedur dapat mengindentifikasi
• bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dengan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya;
• dokumentasi yang dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif;
• keperluan informed consent;
• keperluan monitor pasien;
• kualifikasi khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan;
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan.

238 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi antara lain meliputi
• pasien emergensi;
• pasien dengan penyakit menular;
• pasien koma;
• pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
• pasien "immuno-compromised and suppressed";
• pasien dialisis;
• pasien dengan restraint;
• pasien dengan risiko bunuh diri;
• pasien yang menerima kemoterapi;
• popuiasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
• atau diterlantarkan; dan
• pasien risiko tinggi lainnya.

Untuk pelayanan risiko tinggi antara lain meliputi

• pelayanan pasien dengan penyakit menular;
• pelayanan pasien yang menerima dialisis;
• pelayanan pasien yang menerima kemoterapi;
• pelayanan pasien yang menerima radioterapi;
• pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
• radiologi intervensi).

Rumah sakit juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi
terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pada
pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang
sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tersebut jika ada, diatasi dan dicegah oleh
edukasi staf serta regulasi yang memadai. (lihat HPK 5.2). Rumah sakit menggunakan
informasi pengukuran untuk evaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi
dan diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 239

 Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3
1. M u d icgUldbl R Regulasi tentang: 10 TL
proseb lacnn- 1) proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
TiKdSi pasien pelayanan risiko tinggi sesuai dengan popu- 5 TS
ricikn f i n a a ' i Han iasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
n p l a v a n a n ri<;ikn tambahan yang mungkin berpengaruh pada
tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
denean nonu- tinggi
lasi pasiennya 91 c t a f Hilatih iintiilf n p m h p r i a n n p l a u a n a n naHa

serta penetapan Z. y n a c i p n ricii^o t i n a a i H a n n p l a \ / a n a n ricilfn

a L O l U M C l t l l l U I I L L l i x p d l l U C i l P l i
U a b l t : . 1 1 \ lot i x D L l l l ^ ^ i U a i l
[JCTlay a t lOI 1
[ J d a y a l l a l l 1 IOIINW
|JaLICi

risiko tambahan tinsffi

1551
yang mungkin 3) pengembangan pelayanan risiko tinggi dima-
Lii

berpengaruh sukkan ke dalam program peningkatan mutu

pada pasien 1 u 111011 oa i\i L

risiko tinggi dan

pelayanan risiko
tinggi. (R)
2. Staf dilatih U bUKu peiaKsanaan peiaonan siai leniang 10 TL
untuk pembe- nemberian nelavanan nada nasien risiko tineei
rian pelayanan dan pelayanan risiko tinggi 5 TS
pada pasien 0 TT
risiko tinggi dan 0 Lihat materi nelatihan staf
pelayanan risiko
tinggi. (D,0,W) vv • DPJP
• PPA l^innva
•
^
Staf klinis
[ 1 l u l l I I l y u

• Diklat
3. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan -1 A
TL
10
pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
pemberian dan pelayanan risiko tinggi 5 TS
pelayanan pada 0 TT
pasien risiko O • Linat DUKti peiaKsanaan pemoerian peiayanan
tinggi dan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi
tinggi. (D,0,W) • Bukti proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan popuiasi
w pasiennya

• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis

240 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Ada DUKti u Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke 1n 1L
pengembangan dalam program peningkatan mutu rumah sakit
TS
pelayanan risiko 5
tinggi dimasuk- w Komite/tim PMKP 0 TT
kan ke dalam
program pen-
ingkatan mutu
rumah sakit.
(aw)
DETEKSI (MENGENAU) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien
yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal banyak pasien di luar daerah pelayanan
kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan
tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status
neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga
mengalami kejadian yang tidak diharapkan.

Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien
yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau
gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal
yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early
warning system (EWS).

Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan
pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten.
Den-gan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.

Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor. Semua staf dilatih untuk
menggunakan EWS.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.1
1. Ada regu- R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
lasi pelaksanaan (EWS)
early warning
system (EWS). 0 TT
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 241

 2. Ada bukti staf D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang 10 TL
klinis dilatih EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi.
menggunakan 5 TS
laporan, evaluasi, sertifikat
c\A/c /rv \A/\ 0 TT
\Vv
A/ ^ tL ad lf Il ^v ll li ini il co
O

3. Ada bukti staf D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 TL

klinis mampu
melaksanakan W 5 TS
Staf klinis
EWS. (D,W,S) 0 TT
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pen- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
catatan hasil EWS
EWS. (D,W) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien atau korban yang
mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti
jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan
berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan
jaringan otak.

Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi
yang kritikal/penting seperti secepat-cepatnya dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup
lanjut {advance) yang akurat {code blue). Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua
pasien selama 24 jam setiap hari.

Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia
dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk
resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda
henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal
ini termasuk review terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi
pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah
sakit termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan popuiasi pasien
yang dilayani (contoh, jika rumah sakit mempunyai popuiasi pediatri, peralatan medis
untuk resusitasi pediatri) (lihat PAB 3; MFK 8).

Catatan: seluruh area rumah sakit tempat tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk
area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung rumah sakit.

242 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 cP il do imi co ini r Dc ioi ni ii dl si ci iai ni
Telusur Skor
rA
D A rD 3i.4.
7

1. Ada regulasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL

pelayanan re-
susitasi yang - -
tersedia dan di- u T1 T 1
berikan selama
24 jam setiap
hari di seluruh
area rumah
sakit, serta
peralatan medis
untuk resusitasi
dan obat untuk
K
U ac lnl tl "Li Ui aari 4i ihlilrUl iUi r( Jv

UdSdl IcrbldllUdl

co
o c co iUt ^
d ii rUl co lni cgrd^inl

kphi jtiihan
noDulasi nasien
(lihat PAB 3, EP
3) (R)
2. Di seluruh area D Bukti dalam rekam medis 10 TL
rumah sakit
bantuan hidup 5 TS
W • Tim code blue
dasar diberikan • Staf klinis n T1 T1

segera saat
dikenali henti S • Peragaan BHD
iantune-naru • Peragaan aktivasi code blue
dan tindak lan-
jut diberikan
J U LU I U ^ I IIXUII
kurane dari 5
IX V I 1 KMt V I U 1 i «^
menit (lihat juga
KKS 8.1). (D,
\A/

3. Staf diberi pela- D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi 10 TL

tihan pelayanan
resusitasi (lihat 5 TS
W • Staf klinis
juga KKS 8.1). • StafRS 0 TT
(D,W) • Diklat

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 243

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 sampai dengan PAP 3.9
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan
yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah
penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa den-
gan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
e. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI
pekat, heparin, dsb.

Catatan: untuk standar PAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-
perundangan meliputi antara lain:

a) pemberian persetujuan [informed consent)

b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi

Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi.

244 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.3
1. Ada regulasi Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
pelayanan da- darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada
rah dan produk maksud dan tujuan 5 TS
darah meliputi 0 TT
butir a) sampai
dengan h) pada
maksud dan
tujuan (lihat AP
5.11 EP2, AP
5.11.1 dan AP
5.11.2). (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 TL
sanaan proses darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
meliputi a) sam- 5 TS
dengan h) dan berkas kredensial staf klinis
pai dengan h) 0 TT
pada maksud W • DPJP
dan tujuan. • PPJA
(D,W) • Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)
3. Ada bukti staf D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 TL
yang kompeten darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dan berwenang dengan h) termasuk bukti monev 5 TS
melaksanakan 0 TT
pelayanan da- W • DPJP
rah dan produk • PPJA
darah serta • Staf klinis
melakukan • Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
monitoring dan Darah
evaluasi (lihat
juga AP 5.11 EP
2). (D,W)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat 10 TL
asuhan pasien bantu hidup dasar atau pasien koma
alat bantu hidup 5 TS
dasar atau
0 TT
pasien koma. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 245

