PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

GAMBARAN UMUM
Tanggung jawab RS dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan
pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi,
dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan
implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan
target. Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif
termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya,
yang berdasar atas asesmen dan asesmen ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi
(termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau kebutuhan populasi
khusus yang membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf
yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh
kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan
individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS ,atau uraian tugas wewenang
(UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan
terlatih (care giver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf
klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus
pada pasien, dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
• Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen; o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
[clinical team leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/C//n/co/ Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Stond/ng Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
• CPPT-Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• MPP - Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
 Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip
kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan
mengoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada
populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja dipandu oleh regulasi yang
menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin
bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap sif (shift). Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan
dikembangkan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi/digambarkan sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di
semua unit pelayanan di rumah sakit; (lihat PAB 2 dan 3)
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain
metode asesmen lAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen
ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/c/Zn/co/pothwoy, pedoman
manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed
drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien
dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan [outcome) untuk asuhan yang sama
di seluruh rumah sakit.
Elemen Penilaian PAP 1 Standar EP Telusur Keterangan
1 RS menetapkan PAP 1 EP 1 Regulasi tentang pelayanan Ada
regulasi bagi yang seragam dengan
pimpinan unit memuat butir a) sampai
pelayanan untuk dengan e) di maksud dan
bekerja sama tujuan
memberikan proses
asuhan pasien
 seragam dengan
memuat butir a) s/d
e) di maksud dan
tujuan dan mengacu
pada peraturan
perUUan yang
berlaku. (R)
2 Asuhan seragam PAP 1 EP 2 Bukti di rekam medis Ada
diberikan sesuai tentang asuhan
persyaratan sesuai seragam sesuai butir
butir a) sampai a) sampai dengan e)
dengan e) pada
maksud dan tujuan • DPJP
PAP 1. (D,W) • PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit
pelayanan
• Pasien/keluarga

Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 2
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
profesional pemberi asuhan (PPA) yang dapat melibatkan berbagai unit pelayanan.
Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran
yang menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil
asuhan pasien yang lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik
untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (contoh,
asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multidisiplin, form catatan perkembangan
pasien terintegrasi, dan manajer pelayanan pasien/cose manager), (lihat juga AP 4,
Maksud dan Tujuan)
Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama
pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, di
sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
dengan PPA. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan
mencakup elemen antara lain sebagai berikut: • Keterlibatan dan pemberdayaan pasien
dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5); • DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical
 Team Leader) sebagai "motor" proses integrasi antar PPA, melakukan integrasi asuhan
pasien melalui review dan verifikasi asuhan per 24 jam; • PPA bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik
Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical
Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; • Perencanaan
Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi; • Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat
PAP 5); • Manajer Pelayanan Pasien berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA. Pendokumentasian di rekam
medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di
rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, ronde
klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam
CPPT. lihat juga PAP 5, EP 2)
Elemen Penilaian PAP 2 Standar EP Telusur Keterangan
1 Ada regulasi yang mengatur PAP 2 EP 1 Regulasi tentang pelayanan Ada
pelayanan dan asuhan dan asuhan terintegrasi,
terintegrasi dan antar berbagai termasuk tentang :
unit pelayanan (lihat juga PAP 1)pengintegrasian pelayanan
2.1 EP 3, 4, 5). (R) oleh MPP/ CaseManager
2)integrasi asuhan pasien
sesuai butir-butir di maksud-
tujuan
3)asesmen dengan metode
IAR
4)EP 2 dan 3, serta PAP 2.1
EP 3, 4, 5
5)komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai
EP 4
2 Asuhan seragam diberikan PAP 2 EP 2 Regulasi tentang pelayanan Ada
sesuai persyaratan sesuai butir dan asuhan terintegrasi,
a) sampai dengan e) pada termasuk tentang :
maksud dan tujuan PAP 1. 1)pengintegrasian pelayanan
(D,W) oleh MPP/ CaseManager
2)integrasi asuhan pasien
sesuai butir-butir di maksud-
tujuan
3)asesmen dengan metode
IAR
4)EP 2 dan 3, serta PAP 2.1
EP 3, 4, 5
5)komunikasi antar PPA dan

3 Pemberian asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan.
(D,O,W)
pendokumentasiannya sesuai
EP 4
PAP 2 EP 3 Bukti di rekam medis tentang Ada
rencana asuhan diintegrasikan
dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unut pelayanan,
juga untuk bukti PAP 2.1, PAP
5

Lihat form antara lain form

CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP.

