ASESMEN PASIEN (AP)

STANDAR ELEMEN PENILAIAN BENTUK PENILAIAN

AP 1 Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen 1 Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal
awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) REGULASI
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien di maksud dan tujuan.
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien. 2
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin DOKUMEN, WAWANCARA
medis.
3
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin DOKUMEN, WAWANCARA
keperawatan.
4
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal DOKUMEN, WAWANCARA
(lihat HPK 2 EP1).
AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik DOKUMEN, WAWANCARA
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien. 2
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi DOKUMEN, WAWANCARA
faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual.
3
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3).
4
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus DOKUMEN, WAWANCARA
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien.
5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan rencana asuhan
AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, awal pasien rawat jalan. REGULASI
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien. 2
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi DOKUMEN, WAWANCARA
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
3
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi DOKUMEN, WAWANCARA
faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual.
4
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3).
 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan rencana asuhan.
6
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit DOKUMEN, WAWANCARA
akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. DOKUMEN, WAWANCARA

AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal pasien gawat darurat. REGULASI
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. DOKUMEN, WAWANCARA

3
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat DOKUMEN, WAWANCARA
meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
4
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3).
5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat DOKUMEN, WAWANCARA
menghasilkan rencana asuhan.
AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. REGULASI
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu. 2
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari DOKUMEN, WAWANCARA
asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4).
3
DOKUMEN, WAWANCARA
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. berwenang. REGULASI

2
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko DOKUMEN, WAWANCARA
jatuh (lihat juga SKP 6).
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko
jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W) DOKUMEN, WAWANCARA

AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. REGULASI
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
AP 1.6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen
tambahan untuk populasi pasien tertentu.
AP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan
asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval
waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat
respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
AP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang
dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan
baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.
2
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan DOKUMEN, WAWANCARA
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1).
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang DOKUMEN, WAWANCARA
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan
REGULASI
untuk populasi pasien tertentu
2
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen DOKUMEN, WAWANCARA
tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
1
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung
jawab pemberi pelayanan (DPJP), perawat dan profesional REGULASI
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk DOKUMEN, WAWANCARA
pasien akut
3
DOKUMEN, WAWANCARA
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu
kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
4
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan DOKUMEN, WAWANCARA
interval sesuai regulasi rumah sakit.
5
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan DOKUMEN
Pasien Terintegrasi (CPPT).
1
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan
lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan REGULASI
terstandar, profesional pemberi asuhan (PPA) dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (Masukkan
ke MIRM). (R)
2
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan DOKUMEN
Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang profesional 1
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan diberi Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan REGULASI
kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. asesmen gawat darurat. (R)
2
DOKUMEN, WAWANCARA
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya
dilaksanakan oleh medis yang kompeten dan berwenang (D,W)
3
DOKUMEN, WAWANCARA
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya
dilaksanakan oleh perawat yang kompeten dan berwenang.
4 Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya
dilaksanakan oleh PPA lainnya yang kompeten dan berwenang. DOKUMEN, WAWANCARA

AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing masing PPA diintegrasikan. DOKUMEN, WAWANCARA
melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi,melakukan analisis untuk membuat rencana 2
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana DOKUMEN, WAWANCARA
pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan asuhan.
yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan 3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya (lihat PAP
2.1 dan PAP 5).
DOKUMEN, WAWANCARA

AP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau 1

lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional
jawab mengelola pelayanan laboratorium. untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai REGULASI
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. DOKUMEN, WAWANCARA
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. DOKUMEN, WAWANCARA
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. DOKUMEN, WAWANCARA
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. DOKUMEN, WAWANCARA
6
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis DOKUMEN, WAWANCARA
pelayanan laboratorium.
PROGRESS REPORT