WS KHUSUS MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)

DALAM SNARS Edisi 1

Case Manager

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
• MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg menulis resep, mengorder pemeriksaan
penunjang dsb.
• Pasien umumnya memiliki sistem dukungan (support system) ketika dirawat : keluarga, teman dsb,
yg membantunya menghadapi berbagai masalah, dan MPP berperan mengoptimalkan
pemberdayaan pasien dan sistem dukungan ini
• Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik spt koordinator, manajer finansial,
problem solver, fasilitator, konselor, manajer perencanaan, edukator, dan advokasi.
• Gambaran kinerja MPP ditampilkan melalui suatu kombinasi bebrp aktivitas yg dibentuk utk
mendukung tujuan & sasaran program asuhan pasien dan penerapan dari prinsip yg mengarah ke
segi praktis dari program tsb
• Cara pendekatannya dlm mengatasi masalah haruslah realistis, mempertimbangkan sifat2 dari
lingkungan RS, berbagai sikap anggota tim PPA sewaktu berinteraksi, sikap kepala instalasi,
maupun manajemen lainnya dalam pelayanan pasien, yg kemungkinan tidak mempunyai
pengetahuan / petunjuk ttg peran yg dijalankan oleh MPP
 MPP dalam SNARS Edisi 1

Standar ARK. 3.1

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Elemen penilaian ARK.3.1

1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit di i. s/d m. yg dimuat di
Maksud dan Tujuan ARK.3.1, sesuai regulasi RS (lihat juga TKRS 10.) (R)

4
Elemen penilaian ARK.3.1
1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit di i. s/d m. yg dimuat di Maksud dan
Tujuan ARK.3.1, sesuai regulasi RS (lihat juga TKRS 10.) (R)
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a.
s/d h. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn menggunakan
perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)

5
 Standar ARK 2.2.
RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS.

Pengelolaan alur pasien

perihal stagnasi
Elemen penilaian ARK 2.2.
1. Ada regulasi yg mengatur tentang proses utk mengatur alur pasien di RS
termasuk elemen a. s/d g. di dlm Maksud dan Tujuan.(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien utk menghindari penumpukan.
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)

6
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk:
a. Ketersediaan tempat tidur ranap
b. Perencanaan fasilitas ttg alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi
medik, dan kebutuhan lain utk mendukung penempatan sementara pasien
c. Perencanaan tenaga utk menghadapi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di unit GD
d. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan,
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi
dan unit pasca anestesi)
e. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (spt kerumahtanggaan dan transportasi)
f. Pemberian pelayanan ke ranap sesuai kebutuhan pasien
g. Akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dsb).
...
7
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yg tepat dan bermanfaat utk
mengatasi masalah. Semua staf RS, mulai dari unit ranap, unit GD, staf medik,
keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen risiko, dapat ikut berperan serta
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit GD berpotensi membuat pasien
bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit GD yg merupakan jalan keluar
sementara mengatasi penumpukan pasien ranap RS. Maka RS harus menetapkan
standar waktu berapa lama pasien di unit GD, di unit intermediate, kmd selanjutnya
harus ditransfer ke unit ranap RS. Yg diharapkan disini adalah agar RS mengatur
dan menyediakan tempat aman bagi pasien.

8
 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian MIRM 13.1
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
 Beragam Jenis Case Manager
Case Manager pada pelayanan kesehatan di komunitas
Case Manager di rumah sakit
Case Manager pd perusahaan, perusahaan asuransi

Perkembangan Case Manager mengikuti perkembangan “landscape” tempat

bekerjanya :
Perawat Kepala Ruangan difungsikan sbg CM
Nurse Case Manager
Case Manager dari profesi Social Worker
Case Manager dgn kualifikasi dari profesi kes lainnya
Bidang Case Management 7..
Direktur Case Management 7.
 Definisi Manajemen Pelayanan Pasien

adalah suatu proses kolaboratif utk asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi

pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya, melalui komunikasi dan
sumber daya yg tersedia sehingga memberi hasil asuhan pasien yg bermutu
dengan biaya efektif.

