Bab Iii Checklist

BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
PKP 1: HAK PASIEN & KELUARGA

NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI KETERANGAN CATATAN
ADA TIDAK
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan Terdapat dokumen bukti klinik telah
Hak dan kewajiban pasien. mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien.
1. Terdapat dokumen bukti petugas telah
menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan beserta keluarganya.
tentang hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. 2. Melakukan observasi dan wawancara dengan
petugas tentang cara menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya
.
1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien
mengerti dan memahami hak dan
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya.
kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien
apakah pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya.
1. Terdapat SPO tentang pemenuhan

berkebutuhan hak pasien khusus atau dalam
4 Ada pemenuhan hak pasien kondisi khusus
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus. 2. Melakukan observasi dan wawancara kepada
petugas dan pasien terkait proses pemenuhan
hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.
5 Tersedia petugas, media atau tempat 1. Terdapat SPO penanganan
untuk menyampaikan keluhan keluhan/komplain
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut
keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga.
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
6 dan dikomunikasikan dengan pasien 3. Melakukan observasi ketersediaan media
atau keluarga. atau sarana untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
4. Melakukan wawancara pasien terkait

penanganan keluhan.
1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan

Ada dokumentasi pengaduan dan tindak tindak lanjut yang telah dilakukan
7 lanjut yang telah dilakukan.
2. Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik tentang proses
tindak lanjut pengaduan
PKP 2 : PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN
N ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI KETERANGAN CATATAN

O ADA TIDAK
1. Terdapat SPO persetujuan tindakan
Ada bukti pelaksanaan persetujuan kedokteran
1 tindakan kedokteran dan terdokumentasi
di rekam medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan
tindakan kedokteran dan terdokumentasi di
rekam medik pasien.
1. Terdapat dokumen bukti pasien atau

keluarga mengetahui rencana asuhan,
Pasien atau keluarga mengetahui rencana diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
2 asuhan, diagnostik dan kemungkinan diberikan.
hasil asuhan yang diberikan.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien
atau keluarga apakah sudah mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan.
PKP 3 : PENERIMAAN PASIEN KLINIK

O ADA TIDAK
1 Ada prosedur pendaftaran yang Terdapat SPO pendaftaran
ditetapkan.
1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan. 2. Melakukan wawancara dengan petugas dan
pasien terkait pelaksanaan pendaftaran
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining
1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai skrining
regulasi yang ditetapkan.
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
petugas dan pasien terkait pelaksanaan skrining
PKP 4 : PENGKAJIAN PASIEN
O ADA TIDAK
1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien
Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang
1 PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis
dituangkan ke dalam rekam medis.
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien
oleh PPA
2 Kajian awal sekurang kurangnya Terdapat bukti pengkajian awal sekurang

memuat data angka 1) sampai angka 5) kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien Pengkajian awal
dilakukan 1x24 jam
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat
dan terdokumentasi di rekam medik. dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di
Rekam Medik.
PKP 5 : RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN
O ADA TIDAK
Terdapat dokumen bukti rencana asuhan
Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terintegrasi antar PPA (rencana asuhan bersifat
1 terdokumentasi di rekam medik pasien. kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam
medis pasien.
Ada bukti pelaksanaan asuhan dan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan
2 terdokumentasi di rekam medik pasien. dan terdokumentasi di rekam medis pasien.
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi Terdapat dokumen bukti rencana asuhan
3 secara berkala oleh pemberi asuhan. dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan.
Melaksanakan wawancara dengan petugas
terkait evaluasi rencana asuhan secara berkala
PKP 6 : PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
O ADA TIDAK
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif
dan preventif yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

Ada pelayanan promotif dan preventif pelayanan Program Nasional yang disesuaikan
1 yang dilakukan secara berkala. dengan jenis klinik termasuk penatalaksanaan
sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak

manajemen klinik/petugas tentang pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk Program Nasional yang disesuaikan
dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan program promotif dan preventif
Ada bukti pelaksanaan dan laporan
2 pelaksanaan program promotif dan 2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan
preventif. pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan TB-
SITB/Stunting dan wasting/HIV-
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan
dengan jenis pelayanan di klinik
PKP 7 : PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
O ADA TIDAK
1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko
tinggi di klinik.
1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko
tinggi pada klinik. 2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi
di klinik
1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Ada bukti pelaksanaan pemberian 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

2 pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang dan pelayanan risiko tinggi.
ada.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara
pada petugas dan pasien terkait pemberian
pelayanan terhadap pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
PKP 8 : PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
O ADA TIDAK
Klinik menetapkan prosedur pelayanan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah.
1 anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
1.Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan anestasi dan bedah dilakukan oleh tenaga
2 oleh tenaga medis yang kompeten sesui medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
dengan ketentuan peraturan perundang perundangan yang berlaku.
undangan
2. Melaksanakan wawancara dengan
manajemen klinik, petugas anestesi dan bedah
tentang kompetensi petugas anestesi dan bedah
3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan Terdapat dokumen bukti bahwa jenis , dosis
pemantauan status fisiologi pasien dan teknik anestesi dan pemantauan status
selama pemberian anestesi oleh petugas fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh
dicatat dalam rekam medis pasien petugas di catat dalam rekam medis pasien
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian
pra bedah
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian
anestesi pra anestesi
Terdapat dokumen bukti pemantauan dan

evaluasi selama tindakan pembedahan.
6 Ada bukti pemantauan
Terdapat dokumen bukti pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan bedah.
PKP 9 : PELAYANAN GIZI
O ADA TIDAK
TDD
1
PKP 10 : PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN
O ADA TIDAK
TDD
1
PKP 11 : PELAYANAN RUJUKAN
ADA TIDAK
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan Terdapat SPO rujukan pasien.
pasien.
Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik
memastikan fasyankes yang dituju dapat
2 Klinik yang merujuk pasien memastikan memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien. Malaksanakan wawancara dengan petugas
terkait tatacara merujuk pasien ke fasyankes
lain
Terdapat dokumen pemberian informasi pada

