DOKUMEN ASESMEN PASIEN

KETERSEDIAAN
STANDAR DOKUMEN DOKUMEN KETERANGAN PERTANYAAN
ADA TIDAK
Standar AP.1  Rumah Sakit menentukan isi, Ada
jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan
 Ada bukti pelaksanaan isi,
jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin
medis.
 Ada bukti pelaksanaan isi,
jumlah
Ada
dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan
 Ada bukti keterlibatan keluarga Ada
dalam melengkapi asesmen
awal.

Ada
Standar AP.1.1  Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap (ranap) Ada
meliputi riwayat kesehatan
pasien
dan pemeriksaan fisik
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-
kulturalspiritual.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat Ada
inapmenghasilkan diagnosis awal
 dan masalah kesehatan pasien.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dgn kondisi
pasien.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
Ada
awal pasien ranap menghasilkan
rencana asuhan
Standar AP.1.2  Rumah Sakit menetapkan Ada
kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan Ada
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan Ada
menghasilkan rencana asuhan
 Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit Ada
akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
 Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit
Ada
 kronis, asesmen awal
diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.
Standar AP.1.3  Rumah Sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian Ada
asesmen awal pasien gawat
darurat.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
awal pasien gawat
daruratmeliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat Ada
meliputi faktor bio-psiko-
sosiokultural-spiritual berfokus
pada
kondisi pasien.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat Ada
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan
Ada

Standar AP.1.4  Rumah Sakit menetapkan kriteria

risiko nutrisional yang Ada
dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang.
 Pasien diskrining untuk risiko Ada
nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal .
 Pasien dengan risiko nutrisional Ada
dilanjutkan dengan asesmen gizi.
Standar AP.1.4.1  RS menetapkan kriteria
asesmen Ada
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten
dan
berwenang.
 Pasien diskrining untuk
kebutuhan Ada
fungsional termasuk risiko jatuh.
 Pasien dengan kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk Ada
risiko
jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS.
Standar AP.1.5  RS menetapkan regulasi pasien Ada
diskrining untuk rasa nyeri
 Apabila diidentifikasi ada rasa
nyeri pada asesmen awal,
lakukan Ada
asesmen lebih mendalam,
sesuai
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan
kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
 Asesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi asesmen Ada
ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien.
  RS menetapkan regulasi tentang
Standar AP.1.6
asesmen tambahan untuk Ada
populasi
pasien tertentu
 Terhadap populasi pasien tsb
dilaksanakan asesmen tambahan
Ada
sesuai regulasi RS.
 Ada regulasi tentang asesmen
ulang oleh DPJP, perawat dan Ada
PPA
lainnya utk evaluasi respons
pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
 Ada bukti pelaksanaan asesmen
ulang medis dilaksanakan Ada
minimal
Standar AP.2
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut
 Ada bukti pelaksanaan asesmen Ada
ulang oleh perawat minimal
satu
kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
 Ada bukti asesmen ulang oleh
PPA Ada
lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS.
 RS menetapkan pengaturan Ada
urutan
penyimpanan lembar-lembar
Standar AP.2.1 RM
agar mudah dicari kembali
diakses
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari
 kembali
hasil asesmen di rekam medis.
 Asesmen ulang dicatat di Ada
dokumen
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
 Ada regulasi yang menetapkan Ada
PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan
asesmen
Standar AP.3
gawat darurat.
 PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen Ada
 Asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang Ada
kompeten dan berwenang.
 Ada bukti hasil asesmen awal Ada
dan
asesmen ulang oleh
masingmasing PPA
diintegrasikan.
 Ada bukti hasil asesmen
dianalisis Ada
Standar AP.4 untuk membuat rencana
asuhan.
 Berdasarkan hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya, Ada
DPJP
mengintegrasikan rencana
asuhan
dan tindak lanjutnya.