(Sumber : Case Management Society of America, 2010, Commission for Case Manager Certification, 2016)
 MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
PPJA
PPJA Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok
asuhan Pasien,
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien
• Review
• Integrasi asuhan

Yan Kes (MPP bukan

/ RS Lain PPA aktif)
MPP
MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager
Shift pagi Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga (KARS, 2017 )
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
Kontinuitas Pelayanan
Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd MPP
ranap s/d dirumah Case Mgr
Good Patient Care
Pemandu “perjalanan” pasien
Laison officer, Penghubung,
“Jembatan”
• RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 Fig 1.5

(SOTA) (SOTA)

(Fig 1.5)
Model Kolaboratif (Triad) menambah fungsi penting ketiga :
utilization management dan DRG (Diagnostic Related Groups).
Fungsi ketiga ini berperan penting terkait dengan berbagai
peraturan dan proses reimbursemen.
(Cesta,T & Cunningham, B :Core Skills for Hospital Case Managers: A Training Toolkit for Effective Outcomes, 2009)
 Konsep • Penerapan PCC >
Manajemen Pelayanan Pasien • Kolaborasi PPA >
• Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
Pembayar • Kendali safety asuhan

1. Kesinambungan pelayanan
PPA 2. Pasien lebih memahami asuhan
3. Kepuasan pasien lebih tinggi
4. Pasien lebih mampu mengambil
Sistem keputusan
Pendukung 5. Lebih terlibat & diberdayakan
Keluarga,Teman, Pasien 6. Lebih patuh kepada petunjuk PPA
Tetangga dsb 7. Kemandirian pasien dan Quality Of
Life lebih baik
8. Sistem pendukung pasien lebih
optimal
MPP / Case Mgr 9. Pemulangan aman
MPP bukanlah PPA aktif 10. Pasien mendapat asuhan yang
Shift pagi sesuai kebutuhannya
Ratio 1 : 25 Pasien
- Kompleksitas Pasien
- Kebutuhan RS (KARS, 2017 )
 Kerangka Pengetahuan Manajer Pelayanan Pasien

Manajemen Yan Pasien 1 Konsep Manajemen Yan Pasien

Ranah Pengetahuan

2 Prinsip2 Praktek Manajemen Yan Pasien

3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan

6 Rehabilitasi

7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien

(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Elemen-elemen Dalam Pelaksanaan
Manajemen Pelayanan Pasien

1. Identifikasi dan seleksi Pasien : fokus pd identifikasi pasien yg akan mendpt manfaat dari
pelayanan MPP. Dipertimbangkan kebutuhan informed consent.
2. Asesmen dan identifikasi masalah dan kesempatan. Dimulai saat admisi maupun selama
dirawat secara intermiten sesuai kebutuhan.
3. Penyusunan rencana manajemen pelayanan pasien : tetapkan sasaran intervensi dan
prioritas kebutuhan pasien, termasuk kebutuhan jenis pelayanan sesuai sumber daya yg
tersedia. Atau tetapkan hasil yg diharapkan.
4. Implementasi dan koordinasi utk pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, pemenuhan
kebutuhan pasien dan hasil asuhan.
6. Terminasi proses manajemen pelayanan pasien, bila kebutuhan pasien sdh tercapai,
sdh terlaksana ke transisi pelayanan yg lebih baik.
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

Integrasi Intra-Inter PPA

Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Asuhan Pasien Terintegrasi
Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (AP, PAP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. (AP, PAP)

4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

 Asuhan Pasien Terintegrasi

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (AP, PAP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. (AP, PAP, MKE)

4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP, MIRM)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

 Tata Laksana
Manajemen Pelayanan Pasien
Rumah Sakit
 Peran MPP

1. Fasilitator pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga

dan pemberi asuhannya, baik akut, dalam proses rehabilitasi di RS
maupun pasca rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan
pasien.
2. Optimalisasi terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien (patient
centered care) dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu
meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Optimalisasi proses reimbursemen
 Fungsi MPP

Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi

1. Asesmen – Manajemen Pelayanan Pasien,
2. Perencanaan - Manajemen Pelayanan Pasien,
3. Komunikasi dan koordinasi
4. Edukasi dan advokasi
5. Kendali mutu dan biaya
melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg menghasilkan
outcome/hasil asuhan yg diharapkan.
 Aktivitas & Manfaat MPP di RS
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan
pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen / bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn pemandu wisata / tour
guide dlm berbagai perjalanan kegiatan pelayanan di RS
 Identification &
Selection

