BAB.III.

Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (

STANDAR 3.1. Elemen Penilaian

EP 1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien.
EP 2 Tersedia bukti petugas
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya.

EP 3 Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya.
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.

EP 5 Tersedia petugas, media atau

tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga.

EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan

tindak lanjut yang telah dilakukan.
Jumlah

STANDAR 3.2.
EP 1 Ada bukti pelaksanaan
persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien.
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.

Jumlah

STANDAR 3.3.

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang

ditetapkan.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan

pendaftaran sesuai regulasi yang
ditetapkan.

EP 3 Ada prosedur skrining yang

ditetapkan.
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining
sesuai regulasi yang ditetapkan.

Jumlah

STANDAR 3.4.

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien

oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis.

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya

memuat data angka 1) sampai
angka 5)

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk

CPPT dan terdokumentasi di
rekam medik.

Jumlah

STANDAR 3.5.

EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan

dan terdokumentasi di rekam
medik pasien.

EP 3 Ada bukti rencana asuhan

dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan.

Jumlah
STANDAR 3.6.

EP 1 Ada pelayanan promotif dan

preventif yang dilakukan secara
berkala.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif.

Jumlah

STANDAR 3.7.

EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien

risiko tinggi pada klinik.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai SPO yang ada.

Jumlah

STANDAR 3.8.
EP 1 Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi

dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra

bedah.

EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra

anestesi.

EP 6 Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah.

Jumlah
STANDAR 3.9.

EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

EP 2 Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien.

EP 3 Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan.

EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan.

Jumlah

STANDAR 3.10.

EP 1 Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan.

EP 2 Ada bukti ringkasan pulang

pasien dalam rekam medis.

EP 3 Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang.

e.p 1
 e.p 2

Jumlah

STANDAR 3.11.

EP 1 Ada tata cara dan prosedur

rujukan pasien.
EP 2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien.

EP 3 Pasien/keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien.

EP 4 Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).

EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik.

Jumlah

STANDAR 3.12.
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis.

EP 2 Ada bukti rekam medis diisi

secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).

EP 3 Ada tata cara penyimpanan,

peminjaman dan pemusnahan
rekam medis.

EP 4 Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien.

Jumlah

STANDAR 3.13. Elemen Penilaian

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis

pelayanan laboratorium yang
disediakan.

EP 2 Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku.

EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan.

EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya.
EP 5 Ada prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen

dan/ atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak
dapat dilakukan oleh klinik.

EP 7 Ada bukti pelaksanaan

Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala.

Jumlah

STANDAR 3.14.
EP 1 Klinik menerapkan prosedur
pelayanan radiologi.

EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi

sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi.

Jumlah

STANDAR 3.15. Elemen Penilaian

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

EP 2 Tersedia daftar formularium obat

klinik.
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi.

EP 4 Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.

EP 5 Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker.

EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat

pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

EP 7 Tersedia obat emergensi pada

unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan
regulasi.

EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai
regulasi.

EP 10 Tersedia kebijakan dan atau

prosedur penanganan obat
kadaluarsa/rusak.

EP 11 Terdapat pencatatan dan

pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat.

EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur

pemantauan dan pelaporan
medication error.
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian,
ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Jumlah
B.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

Susunan bukti yang di uplod di aplikasi

1. SK tentang hak dan kewajiban px, 2. SOP
tentang hak dan kewajiban px, bukti
mensosialisaikan hak dan kewajiban kepada
pengunjung dan pasien melalui banner dan leaflet,
ceramah ( berupa foto-foto kegiatan)
1. SOP hak dan kewajiban px, Ada bukti petugas
menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya( berupa foto sedag
menerangkan) , 2. format/ bukti telah merima
penjelasan mengenai hak dan kewajiban px dan
yang di tanda tangani pasien, 3. foto sosialisasi
mengenai hak dan kewajiban px, 4. daftar hadir, 5.
notulen yg isinya tentang sosialisasi hak dan
kewajiban px

1. Dokumentasi : Telusur
Catatan/Buku pemberian penjelasan ttg hak dan
kewajiban pasien oleh petugas kpd pasien dan kelg
1. Ada SOP No : 14/ 2023 Ttg pemenuhan untk
pasien berkebutuhan khusus . 2. Ada foto px
dengan Kursi roda, kursi yg bertuliskan prioritas,
px mengunakan kalung berwarna kuning untuk
risiko jatuh

