CEKLIST SK BAB III

NO SK
1 (KRITERIA 3.1.1 EP SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS (PENDAFTARAN SAMPAI PEMULANGAN
1) PASIEN), SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
2 (KRITERIA 3.2.1 EP
2) SK PELIMPAHAN WEWENANG
3 (KRITERIA 3.3.1 EP
2) SK RUJUKAN
4 (KRITERIA 3.6.1 EP
1) SK PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
5 (KRITERIA 3.7.1 EP
1) SK PROSEDUR RUJUKAN
6 (KRITERIA 3.7.2 EP
1) SK ASUHAN PASIEN RUJUK BALIK FKRTL
7 (KRITERIA 3.8.1 EP
1) SK PELAYANAN REKAM MEDIS
8 (KRITERIA 3.9.1 EP
1) SK PELAYANAN LABORATORIUM
9 (KRITERIA 3.10.1 EP
1) SK PELAYANAN KEFARMASIAN
ADA BUKTI
 SOP BAB III
NO SOP ADA BUKTI
1 SOP PENDAFTARAN

2 SOP PENGKAJIAN AWAL

3 SOP TRIASE
4 SOP RUJUKAN

5 SOP ANESTESI LOKAL

6 SOP TERAPI GIZI

SOP PEMULANGAN
7
PASIEN
SOP PELAYANAN
8
REKAM MEDIS
SOP pelayanan
9 kefarmasian
SOP pelayanan
10
labolatoritum
 SA BAB III
Elemen
Standar Kriteria
Penilaian
Data Dukung Ada Tidak Keterangan
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
3.1 3.1.1 EP 1 pemulangan dan rujukan);
SK Hak dan Kewajiban

Dokumen bukti pelaksanaan

EP 2 Informed Concent

SOP pengkajian awal klinis

(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
3.2 3.2.1 EP 1 penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan

SK pelimpahan wewenang
EP 2
Bukti pelaksanaan asuhan
kolaboratif yang tercatat
EP 3 dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
EP 4 tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga

3.3 3.3.1 EP 1 Pelaksanaan triage

SK, Pedoman dan SOP
EP 2 Rujukan
Pelaksanaan anestesi lokal
tercatat dalam form
pemantauan anestesi lokal;
3.4 3.4.1 EP 1 Laporan operasi tindakan
bedah minor
 Rekam medik yang mencatat
jenis, dosis dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
EP 2 pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas

3.5 3.5.1 EP 1 Asuhan gizi

Jadwal dan monitoring
EP 2 pemberian makan
Lembar pendidikan dan
EP 3 penyuluhan
Rekam medis mencatat
EP 4 asuhan medis dan asuhan
gizi

Rekam medis mencatat

EP 5 respon terapi gizi
SK dan SOP pemulangan dan
3.6 3.6.1 EP 1 tindak lanjut pasien
Resume medis yang berisi
tentang: riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik,
indikasi pasien rawat inap,
diagnosis dan komorbiditas
lain, prosedur tindakan dan
terapi yang telah diberikan,
obat yang sudah diberikan
dan obat untuk pulang,
EP 2 kondisi kesehatan pasien,
instrusi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien

SK dan SOP prosedur rujukan

3.7 3.7.1 EP 1
 Rekam medis yang berisi
komunikasi petugas dengan
fasilitas kesehatan rujukan;
berisi catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist persiapan
EP 2 rujukan. Cecklist monitoring
selama rujukan.

Form serah terima pasien.

Dokumen resume pasien
diisi lengkap, serta bukti
serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR,
EP 3 stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan

SK dan SOP asuhan pasien

3.7.2 EP 1 rujuk balik FKTRL
rekam medis yang berisi
EP 2 tentang tindak lanjut
program rujuk balik

EP 3 Form monitoring PRB

SK Pelayanan Rekam Medis;
Pedoman pelayanan rekam
medis; SOP pelayanan rekam
3.8 3.8.1 EP 1 medis

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk
waktu, nama dan tanda
tangan PPA, bukti koreksi
EP 2 pengisian rekam medis
sesuai dengan SK dan SOP

SK Pelayanan Laboratorium,
Pedoman pelayanan
laboratorium, SOP
3.9 3.9.1 EP 1 pelayanan laboratorium
 Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock, bukti
EP 2 pemesanan reagensia,
check list monev
ketersediaan reagensia

Hasil monev kepatuhan

terhadap prosedur
pelayanan lab dan TL, bukti
EP 3 monitoring penggunaan
APD dan TL

Bukti pelaksanaan PMI dan

PME Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
EP 4 penyimpangan

Form hasil pemeriksaan

laboratorium Hasil
pemantauan pelaporan
EP 5 hasil pemeriksaan
laboratorium

SK, Pedoman dan SOP

3.10 3.10.1 EP 1 Pelayanan kefarmasian
LPDP serta bukti
pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu stok,
EP 2 bukti penanganan obat
kadaluarsa

Form rekonsiliasi obat, bukti

asuhan farmasi dalam
EP 3 rekam medis

EP 4 Bukti kajian/telaah resep

EP 5 Bukti pelaksaaan PIO
Bukti penyediaan obat
EP 6 emergensi serta
monitoringnya
 Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak
EP 7 lanjut kesesuaian resep
dengan formularium