4 Hasil atau simpulan rapat dari
tim PPA atau diskusi lain
tentang kerjasama
didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
• PPA
• Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
PAP 2 EP 4 Bukti di rekam medis tentang Ada
simpulan rapat dari Tim PPA
atau komunikasi keseharian
dalam asuhan terintegrasi antar
PPA, notulis ditentukan dalam
regulasi RS (misalnya)
Panduan Asuhan Terintegrasi).

• PPA

Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.1
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada seorang
pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen.
Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan
asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker.
dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya
untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi
rencana asuhan.
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil assesmen ulang,
rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat menggambarkan kondisi pasien
terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.
Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah
sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang
(contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal) (lihat PAP 8.7; PAP 9).
Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan di rekam
medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atau hal ini dapat menghasilkan rencana
asuhan baru.
Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran-
sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan perawat dan PPA
lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkait dengan asuhan pasien dan dari
hasil klinis yang diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan SMART (Spesifik,
Measurable: dapat diukur. Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan Time: target waktu).
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama
jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang
keluar dari rumah sakit;
• pasien mampu berjalan dengan "walker" (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan
kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan.
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/rev/ew berkala dan verifikasi harian
merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan DPJP dapat
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu rencana asuhan
terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA. Pola ini memang pada
dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing
Elemen Penilaian PAP 2.1 Standar EP Telusur Keterangan
1 Ada regulasi asuhan untuk PAP 2.1 EP 1 Regulasi tentang rencana Ada
setiap pasien direncanakan asuhan pleh PPA dengan
oleh dokter penanggung jawab metode IAR, termasuk EP, 2, 3,
pelayanan (DPJP), perawat, 4, dan 5
dan PPA lainnya dalam waktu
24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk PAP 2.1 EP 2 Bukti di rekam medis tentang Ada
setiap pasien dan dicatat oleh rencana asuhan PPA
PPA yang memberikan asuhan
di rekam medis (D,W) • PPA
3 Rencana asuhan pasien PAP 2.1 EP 3 Bukti di rekam medis tentang Ada
terintegrasi dibuat dengan rencana asuhan pasien
sasaran berdasar atas data terintegrasi dengan sasaran
 asesmen awal dan kebutuhan
pasien (D,W) • PPA
4 Rencana asuhan di evaluasi PAP 2.1 EP 4 Bukti di rekam medis tentang Ada
secara berkala sesuai dengan evaluasi rencana asuhan
kondisi pasien, dimutakhiran, secara berkala
atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang • PPA
(D,W)
5 Perkembangan tiap pasien PAP 2.1 EP 5 Bukti di rekam medis tentang Ada
dievaluasi berkala dan dibuat perkembangan pasien
notasi pada CPPT oleh DPJP dievaluasi berkala dan dibuat
sesuai dengan kebutuhan dan notasi pada CPPT oleh DPJP
diverifikasi harian oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
(D,W) diverifikasi harian oleh DPJP

• PPA

Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi.
Maksud dan Tujuan PAP 2.2
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang
untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan
pelaksanaan dari rencana / plan dari masing-masing PPA, bukan hanya dari DPJP.
Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk
laboratorium Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA
kepada timnyasaat PPJA off dalam bentukdelegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat,
terapi nutrisi, dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jika instruksi harus
dilaksanakan secepat-cepatnya. Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu
di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi.
Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta
siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
Setiap rumah sakit harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium
PA) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas
rekam medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan
MIRM 11)
 Elemen Penilaian PAP 2.2 Standar EP Telusur Keterangan
1 Rumah sakit menetapkan PAP 2.2 EP 1 Regulasi tentang tat cara Ada
regulasi tatacara pemberian pemberian intruksi termasuk EP
intruksi (R) 3 dan 4
2 Intruksi diberikan hanya oleh PAP 2.2 EP 2 Bukti pemberian intruksi oleh Ada
mereka yang kompeten dan PPA, disertai SPK dan RKK
berwenang (lihat KKS 3).
(D,W) • PPA
3 Permintaan untuk pemeriksaan PAP 2.2 EP 3 Bukti form pemeriksaan Ada
laboratorium dan diagnostik laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi imajing memuat indikasi klinis
klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpensi (D,W) • DPJP
• Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4 Intruksi didokumentasikan di PAP 2.2 EP 4 Bukti dalam rekam medis Ada
lokasi tertentu didalam rekam pasien tentang pemberian
medis pasien intruksi

Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan
diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 2.3
Contoh tindakan seperti ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT scan,
tindakan invasif lain, serta pada pemeriksaan laboratorium (PK, PA) juga pada radiologi
intervensional dan noninvasif. Informasi tentang siapa yang meminta prosedur/ tindakan ini serta
alasannya dicatat dan dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. Pada rawat jalan
apabila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko termasuk pasien yang dirujuk dari luar juga
harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis
Elemen Penilaian PAP 2.3 Standar EP Telusur Keterangan
1 Ada regulasi tentang tindakan PAP 2.3 EP 1 Regulasi tentang tindakan Ada
klinis dan diagnostik serta klinis dan tindakan dignostik
pencatatannya di rekam medis serta pencatatannya di rekam
(R) medis, termsuk EP 2,3,dan 4
2 Staf yang meminta beserta apa PAP 2.3 EP 2 Bukti dalam rekam medis Ada
alasan dilakukan tindakan tentang alasan permintaan
dicatat di rekam medis pasien.
(D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam PAP 2.3 EP 3 Bukti di rekam medis tentang Ada
medis pasien. hasil tindakan
(D)
4 Pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)
PAP 2.3 EP 4 Bukti dalam rekam medis Ada
tentang asesmen bila dilakukan
tindakan diagnostik
invasif/berisiko
Pencatatan menampilkan
elemen IAR yang sesuai
kondisi pasien, baik kondisinya
saat tindakan dan
atau bila ada perubahan kondisi
terkait gangguan
kesehatan baru (antara lain
efek
samping/komplikasi). (lihat
konsep IAR).

• DPJP
• Kepala/staf unit pelayanan
diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tabu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yang tidak diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen dan
asesmen ulang, perencanaan serta pemberian asuhan, dan evaluasi hasil. Pasien dan keluarga
diberitahukan tentang hasil proses asesmen, perencanaan asuhan dan pengobatan, serta
diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklls sehingga pasien
perlu diberi informasi tentang hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan, termasuk informasi
hasil asuhan yang tidak diharapkan. Pemberian informasi tersebut dilakukan oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) terkait untuk kejadian tidak diharapkan (KTD) oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
Elemen Penilaian PAP 2.4 Standar EP Telusur Keterangan
1 Pasien dan keluarga diberikan PAP 2.4 EP 1 Bukti pelaksanaan pemberian Ada
informasi tentang hasil asuhan informasi hasil asuhan dan
dan pengobatan (lihat juga pengobatan
HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2 Pasien dan keluarga diberikan PAP 2.4 EP 2 Bukti pelaksanaan pemberian Ada
 informasi tentang hasil asuhan informasi hasil asuhan dan
dan pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK diharapkan
2.1.1, P 2). (D,W) (sudah terjadi KTD/kejadian
tidak diharapkan). Pelaksanaan
pemberian informasi untuk KTD
harus dilakukan oleh DPJP
terkait, dapat dibantu MPP. RS
memiliki sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien)

• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan
risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-
undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3
Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada pengurangan/ mitigasi
risiko.
Rumah sakit memberi asuhan kepada pasien untuk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan pada
keadaan kritis. Beberapa pasien digolongan masuk dalam kategori risiko tinggi karena umurnya,
kondisinya, dan kebutuhan pada keadaan kritis. Anak- anak dan lansia biasanya dimasukkan ke
dalam golongan Ini karena mereka biasanya tidak dapat menyampaikan keinginannya, tidak
mengerti proses asuhan yang diberikan, dan tidak dapat ikut serta dalam mengambil
keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dengan pasien darurat yang ketakutan, koma,
dan bingung tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan
asuhan cepat dan efisien.
Rumah sakit juga memberikan berbagai pelayanan, beberapa dikenal sebagai pelayanan risiko
tinggi karena tersedia peralatan medis yang kompleks untuk kebutuhan pasien dengan kondisi
darurat yang mengancam jlwa (pasien diallsis), karena sIfat tindakan (pasien dengan pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau mengatasi
akibat IntokslkasI obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
Asuhan bagi pasien risiko tinggi tersebut didukung oleh penggunaan PPK, regulasi lainnya
dan rencana asuhan, clinical pathway, dsb (lihat PAP 2.1.). Hal ini berguna bagi staf untuk
memahami dan merespons dengan sikap profesional.
Dalam hal ini pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sesuai dengan populasi pasien untuk
• Identifikasi pasien yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• Identifikasi pelayanan yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan;
• melatih staf untuk melaksanakan regulasi. Regulasi untuk asuhan disesuaikan dengan populasi
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang berguna untuk menurunkan risiko.
Dalam hal ini penting dipahami bahwa prosedur dapat mengindentifikasi
• bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak dengan
dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya;
• dokumentasi yang dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi efektif;
• keperluan informed consent;
• keperluan monitor pasien;
• kualifikasi khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan;
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan.

