TIME LINE PEMENUHAN INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP),LABORATORIUM & KEFARMASIAN

JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
1 SK Kapus tentang kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
3.1 3..1.1 EP.1 dengan resiko,kendala, dan kebutuhan khusus
2 SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko,kendala, dan kebutuhan khusus
PJ. REKAM MEDIS (AISYAH)

1 SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan

EP 2 pemulangan dan rujukan
2 SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
3 SOP pendaftaran
4 SOP informed concent
Observasi tentang : (1) jenis layanan,tarif,jadwal pelayanan (2) Informasi
EP 3
kerjasama rujukan
EP 4 1 Dokumen General Inform Concent
3.2 3.2.1 EP.1 1 SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan
dan pendidikan pasien/keluarga
2 SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
PJ.POLI UMUM (ELFIDIANA)

3 SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
4 Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form
pengkajian skrining
5 Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
EP.2 1 SK pelimpahan wewenang
2 SOP pelimpahan wewenang
Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
3
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
 JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
4 sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan
PJ.POLI UMUM (ELFIDIANA)

EP.3 1 Telaah Rekam Medis

2 Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
EP.4 1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada
EP.5 1 pasien/keluarga
Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
2 Evaluasi pemahaman
Tindaklanjut pasien
sesuai hasil dan keluarga
evaluasi
3
EP.6 1 Dokumen Informed Concent
3.3 3.3.1 EP.1 1 SK tentang pelayanan klinis
2 SK tentang triase
3 Panduan Tata laksana Triase
4 SOP triase
5 SOP Penanganan gawat darurat
PJ.UGD (SALISA)

6 Telaah Rekam Medis

EP.2 1 SK tentang pelayanan rujukan
2 SOP Rujukan
3 Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi
Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum
4
rujukan, observasi selama rujukan
5 Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan
3.4 3.4.1 EP.1 1 SK tentang pelayanan anastesi
2 SOP pelayanan anastesi
PJ.UGD
3 Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
(SALISA)
EP.2 1 Telaah rekam medis
3.5 3.5.1 EP.1 1 SOP Konseling Gizi
2 SOP Kajian Kebutuhan Pasien
PJ.GIZI
3 Hasil konseling gizi kepada pasien
(RANI)
4 Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
 JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
EP.2 1 SOP Penyiapan makanan
2 SOP Pemberian makanan
3 Form penyimpanan makanan
4 Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
SOP Distribusi makanan
TIDAK RELEVAN
EP.3 1
( BUKAN PUSKESMAS RAWAT INAP)
PJ.GIZI (RANI)

2 SOP Pemberian makanan

3 Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
4 Form distribusi makan
5 Jadwal pemberian makan pada pasien
1 Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga
EP.4
pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
EP.5 1 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

EP.6 1 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien

3.6 3.6.1 EP.1 1
dengan persalinan dan bayi
2 SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
(

3 Rekam medis pasien/ CPPT

ELFIDIANA)

4 resume medis pasien pulang/ dirujuk

PJ. POLI UMUM

5 Catatan Tindak lanjut

EP.2 1 Rekam Medis
Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam
2
rekam medis
3.7 3.7.1 EP.1 1 Surat Persetujuan rujukan
2 Informed consent
1 Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan
PJ.P-CARE (RAHMI)

EP.2
2 Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL)
3 Ceklist persiapan pasien rujukan
EP.3 1 Resume pasien
Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta
2 nama petugas yang menerima rujukan
 JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
3.7.2 EP.1 1 SK tentang rujuk balik
2 SOP Rujuk Balik
PJ.P-CARE (RAHMI)

3 SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi
4
tentang kondisi pasien program rujuk balik
5 Surat rujuk balik dari RS
1 Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik
EP.2 rujukan
EP.3 1 Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
3.8 3.8.1 EP.1 1 SK penyelenggaraan rekam medis
2 SK tentang akses rekam medis
PJ.REKAM MEDIS

3 SOP pelayanan rekam medis

4 SOP pengisian rekam medis
(AISYAH)

5 Rekam Medis
berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-
6
undangan
EP.2 1 Telaah rekam medis
3.9 3.9.1 EP.1 1 SK jenis pelayanan laboratorium
2 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3 SK tentang nilai kritis laboratorium
4 SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
PJ.LABORATORIUM ( BELLA)

EP.2 1 SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

2 SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3 SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4 SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
5 Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
6
list)
7 Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock
8 Bukti pemesanan reagensia
9 Check list monev ketersediaan reagensia
10 Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
 JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
EP.3 1 SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
2 SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
PJ.LABORATORIUM ( BELLA)

Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok

3 pikiran

EP.4 1 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2 SOP Pemantapan Mutu Internal
3 SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5 Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan

EP.5 1
Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2 Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
3.10 3.10.1 EP.1 1 Formularium Obat Puskesmas
2 Bukti Penyusunan Formularium Obat
EP. 2 1 SK tentang pelayanan kefarmasian
2 SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
PJ. OBAT (CUT HIRA)

LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
3
Kesehatan
Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat 5.Bukti
4
penanganan obat kadaluarsa
5 Bukti penyimpanan obat FIFO,FEFO
EP. 3 1 SOP rekonsiliasi obat
2 SOP pelayanan farmasi puskesmas
3 Bukti rekonsiliasi obat
4 Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
 JULI
AGUSTUS (MINGGU KE-) SEPTEMBER (MINGGU KE-)
Standar Kriteria Elemen Penilaian Dokumen Yang Diperlukan (MINGGU KE-)
III IV I II III IV I II III IV
EP. 4 1 SOP kajian resep dan pemberian obat
2 Bukti kajian/telaah resep
EP. 5 1 SOP pemberian informasi obat (PIO)
PJ. OBAT (CUT HIRA)

2 Bukti pelaksaaan PIO

EP. 6 1 SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
2 SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
3 Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
EP. 7 1
formularium
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
2
peresepan dengan formularium

EVALUASI DOKUMEN BERSAMA DAN SEKSAMA