PELAYANAN LABORATORIUM
  Ada regulasi tentang
pengorganisasian dan Ada
pengaturan
pelayanan laboratorium secara
terintegrasi.
 Ada pelaksanaan pelayanan
laboratorium tersedia 24 jam. Ada
 Ada daftar spesialis dalam
bidang
diagnostik khusus yang dapat Ada
dihubungi jika dibutuhkan
Standar AP.5  Ada bukti pemilihan
laboratorium Ada
di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan.
 Ada bukti pelaksanaan rujukan Ada
laboratorium keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui
laboratorium
RS.
Standar AP.5.1
 RS menetapkan seorang (atau
lebih) tenaga profesionaluntuk Ada
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan.
 Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi Ada
regulasi.
  Ada bukti pelaksanaan pelayanan Ada
laboratorium sesuai regulasi.
 Ada bukti pengawasan Ada
pelaksanaan administrasi.
 Ada bukti pelaksanaan program
Ada
kendali mutu.
 Ada bukti pelaksanaan
monitoring Ada
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium.

 RS melakukan analisis pola

Standar AP.5.2
ketenagaan staf laboratorium Ada
yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
 Staf laboratorium yang
membuat Ada
interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial
 Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan tes
termasuk Ada
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care
Testing)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
 Ada pelaksanaan supervisi
pelayanan laboratorium di RS. Ada
  Ada program manajemen risiko Ada
menangani potensi risiko di
laboratorium, sesuai regulasi
RS
 Ada bukti pelaksanaan
program
Ada
manajemen risiko sebagai
bagian
dari manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Standar AP.5.3  Ada bukti laporan kepada Ada
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada
kejadian.
 Ada pelaksanaan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan
(ongoing) Ada
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan
bahan berbahaya.
 Ada bukti unit laboratorium Ada
melaksanakan manajemen
risiko
fasilitas dan risiko infeksi
Standar AP.5.3.1.
sesuai
regulasi di RS
 Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar Ada
di
 unit laboratorium dicatat
sesuai
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-
undangan
 Ada bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai Ada
dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan
 Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan
dilaporkan kepadapenanggung Ada
jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan
 Ada regulasi yang disusun
Standar AP.5.3.2
secara Ada
kolaboratif tentang hasil
laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada
siapa, dan tindak lanjutnya.
 Hasil laboratorium yang kritis Ada
dicatat didalam rekam medis
pasien
 Ada bukti tindak lanjut dari
pelaporan hasil laboratorium Ada
yang
kritis secara kolaboratif.
 Ada bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap Ada
seluruh
proses, agar memenuhi
ketentuan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan.
  RS menetapkan kerangka Ada
Standar AP.5.4
waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
 Ada bukti pencatatan dan
evaluasi
Ada
waktu penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium.
 Ada bukti pencatatan dan
evaluasi Ada
waktu penyelesaian
pemeriksaan
cito.
 Ada regulasi dan program
Standar AP.5.5
untuk Ada
pengelolaan peralatan
laboratorium
 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan
Ada
didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala Ada
dan
didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih Ada
melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan kalibrasi berkala
Ada
dan didokumentasikan.
 Ada daftar inventaris peralatan
laboratorium. Ada
 Ada bukti pelaksanaan
monitoring Ada
dan tindakan terhadap
 kegagalan
fungsi alat dan
didokumentasikan.
 Ada bukti pelaksanaan bila
Ada
terjadi
proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan.
 Terhadap kegiatan a) s/d g )
dalam Ada
Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak
lanjut
 RS menetapkan pengelolaan
Standar AP.5.6
logistik laboratorium, Ada
reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi
bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan.
 Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan Ada
dan
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya
 Ada bukti pelaksanaan Ada
evaluasi/audit semua reagen.
 Ada regulasi tentang
Standar AP.5.7
pengambilan, Ada
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen
  Ada bukti pelaksanaan Ada
permintaan
pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
 Ada bukti pelaksanaan
pengambilan, pengumpulan
Ada
dan
identifikasi spesi
 Ada bukti pelaksanaan
pengiriman, Ada
pembuangan, penyimpanan,
pengawetan spesimen sesuai
dengan regulasi
 Ada bukti pelaksanaan
Ada
penerimaan, penyimpanan,
telusur
spesimen (tracking) sesuai
dengan
regulasi.
 Ada bukti pengelolaan Ada
pemeriksaan jaringan/cairan
sesuai dengan regulasi.
 Ditetapkan prosedur bila
Ada
menggunakan laboratorium
rujukan.
 Ada regulasi tentang Ada
Standar AP.5.8
penetapan
dan evaluasi rentang nilai
normal
untuk interpretasi, pelaporan
hasil
laboratorium klinis.
 Pemeriksaan laboratorium Ada
harus
dilengkapi dengan permintaan
pemeriksaan tertulis disertai
 dengan ringkasan klinis.
 Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi Ada
dengan
rentang nilai normal.