Termination of the Assessment &

Case Mgt Problem/ Opportunity
Process Identification

Evaluation of
Development of the
The Case Mgt
Case Mgt Plan
Plan & Follow-up

Implementation
& Coordination
Of Care Activities

(Treiger, TM : The Next Generation: Case Management Today and Its Evolution into the
Future. CMSA TODAY, ISSUE 7 • 2013 • DIGITAL)
1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan
pasien
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
7. Advokasi
8. Hasil Pelayanan
9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP
10. Manajemen Sumber Daya
11. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan pasien
Kriteria yg digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3. Pasien dgn risiko tinggi Ratio MPP : Pasien
4. Potensi komplain tinggi 1 : 25
5. Kasus dgn penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yg tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
8. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal sendiri,
narkoba.
9. Sering masuk IGD, readmisi RS
10.Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11.Kemungkinan sistem pembiayaan yg komplek, adanya masalah finansial
12.Kasus yg melebihi rata-rata lama dirawat
13.Kasus yg diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yg membutuhkan kontinuitas
pelayanan
 FIGURE 3-15 Case Management Identification "Red Flags" list
• Diagnosis or illness:
AIDS
Alcohol and substance abuse Cancer
Cardiovascular Chronic respiratory
Chronic obstructive pulmonary disease (COPO) Crohn's disease
Cystic fibrosis Diabetes
End stage or other organ failure/transplant Hepatitis C
Head injury High-risk infant
High-risk pregnancy Hip fracture Leukemia
Liver disease Lyme disease Morbid obesity Multiple trauma
Neuromuscular diseases Parkinson's disease
Psychiatric (anorexia, bulimia, substance abuse, etc.) Rheumatoid arthritis
Severe burns Sickle cell Spina bifida
Spinal cord injury Stroke Transplants Tuberculosis
• Potential treatment:
Chemotherapy Extended ICU
Home care services Hospice care
Insulin pump
IV antibiotics/IVIG (other injectables; Heparin, Lovenox) Monitors (uterine, apnea,etc)
Oxygen (concentrators, ongoing 02)
Pain management programs Rehabilitation (inpatient or day program) TPN/enteral
Ventilator dependent
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement: th
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 edJones & Bartlett Learning, 2014)
 • Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
- Three admits same year for same or related problem
•- Confinements exceeding 10 days

• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues,
complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they scheduled
follow-up appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)

(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 SKRINING

Pemodelan
prediktif
Stratifikasi
Risiko

Kontak Awal Triase Klien

Termasuk Pasien Putuskan
Kasus
Oleh Klien, Klien
Penyedia atau Memeriksa diterima? setuju? diterima ditetapkan
Pembayar Kelayakan

Edukasi
&
Redirect

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
a. Komponen asesmen a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
2. Riwayat kesehatan
3. Perilaku psiko-sosio-kultural
4. Kesehatan mental
5. Tersedianya dukungan keluarga/support system, kemampuan merawat dari pemberi
asuhan
6. Finansial
7. Status asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan
10.Pemahaman ttg kesehatan (health literacy)
11.Harapan thd hasil asuhan, kemampuan utk menerima perubahan
12.Aspek legal
 b. Data asesmen diperoleh melalui, namun tidak terbatas pada :
1. Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
2. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara intermiten “ongoing”
selama dirawat
3. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
4. Rekam medis
5. Data klaim, asuransi
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
Lakukan kegiatan Identifikasi masalah dan kesempatan a.l.
1. Tingkat asuhan yg tidak sesuai panduan, norma yg digunakan
2. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yg digunakan
3. Ketidak patuhan pasien
4. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yg belum memadai ttg proses penyakit,
kondisi terkini, daftar obat (Health literacy)
5. Kurangnya dukungan keluarga/support system
6. Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
7. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8. Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan
yg ditunda
 ASESMEN MANAJEMEN PP

Assessment
Tools

Ikut Kumpul
Kasus Analisis Identifikasi
Sertakan Data yg
ditetapkan klien relevan
data masalah

-Buat daftar masalah

Aktual dan Potensial
-Stratifikasi Risiko
Skor & Kelas

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 STRATIFIKASI RISIKO
Dapatkan
Buat Stratifikasi Laporan utk Masukkan
Populasi dan Menentukan Informasi ke
Outcome Risiko yg Identifikasi Input Analisis Validasi Tentukan Skor Level atau perencanaan
diinginkan Tool Data Data Data Risiko Klien Kategori Risiko MnPP