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi antara lain meliputi
• pasien emergensi;
• pasien dengan penyakit menular;
• pasien koma;
• pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
• pasien "immuno-compromised and suppressed";
• pasien dialisis;
• pasien dengan restraint;
• pasien dengan risiko bunuh diri;
• pasien yang menerima kemoterapi;
• popuiasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
• atau diterlantarkan; dan
• pasien risiko tinggi lainnya.

Untuk pelayanan risiko tinggi antara lain meliputi

• pelayanan pasien dengan penyakit menular;
• pelayanan pasien yang menerima dialisis;
• pelayanan pasien yang menerima kemoterapi;
• pelayanan pasien yang menerima radioterapi;
• pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
• radiologi intervensi).

Rumah sakit juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait
penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien
restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan
pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tersebut jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf serta
regulasi yang memadai. (lihat HPK 5.2). Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran
untuk evaluasi
pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.
Elemen Penilaian PAP 3
1 Ada regulasi proses identifikasi
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya
serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi.
(R)
2 Staf dilatih untuk pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)
Standar EP Telusur Keterangan
PAP 3 EP 1 Regulasi tentang proses Ada
identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai
dengan populasi
pasiennya, disertai
penetapan risiko
tambahan yang mungkin
berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
PAP 3 EP 2 Bukti pelaksanaan Ada
pelatihan staf tentang
pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi
Lihat materi pelatihan
staf
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat
PAP 3 EP 3 Bukti di rekam medis Ada
tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi
Lihat bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi
 • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
4 Ada bukti pengembangan PAP 3 EP 4 Bukti pelayanan risiko Ada
pelayanan risiko tinggi tinggi dimasukkan ke
dimasukkan ke dalam program dalam program
peningkatan peningkatan mutu rumah
mutu rumah sakit. (D,W) sakit

• Komite/tim PMKP
• DPJP
• Kepala/staf unit
pelayanan diagnostik
antara lain Unit
Laboratorium, Unit
Radiologi

Standar PAP 3.1

Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien
yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis
mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda bahaya
dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya)
sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang
tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang
kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan
indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien
memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Den-gan demikian,
hasil asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor. Semua staf dilatih untuk
menggunakan EWS

Elemen Penilaian PAP 3.1 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelaksanaan Ada PAP 3.1 EP 1 Regulasi untuk Ada
 regulasi pelaksanaan early pelaksanaan early
warning system (EWS). (R) warning system
(EWS)
2 Ada bukti staf klinis dilatih PAP 3.1 EP 2 Bukti pelaksanaan Ada
menggunakan EWS. (D,W) pelatihan staf klinis
tentang EWS : TOR,
Undangan, daftar
hadir, materi,
laporan,
evaluasi,sertifikat

• Staf klinis
3 Ada bukti staf klinis mampu PAP 3.1 EP 3 Bukti di rekam medis Ada
melaksanakan EWS. (D,W,S) tentang pelaksanaan
EWS

• Staf klinis

Peragaan
pelaksanaan skoring
EWS
4 Tersedia pencatatan hasil PAP 3.1 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
EWS. (D,W) medis tentang
pelaksanaan EWS

