FORMULIR SKRINING

CASE MANAGER
No. RM : ___________
Nama : ___________
Tgl. Lahir : ___________
Umur : ______(L/P)
LABEL PASIEN

Diagnosa Medis : .................................. Case Manager : ....................................

Ruang : ................................... Tanggal : .....................................

Berikan tanda  pada pilihan data resiko yang sesuai

N DATA RISIKO PROBLEM KET
O PELAYANAN
1 □ Pelayanan inadekuat
□ Risiko readmisi Risiko tinggi
□ ...........................................................

2 □ Pasien tanpa asuransi dengan

kebutuhan sumber daya tinggi
□ Pasien dengan asuransi kesehatan
dengan minimal coverage Risiko
□ Pasien dengan pembayar yang permasalahan
belum jelas pembiayaan
□ ...........................................................

3 □ Kasus multidiagnosis
□ Kasus multiprovider
□ Mendapatkan banyak tindakan Kasus komplek
medis
□ ..........................................................

4 □ Length of Stay lebih dari rencana

rawat dalam clinical pathway
□ Kasus yang diprediksi membutuhkan Risiko Lama
waktu lebih Rawat
dari....................................

5 □ Ada riwayat dan risiko penelantaran

□ Pasien tanpa identitas
□ Pasien dengan support yang rendah Risiko
dari keluarga permasalahan
□ ........................................................... psikososial