(Case mgt
Software)

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
MPP harus segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang, maupun
kebutuhan berjalan / ongoing, shg dpt menyusun strategi dan sasaran manajemen pelayanan
pasien utk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
1. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
2. Validasi rencana asuhan konsisten dgn panduan, norma yg digunakan
3. Tentukan sasaran terukur dan indikator dlm kerangka waktu yg spesifik, a.l. dalam akses ke
pelayanan, asuhan dgn biaya efektif, mutu asuhan
4. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd pasien – keluarga utk pengambilan keputusan
5. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien – keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan akan
kemungkinan perubahan rencana
6. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
7. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevaluasi perkembangan pasien, revisi
sasaran jangka pendek dan atau panjang
 PERENCANAAN MANJEMEN PP
- Standar MnPP
- Input dari pasien
Kumpulkan
Identifikasi
masukan dari Minta Acc
Intervensi / Beri
Stakeholder sesuai
Prioritasi Hentikan Informasi Rencana
& PPA regulasi
Masalah/ Identififikasi masalah Pilih Pihak2 MnPP
Input Sasaran Intervensi terkait
Identifikasi
Masalah

- Sasaran
J.Pendek
Dari J.Panjang
memodifikasi - Hasil yg
rencana selama diharapkan
fase tindak - Pengukuran
lanjut

- Rencana MnPP yg disetujui

- Penggunaan sumber daya yg tepat

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

5. Monitoring
MPP melakukan asesmen utk menilai respons pasien thd pemberian / pelaksanaan
rencana asuhan
1. Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dgn pasien, keluarga, pemberi asuhan,
tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yg terkait, shg dpt dinilai respons pasien thd
intervensi yg diberikan
2. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai, dipahami dan diterima
pasien serta keluarga
3. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi perubahan,
transisi pelayanan, kendala pelayanan
4. Kolaborasi dlm rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya
 IMPLEMENTASI
Laksanakan
Beri Informasi Tetapkan Intervensi Catat
Pihak2 terkait Tugas2 Individual kemajuan2

Dari fase tindak

lanjut, lanjutkan
rencana saat ini

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 FOLLOW-UP

Dari mengidentifikasi dan

menyelesaikan hambatan
dalam fase transisi
Dapatkan
Identifikasi persetujuan,
Catat Re Asesmen & pengaturan consent, dan
kemajuan2 ukur efektivitas Klien siap utk selanjutnya konsensus
transisi

informasikan kpd
pihak2 yg terlibat
dalam tahap
implementasi
Kembali ke
Masalah pokok
Lanjutkan dlm Fase
Modifikasi perencanaan
Rencana
rencana
saat ini

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dgn pasien dan pemangku
kepentingan lainnya utk mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil positif asuhan
pasien
1. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yg ada dan memadai, dlm pelayanan pasien, thd
pemangku kepentingan lain dlm RS
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pd pasien, membantu
asuhan terintegrasi oleh PPA
3. Transisi pelayanan yg memadai sesuai kebutuhan pasien
4. Jaga privasi pasien dlm kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi utk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pd rencana pemulangan pasien dgn pelayanan pasca rawat
7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pd pelaksanaan pelayanan, manfaat administrasi,
pengambilan keputusan
1. Menyampaikan, mendiskusikan dgn PPA dan staf lain ttg kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien
2. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dgn PPA
atau pemangku kepentingan terkait
3. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
4. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas utk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dgn ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
5. Advokasi utk pemenuhan kebutuhan pelayanan yg berkembang/ bertambah karena
perubahan kondisi.
8. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety, adaptasi thd perubahan,
self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
1. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
2. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi MPP dlm mencapai
sasaran asuhan pasien
3. Nilai, catat dan laporkan ttg dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
4. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yg digunakan
5. Catat kepuasan pasien, keluarga thd/ dengan manajemen pelayanan pasien
9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP
MPP perlu memahami dan tanggap thd beragam budaya populasi dimana pasien
berasal, dan kekhasan profilnya, termasuk juga untuk/ dengan PPA, manajer
instalasi dsb
1. MPP memahami berbagai informasi ttg keberagaman budaya, berkomunikasi secara
efektif, bermartabat dan sensitif dalam konteks budaya ybs
2. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yg memadai
3. Bila diperlukan jalani edukasi / pelatihan utk kompetensi / pemahaman budaya guna
meningkatkan efektifitas dlm melayani populasi yg multikultural
10. Manajemen Sumber Daya
MPP hrs mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu, keselamatan, akses, dan
efektifitas biaya dlm proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya utk
asuhan pasien
1. Catat pemeriksaan/ pelayanan yg akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan rencana
pelayanan. Berikan informasi berkenaan terkait waktu yg diperlukan, antisipasi hasil
dan beban biaya
2. Catat komunikasi pasien dgn PPA dalam proses transisi / perpindahan secara internal
maupun eksternal, juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
3. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dlm rangka memenuhi kebutuhan
pasien, termasuk pemeriksaan keluar / outsource, bandingkan dgn panduan / norma
4. Pencatatan agar memperlihatkan bhw intensitas pelayanan dari MPP memang sesuai
kebutuhan pasien.
11.Terminasi manajemen pelayanan pasien
MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan regulasi
RS yg berlaku
1. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, a.l. :
o Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Telah terlaksana transisi ke fasilitas pelayanan lain