• Staf klinis

Standar PAP 3.2

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PAP 3.2
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien atau korban yang mengalami
kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau paru
maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pada hidup
atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi
yang kritikal/penting seperti secepat-cepatnya dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup lanjut
{advance) yang akurat {code blue). Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien
selama 24 jam setiap hari.
Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan
cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusitasi.
Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru
dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review
terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di
rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis
dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan popuiasi pasien yang dilayani (contoh, jika rumah sakit
mempunyai popuiasi pediatri, peralatan medis untuk resusitasi pediatri) (lihat PAB 3; MFK 8).
Catatan: seluruh area rumah sakit tempat tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area
tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP 3.2 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelayanan PAP 3.2 EP 1 Regulasi tentang Ada
resusitasi yang tersedia dan pelayanan
diberikan selama 24 jam setiap resusitasi
hari di seluruh area rumah
sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan
populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2 Di seluruh area rumah sakit PAP 3.2 EP 2 • Tim code blue Ada
bantuan hidup dasar diberikan • Staf klinis
segera saat dikenali henti
jantung- paru dan tindak lanjut • Peragaan BHD
diberikan kurang dari 5 menit. • Peragaan aktivasi
(W,S) code blue (lihat
KKS 8.1 EP 1 dan
2)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan PAP 3.2 EP 3 Bukti pelatihan Ada
resusitasi. (D,W) tentang pelayanan
resusitasi (lihat KKS
8.1 EP 1 dan 2)

• Staf klinis
• Staf RS
• Diklat

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 sampai dengan PAP 3.9

Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang
berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting
bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak
atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d.Persyaratan pemantauan pasien
e.Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI pekat,
heparin, dsb.
Catatan: untuk standar PAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.

Standar PAP 3.3

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan
perundangperundangan meliputi antara lain:
a)pemberian persetujuan [informed consent)
b)permintaan darah
c)tes kecocokan
d)pengadaan darah
e)penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g)distribusi dan pemberian darah
h)monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi.

Elemen Penilaian PAP 3.3 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelayanan darah
dan produk darah meliputi butir
a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan (lihat AP
5.11 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses
meliputi a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan.
(D,W)
PAP 3.3 EP 1 Regulasi tentang pelayanan Ada
darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan
f) pada maksud dan tujuan.
(lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)
PAP 3.3 EP 2 Bukti dalam rekam medis Ada
tentang pelayanan darah dan
produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f)

3 Ada bukti staf yang kompeten
dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan
monitoring dan evaluasi (lihat
AP 5.11, EP 1). (D,W)
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
PAP 3.3 EP 3 Bukti dalam rekam medis Ada
tentang pelayanan darah dan
produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f) dan berkas
kredensial staf klinis
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)

Standar PAP 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar
atau pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Standar EP Telusur Keterangan
1 Ada regulasi asuhan pasien PAP 3.4 EP 1 Regulasi tentang asuhan Ada
alat bantu hidup dasar atau pasien dengan alat bantu
pasien koma. (R) hidup dasar atau pasien
koma
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.4 EP 2 Bukti dalam rekam medis Ada
pasien dengan alat bantu tentang pelaksanaan
hidup sesuai dengan regulasi. asuhan pasien dengan
(D,W) alat bantu hidup

• PPA
• Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.4 EP 3 Bukti dalam rekam medis Ada
pasien koma sesuai dengan tentang pelaksanaan
regulasi. (D,W) asuhan pasien koma

• PPA
• Staf klinis

Standar PAP 3.5

Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and
suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi asuhan pasien PAP 3.5 EP 1 Regulasi tentang Ada
penyakit menular dan immuno- asuhan pasien penyakit
suppressed. (R) menular dan immuno-
suppressed
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.5 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
pasien penyakit menular medis tentang
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan
pasien penyakit menular

• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.5 EP 3 Regulasi tentang asuhan Ada
pasien immuno-suppressed pasien penyakit menular
sesuai dengan regulasi. (D,W) dan immuno-suppressed

• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN

Standar PAP 3.6

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Standar EP Telusur Keterangan
1 Ada regulasi asuhan pasien PAP 3.6 EP 1 Regulasi tentang Tidak Ada
dialisis (lihat juga AP1.2.EP 7). asuhan pasien dialisis (Belum ada
(R) termasuk EP 3. Pelayanan di
RS)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.6 EP 2 Bukti dalam rekam Tidak Ada
pasien dialisis sesuai dengan medis tentang (Belum ada
regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan Pelayanan di
pasien dialisis RS)

• PPA
• Staf klinis
3 Ada bukti dilakukan evaluasi PAP 3.6 EP 3 Bukti dalam rekam Tidak Ada
kondisi pasien secara berkala. medis tentang (Belum ada
(lihat AP 1.2.EP 7). (D,W) pelaksanaan asesmen Pelayanan di
awal secara berkala RS)

• PPA
 • Staf klinis

Standar PAP 3.7

Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang [restraint).