 RS menetapkan program mutu

Standar AP.5.9
laboratorium klinik meliputi a) Ada
s/d
e) di Maksud dan tujuan.
 Ada bukti pelaksanaan validasi
metoda tes.
Ada
 Ada bukti pelaksanaan
surveilans Ada
harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.
 Ada bukti pelaksanaan tes Ada
reagen.
 Ada bukti pelaksanaan
tindakan
koreksi cepat dan
dokumentasinya
Ada
terhadap masalah yang timbul.

 Ada bukti pelaksanaan PME Ada

Standar AP.5.9.1
 Ada bukti tindak lanjut dari
hasil Ada
PME
 Ada bukti ijin dan atau Ada
Standar AP.5.10
sertifikasi
laboratorium rujukan.
 Ada bukti pelaksanaan PME
Ada
laboratorium rujukan.
 Ada staf yang bertanggung
jawab
Ada
 mereview dan menindak
lanjuti
hasil pemeriksaan
laboratorium
yang diberikan.
 Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan Ada
diserahkan
kepada pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan.
 Ada regulasi tentang Ada
Standar AP. 5.11
penyediaan
dan pelayanan darah meliputi
a)
s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 Pemberian darah harus
mendapatkan persetujuan dari Ada
pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah
mendapatkan
penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah
 Ada bukti dilaksanakan Ada
monitoring
dan evaluasi pemberian
transfusi
darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi.

 Seorang profesional yang Ada

Standar AP. 5.11.1
kompeten dan berwenang,
 ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan
tranfusi
 Ada supervisi meliputi a) s/d d)
Ada
di
maksud dan tujuan.
 Ditetapkan program kendali Ada
Standar AP. 5.11.2
mutu.
 Ada bukti pelaksanaan Ada
program
kendali mutu.

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

 Ada regulasi tentang

Standar AP.6
pengorganisasian dan Ada
pengaturan
pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR )
 Ada pelayanan
Radiodiagnostik, Ada
Imajing dan Radiologi
Intervensional ((RIR ) tersedia
24 jam
 Ada daftar spesialis dalam Ada
bidang
diagnostik khusus dapat
dihubungi
jika dibutuhkan
 Pemilihan RIR di luar RS (pihak Ada
ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat
mutu
 dan diikuti perjanjian
kerjasama
sesuai peraturan
perundangundangan.
 Ada bukti pelaksanaan rujukan
RIR
Ada
keluar RS (pihak ketiga) harus
melalui RIR RS.

 Rumah sakit menetapkan Ada

Standar AP.6.1
seorang
(atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan
RIR
terintegrasi disertai uraian
tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
sesuai butir a) sampai dengan
e)
dalam maksud dan tujuan.
 Ada bukti pelaksanaan
Ada
penyusunan dan evaluasi
regulasi.
 Ada bukti pelaksanaan
pelayanan Ada
RIR sesuai regulasi.
 Ada bukti pengawasan Ada
pelaksanaan administrasi.
 Ada bukti pelaksanaan Ada
program
kendali mutu.
 Ada bukti pelaksanaan
monitoring
Ada
dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR
Standar AP.6.2  RS melakukan analisis pola Ada
ketenagaan staf RIR yang
adekuauntuk memenuhi
kebutuhan
pasien
 Staf RIR dan staf lain yang Ada
melaksanakan tes termasuk
yang
mengerjakan pelayanan pasien
di
tempat tidur (point-of-care
test)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
 Staf RIR yang Ada
membuainterpretasi /
ekpertise, memenuhi
persyaratan kredensial.
 Ada pelaksanaan supervisi
Ada
pelayanan RIR di RS.