o Pasien menolak manajemen pelayanan pasien

2. Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen yan pasien, dgn pasien

maupun pemangku kepentingan lain
3. Dokumentasikan proses pengakhiran tsb
 Figure 1.2 | Setting and Resetting Priorities for a Day
Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas Kegiatan MPP untuk Sehari

Patient A—Give an insurer or third-party payer a
review
Patient B—Persuade physician that patient
needs home healthcare and persuade the home
health agency to accept the patient
Patient C—Conduct family or physician case
conference to discuss outstanding care need
Patient D—Gather information and get people
involved with problem solving the patient’s new
medical onset of confusion
Patient E—Determine why patient was
readmitted and develop plan to prevent another
readmission Patient F—Patient is an IV heroin
addict who needs IV antibiotics……
Pasien A — Berikan ulasan ke perusahaan asuransi atau
pembayar pihak ketiga
Pasien B — Bujuk dokter bahwa pasien memerlukan
perawatan kesehatan di rumah dan membujuk agen
kesehatan rumah untuk menerima pasien
Pasien C - Upayakan konferensi kasus keluarga atau
dokter untuk mendiskusikan kebutuhan perawatan yang
luar biasa
Pasien D - Kumpulkan informasi dan buat orang-orang
terlibat dengan pemecahan masalah onset kebingungan
masalah medis pasien yg baru
Pasien E — Tentukan mengapa pasien diterima kembali
dan kembangkan rencana untuk mencegah pasien lain F
masuk kembali yg adalah pasien pecandu heroin IV yang
membutuhkan antibiotik IV…..

(Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014 )

 Figure 1.2 | Setting and Resetting Priorities for a Day
Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas MPP untuk Sehari

Patient G—Undocumented patient needs post-acute care
and no funding is available
Patient H—Patient capacity determination necessary
Patient I—Family upset and threatening litigation
Patient J—Orders needed and attending physician not
responding to calls or pages Patient K—Hospitalist and
consulting physician are not in agreement
Patient L—Attending physician has not seen the patient
or entered a progress note for more than 24 hours
Patient M—Discharge supposedly occurred yesterday, but
review of census or worksheet indicates patient remains
hospitalized
Pasien G - Pasien tidak berdokumen membutuhkan
perawatan pasca-akut dan tidak ada dana tersedia
Pasien H — Penentuan kapasitas pasien
diperlukan
Pasien I — Keluarga marah dan mengancam
litigasi
Pasien J – Instruksi diperlukan dan dokter yang
hadir tidak menanggapi utk menelpon Pasien K-
dokter konsultan tidak setuju
Pasien L - Dokter belum melihat pasien atau
mencatat di CPPT lebih dari 24 jam
Pasien M-Discharge seharusnya terjadi kemarin,
tetapi review sensus atau lembar kerja
menunjukkan pasien tetap dirawat di rumah sakit

Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014

 Dokumentasi
Manajer Pelayanan Pasien
Ratio
1 MPP menangani 25 Pasien
o Kompleksitas Pasien
o Kebutuhan RS