 2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
pasien dengan 5 TS
alat bantu hidup W • PPA 0 TT
sesuai dengan • Staf klinis
regulasi. (D,W).
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien koma
pasien koma 5 TS
sesuai dengan W • PPA 0 TT
regulasi. (D,W). • Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN
(IMMUNO-COMPROMISED AND SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and
suppressed.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.5
1. Ada regulasi R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
asuhan pasien dan immuno-compromised and suppressed
penyakit menu- 5 TS
lar dan immuno- 0 TT
compromised
and suppressed.
(R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien penyakit menular
pasien penyakit 5 TS
menular sesuai W • PPA 0 TT
dengan regulasi. • Staf klinis
(D,W) • IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien immuno-compromised and
pasien immuno- suppressed 5 TS
compromised 0 TT
and suppressed W • PPA
sesuai dengan • Staf klinis
regulasi. (D,W). • IPCN/IPCLN

246 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penllaian
DAD 3 C
Telusur Skor

1. Ada regulasi R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk 10 TL

asuhan pasien evaluasi kondisi pasien secara berkala antara
dialisis (lihat 5 TS
lain tentang skrining infeksi pasien baru, tentang
Iit/T'N AD 1 O ETD
pemberian informasi dan persetujuan, tentang 0 TT
juga A r l . Z . t r
asesmen awal secara berkala
7). (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien dialisis
pasien dialisis 5 TS
sesuai dengan W • PPA 0 TT
regulasi. (D,W) • Staf klinis
3. Ada bukti di- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
lakukan evaluasi asesmen awal secara berkala
kondisi pasien 5 TS
secara berkala W • PPA 0 TT
(lihat AP 1.2.EP • Staf klinis
7). (D,W)
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang [restraint).
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.7
1. Ada regu- R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
lasi pelayanan penghalang [restraint), termasuk informed
penggunaan 5 TS
consent nya dan evaluasi pasien secara berkala.
alat penghalang TT
[restraint). (R) 0
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan pelayan- pelayanan penggunaan alat penghalang
an penggunaan 5 TS
[restraint), termasuk tentang informed consent
alat penghalang nya 0 TT
[restraint) sesuai
dengan regulasi. W • PPA
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Ada bukti di- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
lakukan evaluasi evaluasi pasien secara berkala
pasien secara 5 TS
berkala. (D,W) W Staf klinis 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 247

 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta popuiasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.8
1. Ada regulasi Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap 10 TL
pelayanan khu- pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
sus terhadap dengan ketergantungan bantuan, serta popuiasi 5 TS
pasien yang yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lemah, lanjut termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
usia, anak, dan
yang dengan
ketergantungan
bantuan, serta
popuiasi yang
berisiko disiksa
dan risiko tinggi
lainnya terma-
suk pasien den-
gan risiko bunuh
diri. (R)
2. Ada bukti pelak- Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
sanaan asuhan yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
pasien yang le- 5 TS
mah dan lanjut W • PPA 0 TT
usia yang tidak • Staf klinis
mandiri mener-
ima asuhan
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
sanaan asuhan anak dan anak dengan ketergantungan
pasien anak dan 5 TS
anak dengan W • PPA 0 TT
ketergantungan • Staf klinis
sesuai dengan
regulasi. (D,W)

248 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISM.1

 4. Ada bukti pelak- U DUKU oaiam reKam meois leniang asunan 1 n Tl

sanaan asu- terhadap popuiasi pasien dengan risiko kekerasan

han terhadap 5 TS
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
popuiasi pasien risiko bunuh diri 0 TT
u e n g a r i ribiKo

KcKcidbdii Udll
W • PPA
• btat Klinis
nya termasuk
pasien dengan
risiko bunuh diri
sesuai dengan
regulasi (lihat
juga MFK4 EP
4). (D,W)
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN terapi lain yang berisiko tinggi
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi).
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 3.9
1. Ada regulasi R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
pelayanan khu-
sus terhadap 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
pasien yang 0 TT
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya
mendapat ke-
antara lain penggunaan KCI)
moterapi atau
pelayanan lain
yang berisiko
tinggi. (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan pelayan- pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
TS
an pasien yang 5
mendapat ke- W • PPA TT
moterapi sesuai • Staf klinis 0
dengan regulasi.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 249

 3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan pelayan- pelayanan risiko tinggi lain (misalnya antara
an risiko tinggi lain terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi 5 TS
lain (misalnya intervensi) 0 TT
terapi hiper-
barik dan pelay- W • PPA
anan radiologi • Staf klinis
intervensi)
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4
Makanan dan terapi gizi yang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyem-
buhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, di-
agnosis pasien termasuk juga antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet
diabetes melitus. Berdasar atas asesmen kebutuhan dan rencana asuhan maka DPJP atau
PPA lain yang kompeten memesan makanan dan terapi gizi untuk pasien (lihat juga AP 1.4)

Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila memung-
kinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi.

Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien maka ke-
pada mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap
rencana, kebersihan [hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien termasuk informasi
terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang
lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi.

250 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 4
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan gizi meliputi: 10 TL
menetapkan 1) penyediaan makanan sesuai dengan kebutu-
regulasi yang han pasien 5 TS
berkaitan den- 2) proses pemesanan makanan pasien sesuai 0 TT
gan pelayanan dengan status gizi dan kebutuhan pasien
gizi. (R) serta dicatat di rekam medis
3) Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembu-
sukan
4) Distribusi makanan dilaksanakan tepat wak-
tu sesuai dengan kebutuhan
5) 5) Jika keluarga membawa makanan bagi
pasien, mereka diberi edukasi tentang pem-
batasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi
(bila diizinkanl
z. Kuman saKii D rx 1 xT 1 1 A^ A^ 1• :
10 TL
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
menyediakan sesuai dengan kebutuhan pasien
makanan sesuai 5 TS
dengan kebu- 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0 TT
tuhan pasien.
(D,0,W) W • Staf klinis
• Nutrisionis/ Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai 10 TL
proses peme- dengan status gizi dan kebutuhan pasien
TC
sanan makanan 1 .J

jciiiciii 11 ici i \ a 1 ici 11

pasien sesuai 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0 TT
denean status
VIV. i VI11 . J V V I V V I ^
p i 7 i Han kphiitii- W • Staf klinis
han nasipn sprta • Nutrisionis/ Dietisien
H iiUf da Lt ca itL UHi i ir coi ^k aai m
i i v i i i |>^vi.^iL^ii .7v^i v a
u ii

medis. (D,0,W)
4. Makanan di- 0 Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL
siapkan dan makanan di instalasi gizi
disimpan den- 5 TS
gan mengurangi w • Staf klinis 0 TT
risiko kontami- • Nutrisionis/ Dietisien
nasi dan pem- • Pasien/keluarga
busukan. (0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 251

 5. Distribusi D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL
makanan dilak- dilaksanakan tepat waktu
sanakan tepat 5 TS
1 vJ

waktu sesuai 0 Lihat form pelayanan gizi 0 TT

dengan kebutu-
ban. (D,0,W) W • Staf klinis
• Nutrisionis/ Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
membawa pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
makanan bagi 5 TS
pasien, mereka 0 Lihat form pemberian edukasi n T1 T1

diberi edukasi
tentang pem- W • Staf klinis
batasan diet • Nutrisionis/ Dietisien
pasien dan • Pasien/keluarga
risiko kontami-
nasi serta pem- s Peragaan pemberian edukasi
busukan sesuai
dengan regulasi.
(D,0,W,S)
7. Makanan yang D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL
dibawa keluarga dibawa keluarga atau orang lain
atau orang lam 5 TS
disimpan secara 0 Lihat tempat penyimpanan 0 TT
benar untuk
mencegah W • Staf klinis
kontaminasi. • Nutrisionis/ Dietisien
(D,0,W) • Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5
Pasien pada asesmen awal perawat diskrining untuk risiko gizi (lihat AP 1.4). Pasien
ini dikonsultasikan ke Nutrisionis/Dietisien untuk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika
ditemukan risiko gizi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan
pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis. DPJP, perawat, Nutrisionis/Dietisien dan
keluarga pasien bekerjasama dalam konteks asuhan gizi terintegrasi dengan DPJP sebagai
Clinical Team Leader.

