No. RM :______________
Nama :______________
Tgl. Lahir :______________
Umur :__________(L/P)
LABEL PASIEN
Kepada Yth.
Ts. dr.
RS Bhina Bhakti Husada
Rembang
Dengan hormat,
Rawat Bersama
Alih Rawat
Rembang, …….…………..…
(dr______________________)
RM.6/16/05/2018/1
LEMBAR KONSULTASI
Kepada Yth.
Sejawat dr.
Rembang,…………….……..
(dr. )
RM.6/16/05/2018/2