1. Ada SOP No: 20/2023 .ttg penanganan komplain

/ keluhan , 2. kotak saran, isi kotak saran di foto,
saran melalui w.a di SS dan semua bukti ini di
uplod
1. SK tentang pembentukan tim penanganan
keluhan pelanggan, 2. SOP penanganan keluhan
pelanggan, 3. Bukti kalau keluhan pelanggan
sudah di tindak lanjuti, 4. pelaksanaan evaluasi
tindak lanjut keluhan pasien ( berupa bukti
UANG( undangan, absen, notulen, gambar)

1. bukti buku cattan pengaduan yang sudah di

tindak lanjuti, 2. Alur komplen pasien
1. SK inform concnet, 2. SOP Informed concent, 3.
RM memuat bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran , tetapi format sesuai dengan
PMK 290/ 2008
1. Ada bukti inform concent yg sdh di ttd px/
keluarga , 2. Ada R.M bukti pasien mengetahui
rencana asuhan , diagnostik , mereka mengetahui
rencana asuhan yang akan diterima

1. SK tentang ttg pendaftaran , 2. SOP tentang

pendftaran , 3. SOP identifikasi px, 4. SOP alur
pelayanan

Bukti foto Pelaksanaan pendaftaran sudah sesuai

dengan SOP yang ditetapkan, foto buku register px,
foto pendaftaran online px( yg sdh mengunakan
E.RM)
1. S.K tentang srening px, 2. SOP tentang Skrining
px
1. Ada bukti skrining visual, foto2 kegiatan
skrening px( membantu px dengan kursi roda, px
dengan kalung kuning resiko jatuh)

1. Ada Telaah RM dilakukan pengkajian oleh

PPA ( SOAP)

Ada bukti kajian awal sudah diimplementasikan

dengan memuat status fisik, psikososialspiritual,
gizi, riwayat obat dan riwayat kesehatan pasien

Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT( catatan

perkembangan px terintegrasi ) dan terdokumentasi
di rekam medik.

Di dalam RM ada rencana asuhan yang

menjelaskan asuhan dan pengobatan/ tindakan
yang di berikan oleh PPA ke px, rencana asuhan
bersifat koloboratif

Ada RM memuat pelaksanaa asuhan pasien

RM ada bukti evaluasi terhadap rencana secara

berkala ( catatan anjuran mkn obt teratur, kontrol
ulang bila diperlukan)
Ada pelayanan promotif dan preventif yang
dilakukan secara berkala ( Prolanis ) yang
dilengkapi undangan daftar hadir, notulen dan
gambar , ada bukti dilakukan pelaksanaan upaya
promotf ttg Prognas ( TB dan KIA, Stunting ), W :
Petugas menerti tentang prognas
Ada bukti pencatatan pelaks kegiatan prolanis
( berupa foto senam, penyuluhan prolanis), dan
pelaporan ttg prognas kepada pemilik klinik,
laporan di tujukan ke dinkes setempat, Bukti Surat
perjanjian kerjasama dengan bpjs mengenai pasien
BPJS

SK ttg pelayanan pasien risiko tinggi dan

Pelayanan risiko tinggi
 1. SK ttg pelayanan pasien risiko tinggi dan
Pelayanan risiko tinggi, 2. SOP tentang pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi : 2. bukti dilakukan pelayanan pada
pasien risiko tinggi ( contoh R.M px emergensi,
penyakit menular, dialisis,px risiko dengan bunuh
diri, pasien rentak anak-anak, resiko tindak
kekerasan dan di telantarkan)
1. SK tentang pelayananan anastesi dan bedah
minor, 2. SOP ttg pelayanan anesthesi , SOP
bedah minor , SOP anastesi lokal, SOP khitan,
SOP ektraksi kuku
Ada bukti pelayanan anesthesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis, STR dan SIP
petugas, di dlm medis ada catatan pelayanan
anastesi dan bedah di lakukan oleh petugas yg
berkompeten

RM terdapat bukti ada Jenis, dosis dan tehnik Agar jenis, dosis, tehnik dan
anesthesi dan pemantauan pemantauan terhadap tindakan
anesthesi dilakukan secara konsisten

RM sda bukti dilakukan kajian pra bedah Agar dilakukan kajian pra bedah
secara konsisten sesuai regulasi

format kajian pra anesthesi sudah terisi Agar dilakukan kajian pra anestesi
secara konsisten sesuai regulasi

RM memuat bukti dilakukan pemantauan dan Agar dilakukan pemantauan dan

evaluasi selama dan paska tindakan evaluasi selama tindakan dan paska
1. SK ttg penetapan Petugas Pelayanan Gizi,
ijazah, sip, str petugas gizi

1. SOP asuhan gizi rawat inap, di dalam RM ada

catatan rencana asuhan gizi( adime gizi), format
asuhan gizi yg sudah terisi rencana asuhan, buku
rekap asuhan gizi

Didalam R.M atau buku asuhan gizi ada catatan

distribusi dan pemberian makanan di lakukan
sesuai jadwal dan pemesanan

Didalam R.M atau buku asuhan gizi ada catatan

edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan

Di dalam RM ada catatan dokter melakukan

pemulangan px sesuai kriteria dan tindak
lanjut Di Rekam Medis ada catatan dokter melaksa

Di dalam R.M bukti pemberian informasi pada saat

pasien pulang

Di dalam RM ada catatan dokter melakukan

pemulangan px sesuai kriteria dan tindak lanjut
Di dalam R.M ada catatan ringkasan pulang yang
berisi sekurang-kurangnya : 1. identitas px, 2.
Diagnosa masuk dan indikasi px di rawat, 3.
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang,4 .Diagnosa akhir, pengobatan dan
tindak lanjut, 5. Nama dan ttd dokter yg
memberikan pelayanan

1. SK tentang kebijakan pelayanan rujukan. 2. SOP

tentang rujukan emergensi, 3. SOP rujukan non
emergensi, 4. Perjanjian kerja sama dengan R.S
rujukan
1. Ada bukti bahwa klinik memastikan FKTRL Agar rujukan kasus emergensi
melalui aplikasi ( untuk pasien non emergensi) dilakukan sesuai dengan regulasi yang
tetapi untuk rujukan pasien emergensi melalui ada
telpon dan di catat dlm catatan

Bukti pasien mendapat informasi rujukan ( bisa

Inform concent) 2. Ada bukti persetujuan rujukan

Foto ambulance

Ada Daftar jejaring rujukan dibagian pendaftaran

Ada dokumen bukti penyelenggaraan RM

RM diisi lengkap oleh PPA sesuai regulasi

1. SK ttgPenyimpanan RM, 2. ttg Peminjaman RM,

SOP ttg Pemusnahan RM

tempat penyimpanan dijaga kerahasiaan ( hanya

petugas yang bs mengakses,), E-RM hanya bs
dibuka oleh petugas tertentu dg password

SK ttg penetapan jenis pelayanan Laboratorium

yang ada di klinik

SK ttg penetapan Koordinator pelayanan

Laboratorium

SK ttg penetapan rentang nilai normal untk jenis

pemeriksaan

Ada bukti reagen esessial sesuai dengan jenis

pelayan yang ditetapkan , pelabelan
1. SK penetapan nilai kritis hasil laboratorium
2. SOP ttg pelaporan, SOP ttg pencatatan hasil
laboratorium kritis.
3. Ada bukti pelaporan, pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium kritis.

SOP tentang Rujukan Laboratorium

Ada bukti pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan

PME ( untuk kimia klinik )
TDD, Tapi bila ada USG buatkan s.k pelayanan
USG, S.K penanggung jawab USG, sop tentang
pemeriksaan USG abdomen, sop pemeriksaan
hamil

TDD/ bila ada usg bukti lampiran hasil usg, foto

kegiatan sedang melakukan USG, sertifikat
kompetensi petugas

1. Tersedia SK ttg PJ pelayanan kefarmasian . 2.

Ada dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan
obat dan BMHP, Alkes oleh tenaga kefarmasian
( Apoteker ),

Ada Formularium Klinik

Ada SOP ttg pengadaan obat

1 dokumen pengkajian resep dan pemberian obat

1. Ada kegiatan pemberian informasi obat , buku

catatan

buku catatan rekonsiliasi obat

daftar obat emergency, bukti ketersediaan di R

Tindakan , R Gigi dan mudah diakses petugas , 2.
Ada bukti pemantauan
1. SK penyimpanan dan pelaporan obat narkotika
serta psikotripoka, 2. Ada SOP penyimpan dan
pelaporan obat Narkotik Psikotropik, 3. Daftar obat
psikotropika, 4. Pelaporan obat psikotropika

1. S.K tentang penyimpanan obt High alert, 2. SOP

ttg penyimpanan obat High Allert, 3. Daftar
ketersediaan obat high alert, 4. pelabelan obat high
alert

1. S.K tentang penanganan obat ED, 2. SOP ttg

penanganan obat ED, 2. Ada dokumen bukti
penanganan obat ED

Pencatatan dan pelaporan MESO

1.S.K tentang kebijakan dan pemantau dan

pealporan medication error, 2. Ada ttg
Medicatioan error, 3. pelaporan dan pencatatan
medication error
S.K tentang penetapan obat darurat medis, SIP,
STR petugas farmasi
atan dokter melaksanakan pemulangan pasien sesuai kriteria dan menyusun rencana tindak lanjut
encana tindak lanjut