Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KONSULTASI

No. RM :______________
Nama :______________
Tgl. Lahir :______________
Umur :__________(L/P)

LABEL PASIEN

Kepada Yth.
Ts. dr.
RS Bhina Bhakti Husada
Rembang
Dengan hormat,

Usul Tindak Lanjut :

Rawat Bersama

Tidak Rawat Bersama

Alih Rawat

Rembang, …….…………..…

(dr______________________)

RM.6/16/05/2018/1
LEMBAR KONSULTASI

SURAT JAWABAN KONSUL

Kepada Yth.
Sejawat dr.

Pada pemeriksaan kami, didapatkan :

Rembang,…………….……..

(dr. )

RM.6/16/05/2018/2

Anda mungkin juga menyukai