Elemen Penilaian PAP 3.7 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelayanan PAP 3.7 EP 1 Regulasi tentang Ada
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan
(restraint). (R) alat penghalang
(restraint), termasuk
tentang informed
consentnya dan EP 3.
2 Ada bukti pelaksanaan PAP 3.7 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
pelayanan penggunaan alat medis tentang
penghalang (restraint) sesuai pelaksanaan pelayanan
dengan regulasi. (D,W) penggunaan alat
penghalang (restraint)

• PPA
• Pasien/keluarga
3 Ada bukti dilakukan evaluasi PAP 3.7 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
pasien secara berkala. (D,W) medis tentang
pelaksanaan evaluasi
pasien secara berkala

• Staf klinis

Standar PAP 3.8

Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta popuiasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri.

Elemen Penilaian PAP 3.8 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelayanan khusus
terhadap pasien yang lemah,
lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)
PAP 3.8 EP 1 Regulasi tentang Ada
pelayanan khusus
terhadap pasien yang
lemah, lanjut usia, anak,
dan yang dengan
ketergantungan bantuan,
serta populasi yang
berisiko disiksa dan

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien yang lemah dan lanjut
usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.
PAP 3.8 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
medis tentang asuhan
pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak
mandiri

• PPA
• Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.8 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
pasien anak dan anak dengan medis tentang asuhan
ketergantungan sesuai dengan pasien anak dan anak
regulasi. (D,W) dengan ketergantungan

• PPA
• Staf klinis
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan PAP 3.8 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
terhadap populasi pasien medis tentang asuhan
dengan risiko kekerasan dan terhadap populasi
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
pasien dengan risiko bunuh diri kekerasan dan risiko
sesuai dengan regulasi. (D,W) tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko
bunuh diri. (lihat MFK 4
EP 4)

• PPA
• Staf klinis

Standar PAP 3.9

Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi).

Elemen Penilaian PAP 3.9 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi pelayanan khusus PAP 3.9 EP 1 Regulasi pelayanan Tidak Ada
terhadap pasien yang khusus terhadap : (Belum ada
mendapat kemoterapi atau 1.Pasien yang mendapat Pelayanan di
 pelayanan lain yang beresiko kemoterapi RS)
tinggi. (R) 2.Pelayanan lain yang
berisiko tinggi

2 Ada bukti pelaksanaan PAP 3.9 EP 2 Bukti dalam rekam Tidak Ada
pelayanan pasien yang medis tentang (Belum ada
mendapat kemoterapi sesuai pelaksanaan pelayanan Pelayanan di
dengan regulasi. (D,W) pasien yang mendapat RS
kemoterapi

• PPA
• Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan PAP 3.9 EP 3 Bukti dalam rekam Tidak Ada
pelayanan risiko tinggi lain medis tentang (Belum ada
(missal terapi hiperbarik dan pelaksanaan pelayanan Pelayanan di
pelayanan radiologi intervensi) berisiko tinggi lain RS
sesuai dengan regulasi. (D,W) (missal terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi)

• PPA
• Staf klinis

Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4
Makanan dan terapi gizi yang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan
penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan,
diagnosis pasien termasuk juga antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet
diabetes melitus. Berdasar atas asesmen kebutuhan dan rencana asuhan maka DPJP atau PPA
lain yang kompeten memesan makanan dan terapi gizi untuk pasien (lihat juga AP 1.4)

Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila memungkinkan
pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi.

Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien maka kepada
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap rencana,
kebersihan [hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien termasuk informasi terkait interaksi
antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan dengan
benar untuk mencegah kontaminasi.

Elemen Penilaian PAP 4 Standar EP Telusur Keterangan

1 Rumah sakit menetapkan
regulasi yang berkaitan
dengan pelayanan
gizi. (R)
2 Rumah sakit menyediakan
makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D,O,W)
PAP 4 EP 1 Regulasi pelayanan gizi, Ada
termasuk EP 2, 3, 4, 5
dan
6 (bila diizinkan)
PAP 4 EP 2 Bukti pelaksanaan Ada
tentang penyediaan
makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien

Lihat rekam medis dan

form pelayanan gizi

• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3 Ada bukti proses pemesanan PAP 4 EP 3 Bukti pemesanan Ada
makanan pasien sesuai makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat kebutuhan pasien
di rekam medis. (D,O,W)
Lihat rekam medis dan
form pelayanan gizi

• Staf klinis
• Dietisien
4 Makanan disiapkan dan PAP 4 EP 4 Lihat proses penyiapan Ada
disimpan dengan mengurangi dan penyimpanan
risiko kontaminasi dan makanan
pembusukan. (O,W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
5 Distribusi makanan PAP 4 EP 5 Bukti pelaksanaan Ada
dilaksanakan tepat waktu distribusi makanan
sesuai dengan kebutuhan. dilaksanakan tepat
(D,O,W) waktu

Lihat form pelayanan gizi

 • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6 Jika keluarga membawa PAP 4 EP 6 Bukti materi edukasi Ada
makanan bagi pasien, mereka tentang pembatasan diet
diberi edukasi tentang pasien dan risiko
pembatasan diet pasien dan kontaminasi serta
risiko kontaminasi serta pembusukan
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S) Lihat form pemberian
edukasi

• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Peragaan pemberian
edukasi
7 Makanan yang dibawa PAP 4 EP 7 Bukti pencatatan Ada
keluarga atau orang lain penyimpanan makanan
disimpan secara benar untuk yang dibawa keluarga
mencegah kontaminasi. atau orang lain
(D,O,W)
Lihat tempat
penyimpanan

• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5
Pasien pada asesmen awal perawat diskrining untuk risiko gizi (lihat AP 1.4). Pasien ini
dikonsultasikan ke Nutrisionis/Dietisien untuk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan
risiko gizi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitor
dan dicatat di rekam medis. DPJP, perawat, Nutrisionis/Dietisien dan keluarga pasien
bekerjasama dalam konteks asuhan gizi terintegrasi dengan DPJP sebagai Clinical Team
Leader.
 Elemen Penilaian PAP 5 Standar EP Telusur Keterangan
1 Rumah sakit menetapkan PAP 5 EP 1 Regulasi tentang Ada
regulasi untuk terapi gizi asuhan dan terapi gizi
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk
EP 2, 3, 4
2 Ada bukti pemberian terapi gizi PAP 5 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
terintegrasi pada pasien risiko medis tentang
nutrisi. (D,W) pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi

• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
3 Asuhan gizi terintegrasi PAP 5 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
mencakup rencana, medis tentang asuhan
pemberian, dan monitor terapi gizi terintegrasi
gizi. (D,W) mencakup rencana,
pemberian, dan monitor
terapi gizi

• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
4 Evaluasi dan monitoring terapi PAP 5 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
gizi dicatat di rekam medis medis tentang evaluasi
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) dan monitoring terapi
gizi

• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, tindakan, ataupemeriksaan yang
dilakukan. Sebagai bagian dari rencana asuhan maka pasien diberi informasi tentang
kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. Apapun yang menjadi sebab timbulnya nyeri jika
tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dengan nyeri
dilakukan asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri dengan tepat (lihat HPK 2.2 dan PAP
1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada tingkat tertentu
sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/ farmakologi, maka asuhan mandiri nyeri
perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen ulang nyeri
dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk mengetahui
asuhan yang dapat menurunkan nyeri.

Berdasar atas cakupan asuhan yang diberikan maka rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan skrining, asesmen, dan pelayanan untuk mengatasi nyeri meliputi
• identifikasi pasien untuk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang;
• memberi informasi kepada pasien bahwa nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau
pemeriksaan;
• melaksanakan pelayanan untuk mengatasi nyeri terlepas dari mana nyeri itu berasal;
• melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga; •
melatih PPA tentang asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri.

Elemen Penilaian PAP 6 Standar EP Telusur Keterangan

1 Rumah sakit menetapkan PAP 6 EP 1 Regulasi tentang Ada
regulasi pelayanan pasien pelayanan pasien
untuk mengatasi untuk mengatasi nyeri,
nyeri. (R) termasuk EP 2, 3, 4, 5
2 Pasien nyeri menerima PAP 6 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
pelayanan untuk mengatasi medis tentang
nyeri sesuai dengan pelaksanaan
kebutuhan. (D,W) pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan

• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3 Pasien dan keluarga diberikan PAP 6 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
edukasi tentang pelayanan medis tentang edukasi
untuk mengatasi nyeri sesuai kepada pasien-
dengan latar belakang agama, keluarga mengenai
budaya, nilai-nilai pasien, dan pelayanan untuk
keluarga. (D,W) mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang
 agama, budaya, nilai-
nilai pasien-keluarga

• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4 Pasien dan keluarga diberikan PAP 6 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
edukasi tentang kemungkinan medis tentang edukasi
timbulnya nyeri akibat tindakan kepada pasien-
yang terencana, prosedur keluarga mengenai
pemeriksaan, dan pilihan yang kemungkinan
tersedia untuk mengatasi nyeri. timbulnya nyeri akibat
(D,W,S) tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri

• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

Peragaan pemberian
edukasi
5 Rumah sakit melaksanakan PAP 6 EP 5 Bukti pelaksanaan Ada
pelatihan pelayanan mengatasi pelatihan staf tentang
nyeri untuk staf. (D,W) nyeri

• PPA
• Staf klinis

Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya
sesuai dengan kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis lAR) bersifat individual
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal {dying) dan keluarganya.
Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a)gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b)faktor yang memperparah gejala fisik;
c)manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d)orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e)keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; f)
status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit;
g)kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h)Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan.

Elemen Penilaian PAP 7 Standar EP Telusur Keterangan

1 Ada regulasi asesmen awal PAP 7 EP 1 Regulasi tentang Ada
dan ulang pasien dalam tahap asesmen awal dan
terminal meliputi butir a) ulang pasien terminal
sampai dengan i) pada meliputi butir a) sampai
maksud dan tujuan. (R) dengan i) pada
maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f)
di PAP 7.1
2 Ada bukti skrining dilakukan PAP 7 EP 2 Bukti dalam rekam Ada
pada pasien yang diputuskan medis tentang skrining
dengan kondisi harapan hidup pasien yang
yang kecil sesuai dengan diputuskan dengan
regulasi. (D,W) kondisi harapan hidup
yang kecil

• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3 Pasien dalam tahap terminal PAP 7 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
dilakukan asesmen awal dan medis tentang
asesmen ulang. (D,W) asesemen awal dan
asesemen ulang

• PPJA
• Staf klinis

4 Hasil asesmen menentukan
asuhan dan layanan yang
diberikan. (D,W)
• Pasien/keluarga
PAP 7 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
medis tentang
penentuan asuhan dan
layanan yang diberikan
sebagai hasil asesmen

• PPJA
•
Pasien/keluargaPeraga
an pemberian edukasi
5 Asuhan dalam tahap terminal PAP 7 EP 5 Bukti dalam rekam Ada
memperhatikan rasa nyeri medis tentang asuhan
pasien. (lihat juga HPK 2.2). dalam tahap terminal
(D,W) memperhatikan rasa
nyeri pasien

• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang
terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman
tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien
selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses
ini meliputi:
a)intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan
keluarga;
c)menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d)menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e)mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.

Elemen Penilaian PAP 7.1 Standar EP Telusur Keterangan

1 Rumah sakit menetapkan PAP 7.1 EP 1 Regulasi tentang Ada
regulasi pelayanan pasien pelayanan pasien dalam
dalam tahap terminal meliputi tahap terminal, meliputi
butir a) sampai dengan f) pada EP 2, 3, 4, 5, 6.
maksud dan tujuan. ( R)
2 Staf diedukasi tentang PAP 7.1 EP 2 Bukti materi edukasi Ada
kebutuhan unik pasien dalam kepada staf tentang
tahap terminal. (D,W) kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal

• PPA
• Staf klinis
3 Pelayanan pasien dalam tahap PAP 7.1 EP 3 Bukti dalam rekam Ada
terminal memperhatikan medis tentang hasil
gejala, kondisi, dan kebutuhan asesmen pasien tahap
kesehatan atas hasil asesmen. terminal
(lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
• PPA
• Staf klinis
4 Pelayanan pasien dalam tahap PAP 7.1 EP 4 Bukti dalam rekam Ada
terminal memperhatikan upaya medis tentang upaya
mengatasi rasa nyeri pasien mengatasi rasa nyeri
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) pasien dalam tahap
terminal

• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5 Pelayanan pasien dalam tahap PAP 7.1 EP 5 Bukti dalam rekam Ada
terminal memperhatikan medis tentang
kebutuhan biopsiko- sosial, kebutuhan biopsiko-
emosional, budaya, dan sosial, emosional,
spiritual. (D,W) budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap
terminal

• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6 Pasien dan keluarga dilibatkan PAP 7.1 EP 6 Bukti dalam rekam Ada
dalam keputusan asuhan medis tentang
termasuk keputusan do not melibatkan pasien dan
resuscitate/DNR. (lihat juga keluarga dalam
HPK 2). (D,W) keputusan asuhan
termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR

• PPA
• Pasien/keluarga