252 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAPS
1, Rumah sakit Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10
menetapkan terintegrasi, termasuk:
regulasi untuk 1) pemberian terapi gizi terintegrasi pada 5
terapi gizi ter- pasien berisiko gizi 0
integrasi (Lihat 2) asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
juga PAP 2). (R) pemberian, dan monitor terapi gizi
3) Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien

2. Ada bukti pem- Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10

berian terapi terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi,
gizi terintegrasi termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan 5
pada pasien DPJP. 0
berisiko gizi (li-
hat juga AP 1.4.) W • PPA
(D,W) • Staf klinis
• Nutrisionis/Dietisien

3. Asuhan gizi ter- Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10
integrasi men- terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
cakup rencana, monitor terapi gizi 5
pemberian, dan 0
monitor terapi W • PPA
gizi. (D,W) • Staf klinis
• Nutrisionis/Dietisien

4. Evaluasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10

monitoring ter- monitoring terapi gizi
api gizi dicatat 5
di rekam medis W • PPA 0
pasien (lihat AP • Staf klinis
2 EP 1). (D) • Nutrisionis/Dietisien
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 253

 PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, tindakan, ataupemeriksaan yang
dilakukan. Sebagai bagian dari rencana asuhan maka pasien diberi informasi tentang
kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien
diberitahu pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. Apapun yang menjadi sebab
timbulnya nyeri jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis.
Pasien dengan nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri dengan
tepat (lihat HPK 2.2 dan PAP 1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non
farmakologi. Pada tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/
farmakologi, maka asuhan mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan
distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat
anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.

Berdasar atas cakupan asuhan yang diberikan maka rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan skrining, asesmen, dan pelayanan untuk mengatasi nyeri meliputi
• identifikasi pasien untuk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang;
• memberi informasi kepada pasien bahwa nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau
pemeriksaan;
• melaksanakan pelayanan untuk mengatasi nyeri terlepas dari mana nyeri itu berasal;
• melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal pelayanan un-
tuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga;
• melatih PPA tentang asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAP 6
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
menetapkan mengatasi nyeri, termasuk:
regulasi pelay- 1) Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai den- 5 TS
anan pasien un- gan kebutuhan 0 TT
tuk mengatasi 2) Pemberian edukasi tentang pelayanan untuk
nyeri. (R) mengatasi nyeri sesuai dengan latar be-
lakang agama, budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga
3) Pemberian edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang ter-
encana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
4) Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
staf

254 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 9 Pa^ipn nvpri n Riikti dalam rpkam mpdis tpntanff oelaksanaan 10 TL
menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
5 TS
pelayanan untuk kebutuhan
mengatasi nyeri 0 TT
sesuai dengan W • PPA
kebutuhan. • Staf klinis
(aw) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan ke- D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada lU 1L
luarga diberikan pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
edukasi tentang mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang
pelayanan untuk agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga 0 TT
mengdiasi nyeri
sesuai dengan W • DPJP
latar hplakanp _ DDI A

agama, budaya, • Staf klinis

nilai-nilai pasien • Pasien/Keluarga
Han
uaii I'pliiaraa
itciudigct.
(D,W)
4. Pasien dan ke- D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
luarga diberikan kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan
5 TS
edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana.
kemungkinan prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia 0 TT
timbulnya nyeri untuk mengatasi nyeri
akibat tindakan
yang teren- W • DPJP
cana, prosedur • PPJA
nomoril^'caan • Stafklinis
dan pilihan yang • Pasien/keluarga
tersedia untuk
mpnpata<;i nvpri
incii^dLdai iiycii. Peragaan pemberian edukasi
S
(D,W,S)
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10' TL
melaksanakan
pelatihan pelay- W • PPA 5 TS
anan mengatasi • Stafklinis 0 TT
nyeri untuk staf.
(aw)
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 255

Maksud dan Tujuan PAP 7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis lAR) bersifat individual
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal {dying) dan keluarganya.
Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama ter-
tentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa ber-
salah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya meng-
hadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi pa-
tologis atas kesedihan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 7
1. Ada regulasi Regulasi tentang skrining, asesmen awal dan 10 TL
asesmen awal ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai
dan ulang pasien 5 TS
dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang DNR,
dalam tahap ter- juga termasuk butir a) sampai dengan f) 0 TT
minal meliputi
butir a) sampai
dengan i) pada
maksud dan t u -
juan (lihat juga
PAP 7.1). (R)
2. Ada bukti skrin- D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
ing dilakukan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
pada pasien 5 TS
yang kecil oleh DPJP.
yang diputuskan
0 TT
dengan kondisi W • PPA
harapan hidup • Stafklinis
yang kecil sesuai • Pasien/keluarga
dengan regulasi.
(D,W)

256 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 3. Pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
tahap terminal dan asesmen ulang saat pasien dinilai masuk
TS
dilakukan ases- dalam kondisi terminal. 5
men awai aan 0 TT
asesmen uiang. W • PPA
fn W i • Staf klinis
• Pa*iipn/kplijarpa
^ r a o i ^ i i / i N ^ i L i a i g a

^. MdSii aSGsrnen u DUKU udldm reKdlTl ITlctlib Icilldrig pcriclHUdil in Tl

1L
meneniuKan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil J.U
claUiicill Ucll
aciihan Han 1la\/-
lay 5 TS
asesmen
aiiaii yaiig ui
anan vanp Hi-
0 TT
Utrlllsdll. f D W1i
hprikan \LJ,\I\I w • PPA
• Pacian/l^oli laraa
• r d jici 1/ivciuai gd Tl
5. Asuhan dalam u Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 1 L
tahap terminal tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
memperhatikan 5 TS
rasa nyeri pasien W • PPA 0 TT
(lihat juga HPK • Stafklinis
2.6). (D,W) • Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien
yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang
terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman
tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien
selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal.
Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan
pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan
keluarga.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 257

 •
Elemen Penilaian Telusur Skor
PAP 7.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
menetapkan terminal, meliputi:
regulasi pelayan- 1) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik 5 TS
an pasien dalam pasien dalam tahap terminal 0 TT
tahap terminal 2) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutu-
sampai dengan han kesehatan atas hasil asesmen
f) pada maksud 3) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
dan tujuan. (R) memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien
4) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual
1; D ; rasien aan Keiuarga aiiioaiKan aaiam
keputusan asuhan termasuk keputusan do
nor rest/sc/rore/ui\K
9 ^taf HipHiikaci D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
tpntancT kphiitii- kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
tCIILaltg
han unik IxCUULLI
na<;ipn b Tb
Halam fahan
(Jaiciiii tar-
Lciiici|j LCI W • PPA 0 TT
minai. LU,VV) • Stafklinis
3. Pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
pasien dalam pasien tahap terminal r
tahap terminal b TS
merTipcrnauKdn W • PPA 0 TT
gejdid, Konaisi, • Stafklinis
Han UoKi iKan
rwv«<^^i iciLot 1 oLvi^

h?i<;il a<;p<^mpn
fD W i
4. Pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
pasien dalam mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal
TS
tahap terminal 5
memperhatikan W • PPA 0 TT
upaya menga- • Stafklinis
tasi rasa nyeri • Pasien/keluarga
pasien (lihat
juga HPK 2.6).
(aw)

258 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 D. reidyandn U
Q 1 1 1/^4 /*l A 1 A rv> V A 1/ A fV\ A A 1 ^ ^A A ^ A A/T l / A A I I ^ I I A A A 1 n Tl
nacian Halam DUKLI oaiam reKam
uiopsiKO-sosidi, meois leniang
emosiondi, ouudyd,Keouiunan
udn spiriiudi
1L

|JctOid 1terminal
tahap LlaiclMI 5 TS
pasien dalam tahap terminal
memperhatikan TT
kebutuhan bi- W • PPA
opsiko- sosial, • Pasien/keluarga
emosional, bu-
daya, dan spiri-
tual. (D,W)
Pacion Han l^olii- n RiiUti
DUIVLI Halam rol^am lllcUlo
UdldIM IcNdlll naoHic tontantr
IcIILdlig molilaa't'Uan
IIICllUdLNdll in Tl
1 L
u
arga dilibatkan nasipn dan kpluarpa dalam kpnijtij<?an a<;ijhan
TS
dalam kepu- termasuk keputusan do not resuscitate/Dt4R 5
tusan asuhan 0 TT
termasuk kepu- w • PPA
tusan do not • Pasien/keluarga
resuscitate/DUR
(lihat juga HPK
2.4). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 259