pasien dan keluarga yang akan dirujuk
3 Pasien/keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk Terdapat dokumen bukti persetujuan
dilakukan rujukan berdasarkan pasien/keluarga saat dilakukan rujukan
kebutuhan pasien.
Melaksanakan wawancara dengan pasien
dan/atau petugas terkait pemberian informasi
sebelum dilakukan rujukan
Melaksanakan observasi terkait sarana

transportasi yang digunakan untuk merujuk
4 Ada sarana transportasi rujukan yang pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik
memenuhi syarat (khusus klinik yang yang menyelenggarakan rawat inap).
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap). Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan
klinik.
PKP 12 : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
ADA TIDAK
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan
medis. rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku
2 Ada bukti rekam medis diisi secara Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi
lengkap oleh Profesional secara lengkap oleh Profesional Pemberi
Pemberi Asuhan (PPA). Asuhan (PPA).
3 Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan,

penyimpanan, peminjaman dan peminjaman dan pemusnahan rekam medis.
pemusnahan rekam medis.
Terdapat dokumen bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien.
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien Melaksanakan observasi dan wawancara terkait
cara klinik menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien.
PKP 13 : PELAYANAN LABORATORIUM
O ADA TIDAK
TDD
1
PKP 14 : PELAYANAN RADIOLOGI
O ADA TIDAK
TDD
1
PKP 15 : PELAYANAN KEFARMASIAN
ADA TIDAK
Terdapat SK penanggung jawab pelayanan
kefarmasian
Tersedia bukti pengelolaan dan
1 pelayanan sediaan farmasi BMHP dan Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat
sesuai dengan ketentuan peraturan kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai
perundang-undangan dengan peraturan perundang-undangan
Melaksanakan observasi dan wawancara

terhadap pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian di klinik
2 Tersedia daftar formularium obat klinik Terdapat daftar formularium obat
3 Ada kebijakan dan atau prosedur Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai
pengadaan obat sesuai dengan regulasi. dengan regulasi
Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian

resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan benar Melaksanakan observasi dan wawancara
pada setiap pelayanan pemberian obat. pelaksanaan pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
5 Tersedia bukti pemberian informasi obat Terdapat dokumen bukti pemberian informasi
dan konseling oleh Apoteker obat dan konseling oleh Apoteker
pelaksanaan pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada perundang- undangan
pelayanan rawat inap
6 sesuai dengan ketentuan peraturan Melaksanakan observasi dan wawancara
perundangundangan petugas terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap
Terdapat daftar obat emergensi yang

diperbaharui secara berkala
Tersedia obat emergensi pada unitunit Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat
7 dimana diperlukan, dan dapat diakses emergensi pada unit-unit dimana diperlukan,
untuk dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan yang bersifat yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti
emergensi, dipantau, dan diganti tepat tepat waktu setelah digunakan atau bila
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa
kadaluarsa.
terhadap ketersediaan obat emergensi pada
unit-unit dimana diperlukan
Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan

obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
regulasi
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta Terdapat daftar obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi. psikotropika yang tersedia
Melaksanakan observasi wawancara terhadap

penyimpanan dan pelaporan
Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
Tersedia bukti penyimpanan obat Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat

9 termasuk obat high alert yang baik, benar termasuk obat high alert yang baik, benar dan
dan aman sesuai regulasi aman sesuai regulasi

petugas tentang penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi
Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/

rusak
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur Terdapat dokumen bukti penanganan obat
penanganan obat kadaluarsa/rusak. kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur

terkait penanganan obat kadaluarsa/ rusak
Terdapat dokumen bukti pencatatan dan

pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping
Obat
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat. Melaksanakan wawancara dengan petugas
tentang pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat di klinik
Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan
medication error
Ada kebijakan dan atau prosedur Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
12 pemantauan dan pelaporan medication pemantauan dan pelaporan medication error
error
terkait pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya

Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
13 sebagai penanggung jawab pelayanan perundang- undangan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik
hanya mengelola obat darurat medis Melaksanakan observasi dan wawancara
sesuai peraturan perundang- undangan tentang pengelolaan obat darurat medis di
klinik

Bab Iii Checklist

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii Checklist

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

PKP 1: HAK PASIEN & KELUARGA

1. Terdapat SPO tentang pemenuhan

4. Melakukan wawancara pasien terkait

1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan

N ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI KETERANGAN CATATAN

1. Terdapat dokumen bukti pasien atau

PKP 3 : PENERIMAAN PASIEN KLINIK

2 Kajian awal sekurang kurangnya Terdapat bukti pengkajian awal sekurang

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

3. Melaksanakan wawancara dengan pihak

1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan

1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian

Ada bukti pelaksanaan pemberian 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

Terdapat dokumen bukti pemantauan dan

Terdapat dokumen pemberian informasi pada

Melaksanakan observasi terkait sarana

3 Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan,

Terdapat dokumen bukti klinik menjaga

Melaksanakan observasi dan wawancara

2 Tersedia daftar formularium obat klinik Terdapat daftar formularium obat

Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian

Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada

Terdapat daftar obat emergensi yang

Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan

Melaksanakan observasi wawancara terhadap

Tersedia bukti penyimpanan obat Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat

Melaksanakan observasi dan wawancara

Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/

Melaksanakan wawancara dengan petugas

Terdapat dokumen bukti pencatatan dan

Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya

Anda mungkin juga menyukai