1. Form A, Evaluasi awal : a.l. Skrining, Asesmen

untuk manajemen pelayanan pasien, Identifikasi
masalah, risiko dan kesempatan, Perencanaan
manajemen pelayanan pasien
2. Form B, Catatan Implementasi : a.l. Follow up,
Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Pelayanan
dalam transisi
3. Form C : Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) /
Discharge Planning
 Tata Laksana
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

Form A 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk

Evaluasi manajemen pelayanan pasien
Awal MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien

Form B 1. Monitoring, Follow up

Catatan 2. Identifikasi masalah dan kesempatan
Implementa 3. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
si MPP Kolaborasi
4. Advokasi
5. Hasil Pelayanan
6. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 Latihan Mengisi-Mengembangkan
Form A – Evaluasi awal MPP
Petunjuk Latihan :
1) Isi Form MPP – A, untuk evaluasi awal
2) Kembangkan form ini
3) Elemen :
• Skrining
• Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
• Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
• Perencanaan manajemen pelayanan pasien
• 7 (tambahkan sesuai dibutuhkan)
• 7 dst
4) Tambahkan bila diperlukan Kolom - Baris/Row - Daftar tilik (check
list)
5) Kembangkan form sesuai kebutuhan, lengkap & informatif, dan yang
mampu laksana.
6) Presentasikan dalam bentuk word saja.

Selamat bekerja.
 Latihan Mengisi-Mengembangkan
Form B – Catatan Implementasi MPP
Petunjuk :
1) Isi Form MPP – B untuk pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
2) Elemen :
• Follow up
• Monitoring
• Fasilitasi
• Koordinasi
• Komunikasi dan Kolaborasi
• Advokasi
• Hasil Pelayanan
• Pelayanan dalam transisi
• + (tambahkan bila dibutuhkan)
• + dst
3) Tambahkan bila diperlukan Kolom - Baris/Row - Daftar tilik (check list)
4) Kembangkan form sesuai kebutuhan, lengkap & informatif, dan yang
mampu laksana.
5) Presentasikan dalam bentuk word saja.

Selamat bekerja.
 Figure 1.3 | Sample Worksheet

Case
New Observation Observation Discharge Discharge IM Continued Other
Room Conference
Admission (New) (24 Hours) Today within Letter Stay
s
Assessment 2 Days Reviews

(Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014 )

Kehadiran MPP di RS adalah penting sbg bgn dari penerapan pelayanan berfokus
pd pasien/person (Patient/Person Centered Care).
MPP memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan
pemberi asuhannya, baik akut, maupun dalam proses rehabilitasi di RS maupun
pasca rawat.
MPP meningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta keluarga dlm
asuhan pasien, dan menghasilkan outcome asuhan yg lebih baik, termasuk
kepuasan pasien.
Selain itu perannya akan mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd
pasien dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofesional.
Referensi :
1. Frater, J : The History and Evolution of Case Management, 2015. http: //www.
tcshealthcare.com/History-and-Evolution-of-Case-Management.
2. The Case Management Handbook Committee : Arizona Case Management
Handbook, Department of Economic Security, 2010
3. Commission for Case Manager Certification, Case Management Body of
Knowledge, 2011, http://www.cmbodyofknowledge.com/
4. Case Management Society of America : Standards of Practice for Case
Management, Arkansas 2010
5. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning,
2014
6. Harrison,JP, Nolin,J, Suero,E : The Effect of Case Management on US Hospitals.
Nurs Econ. 2004, 22 (2)
7. Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones
and Bartlett, 2005
8. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design a Patient and
Family-Centered Health Care System, Institute for Family-Centered Care 2008
9. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones & Bartlett Learning, 2014
10. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
11. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American Case Management
Association, 2012
Referensi :

12. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case Managers. HC Pro,
2009.
13. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core competencies
for interprofessional collaborative practice. Report of an expert panel.
Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, 2011
14. Kersbergen AL : Case management, a rich history of coordinating care to
control costs. Nurs Outlook, 44, 4, 1996
15. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning, Department of
Health, RCN Publishing Company, 2010
16. Hibbard, JH : What we know about patient activation, engagement, and
health outcomes, University of Oregon, 2015
17. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient
Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and
consumers". Health Services Research 39, 2004.
18. Hood, L.J. : Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional Nursing. 8th ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2014

*****
2010
Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit