RUMAH SAKIT

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR ASESMEN

HARAPAN
JAYAKARTA KEPERAWATAN RAWAT INAP
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:
01/AP/RSHJ/III/2018 00 1/1
Ditetapkan oleh
Tanggal terbit RS HARAPAN JAYAKARTA

STANDAR
PROSEDUR dr. Suhermi Yenti, MKM
OPERASIONAL Direktur
Petunjuk teknis yang dapat digunakan perawat dalam
PENGERTIAN mendokumentasikan hasil asesmen awal keperawatan rawat inap pada
rekam medis.
1. Menjamin keseragaman dalam penulisan hasil asesmen awal.
2. Menjamin ketepatan dalam penulisan hasil asesmen.
TUJUAN
3. Menjamin ketepatan waktu penulisan hasil asesmen.
4. Menjamin kelengkapan penulisan hasil asesmen awal.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Harapan Jayakarta Nomor
KEBIJAKAN
059/DIR.RSHJ/SK/III/2018 tentang Panduan Asesmen Pasien
PROSEDUR Persiapan alat dan bahan :
1. Formulir asesmen awal keperawatan rawat inap
2. Pulpen

Pelaksanaan
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Perawat melakukan identifikasi pasien.
3. Perawat menulis tanggal, bulan, tahun, jam saat melakukan
asesmen.
4. Perawat memberi tanda (√) ketika melakukan pengkajian riwayat
psiko-sosio-spiritual dan ekonomi pasien.
5. Perawat menulis keluhan pasien masuk rumah sakit.
6. Perawat menulis keadaan umum dan mengukur tanda-tanda vital.
7. Perawat menulis adanya riwayat alergi dan jika ada beri gelang
warna merah.
8. Perawat menulis hasil asesmen nyeri dengan memberi tanda (√)
pada kolom pertanyaan yang tersedia. Skala nyeri yang digunakan
adalah VAS (Visual Analog Scale).
9. Perawat menulis hasil asesmen risiko jatuh dengan memberi tanda
(√) pada kolom pertanyaan yang tersedia
10. Perawat menulis hasil asesmen fungsional.
11. Perawat menulis hasil asesmen risiko nutrisional dan Malnutrition
Screening Tool (MST) untuk pasien dewasa.
12. Perawat menulis diagnosa keperawatan pada kolomnya.
13. Perawat melakukan rencana asuhan.
14. Simpan formulir asesmen awal keperawatan rawat inap pada rekam
 medis pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan :

1. Jika ada kesalahan penulisan lakukan koreksi dengan cara mencoret
sepanjang tulisan yang salah sebanyak satu kali dan berikan paraf
perawat.
2. Formulir asesmen awal keperawatan rawat inap harus diisi dalam
waktu 15 menit setelah pasien tiba diruangan.
3. Cek satu kali lagi ketepatan, kelengkapan, kejelasan tulisan pada
saat hendak melakukan transfer pasien.
4. Hasil assesmen di verifikasikan oleh DPJP dengan membubuhkan
tanda tangan dan nama terang.
1. Unit Rawat Inap Umum
UNIT TERKAIT 2. Unit Rekam Medis
3. Tim PMKP