 RS menetapkan program Ada

Standar AP.6.3
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi
di
pelayanan RIR sesuai butir a)
s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan.
 Ada bukti pelaksanaan Ada
program
manajemen risiko yang
 merupakan
bagian dari manajemen risiko
RS
(radiasi) dan program
pencegahan
dan pengendalian infeksi
 Ada bukti laporan kepada Ada
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada
kejadian.
 Diadakan orientasi dan
pelatihan Ada
berkelanjutan (ongoing) bagi
staf
RIR tentang prosedur
keselamatan
dan keamanan untuk
mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan
bahan berbahaya
 RS menetapkan regulasi Ada
Standar AP.6.3.1
sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
harus
ada penjelasan dari
Radiolognya
dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga
 RS melaksanakan identifikasi Ada
dosis
maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR
 Ada pelaksanaan edukasi Ada
tentang
 dosis untuk pemeriksaan
imaging
 Ada bukti risiko radiasi Ada
diidentifikasi melalui proses
yang
spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis)
 RS menetapkan kerangka waktu Ada
Standar AP.6.4
penyelesaian pemeriksaan RIR
 Dilakukan pencatatan dan Ada
evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
RIR.
 Dilakukan pencatatan dan
evaluasi Ada
waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
 Ada regulasi dan program untuk Ada
Standar AP.6.5
pengelolaan peralatan
pelayanan
RIR yang meliputi butir a) s/d h)
dalam Maksud dan Tujuan.
 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan Ada
didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala Ada
dan
didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih Ada
melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan.
 Ada bukti staf yang terlatih
Ada
 melaksanakan kalibrasi berkala
dan didokumentasikan.
 Ada daftar inventaris peralatan Ada
pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ).
 Ada bukti pelaksanaan
monitoring Ada
dan tindakan terhadap
kegagalan
fungsi alat dan
didokumentasikan.
 Ada bukti pelaksanaan bila Ada
terjadi
proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan.
 Terhadap kegiatan a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Ada
tujuan dilakukan evaluasi
berkala
dan tindak lanjut
 RS menetapkan film x-ray dan Ada
Standar AP.6.6
bahan lain yang diperlukan
 Ada regulasi tentang
pengelolaan
Ada
logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk
kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan.
 Semua film x-ray disimpan dan Ada
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya
atau instruksi pada
 kemasannya
 Ada bukti pelaksanaan Ada
evaluasi/audit semua
perbekalan
terkait pemeriksaan.
 RS menetapkan program
Standar AP.6.7
mutu Ada
pelayanan RIR meliputi a) s/d
e)
sesuai maksud dan tujuan.
 Ada bukti pelaksanaan
validasi tes Ada
metoda
 Ada bukti pengawasan harian
hasil
pemeriksaan imajing oleh staf Ada
radiologi yang kompeten dan
berwenang.
 Ada bukti pelaksanaan koreksi
cepat jika diketemukan
masalah. Ada
 Ada bukti audit terhadap
antara
lain : film, kontras, kertas Ada
USG,
cairan developer, fixer.
 Ada dokumentasi hasil dan Ada
tindakan koreksi.
 Ada bukti ijin atau sertifikasi Ada
Standar AP.6.8
RIR
rujukan
 Ada bukti pelaksanaan kontrol Ada
mutu pelayanan RIR rujukan.
 Ada Staf yang bertanggung
jawab
Ada
 mereview dan
menindaklanjuti
atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu
 Laporan tahunan hasil kontrol
mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan Ada
RS
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan