DAFTAR WAWANCARA AKREDITASI KOMITE MEDIS
NO STANDAR MATERI PERTANYAAN
1 TKRS 1.3 EP 1 Program PMKP
Penyampaian hasil program
2 TKRS 4.1 EP 3 PMKP beserta RTL nya
Proses pemilihan PPK,CP atau
3 TKRS 11.2 EP 2 protocol yang akan dievaluasi
Pelaksanaan monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK,
4 TKRS 11.2 EP 4 CP atau protocol
Evaluasi staf klinis saat mulai
5 KKS 4 EP 3 bekerja
Evaluasi staf klinis minimal 1
6 KKS 4 EP 5 tahun sekali
7 KKS 9 EP 3 Pelaksanaan kredensial
JAWABAN
KEGIATAN POKOK
1. Manajemen Tata Kelola Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Melakukan standarisasi asuhan klinis
3. Monitoring mutu prioritas Rumah Sakit Permata Hati yang meliputi
mutu wajib, mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
4. Monitoring pemantauan program pencegahan dan pengendalian
infeksi dengan memantau kejadian Survailance tentang HAIs
5. Pemantauan pelaksanaan program keselamatan pasien dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
6. Pelatihan dan Diklat PMKP
Dilakukan analisa setiap 3 bulan.
Sudah Dilakukan pada rapat komite medik tanggal 14 September 2019
Sudah dilakukan pada rapat komite medic tanggal 4 januari 2020 untuk
pelaksanaan monitoring dan evaluasi triwulan (periode oktober-
desember) untuk PPK & CP 5 kasus prioritas yaitu PONEK
Penilaian Staf klinis 0 Bulan dan 3 bulan
Penilaian Staf klinis 1 Tahun
Adanya Panduan dan SPO Kredensial staf Medis
 Rumah Sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan,
8 KKS 9,1 EP 1 Bukti Pelaksanaan Verifikasi
registrasi dari sumber primer Contoh : Verifikasi Ijazah ke universitas
Kredensial kewenangan
9 KKS 9,1 EP 2 tambahan Tidak ada kewenangan klinis tambahan

Proses dari permintaan penambahan tenaga dari kabag yanmed, ada

daftar nama peserta, Jadwal penerimaan staf medis, ada absensi, dan ada
10 KKS 9,2 EP 1 Pelaksanaan rekrutmen staf medis
bukti wawancara dengan Komite Medik, Komite Sub Kredensial dan
Komite Etik dan Hukum. Adanya Panduan dan SPO rekrutmen staf medis

Pelaksanaan pengangkatan staf

Rumah Sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk
11 KKS 9,2 EP 2 medis sampai proses verifikasi
menentukan penerimaan staf medis
selesai
Pelaksanaan supervisi staf medis
KKS 9,2 EP 3 yang belum mendapat Tidak ada staf medis yang mendapatkan kewenangan mandiri
12 kewenangan mandiri
Pemberian kewenangan
Adanya bukti penerbitan Surat penugasan klinis ( SPK ) dan Rincian
13 KKS 10 EP 2 berdasarkan rekomendasi komite
Kewenangan Klnis ( RKK )
medis
Pelaksanaan pemberian
14 KKS 10 EP 3 Tidak ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
kewenangan tambahan
Penempatan SPK RKK di Unit
KKS 10 EP 4
15 Pelayanan SPK & RKK harus tersedia di unit pelayanan
Ada form Evaluasi Praktik Profesional ( OPPE ) Staf medis yang
16 KKS 11 EP 2 Pelaksanaan monitoring OPPE
dilakukan 1 tahun sekali.
 Review hasil pelayanan staf
17 KKS 11 EP 3 Adanya capaian kepatuhan DPJP terhadap CP Ponek
medis
Hasil monitoring dikaji sekurang- Adanya bukti rapat dengan Komite medis dan komite sub kredensial
18 KKS 11 EP 4
kurangnya setiap 12 bulan rumah sakit
19 KKS 11 EP 5 Pelaksanaan evaluasi FPPE Tidak ada temuan dari proses praktik profesional
20 KKS 12 Pelaksanaan Rekredensial Adanya Panduan dan SPO Rekredensial staf Medis
Daftar referensi peningkatan
21 PMKP 2 EP 3 Ada di perpustakaan lantai II RS Permata hati
mutu asuhan klinis
Eksternal : Direktur Februari 2018
 Komite PMKP : Februari 2018, Oktober 2017 (dr.Yesti Florina)
 Komite medik : Juli 2019 (dr.Ivo Anjani)
22 PMKP 3 EP 2 Pelaksanaan pelatihan PMKP
 Komite Keperawatan : Juli 2019 (Fajra Lovry Ontrina, Amd.Keb)
Internal : Inhouse training 12 Juni 2019 oleh dr.Yesti Florina

Hasil evaluasi dapat

menunjukkan perubahan variasi
Evaluasi yang baru dilakukan adalah untuk triwulan 1 yaitu data dari
dalam 5 fokus area (untuk 5 kasus
23 PMKP 5 EP 2 Oktober-Desember 2019, sehingga belum bisa dinilai adanya perubahan
prioritas PONEK yaitu PEB,
variasi.
HPP, Kala II memanjang, BBLR
dan Hiperbilirubin)
Sudah dilakukan pada rapat komite medic tanggal 4 januari 2020 untuk
Pelaksanaan audit klinis/audit
24 PMKP 5 EP 3 pelaksanaan audit medis triwulan (periode oktober-desember) untuk PPK
medis PPK/alur klinis prioritas
& CP 5 kasus prioritas yaitu PONEK
Evaluasi diskrepansi diagnosis
25 PMKP 9.2 EP 5 Tidak ada kasus diskrepansi
pra-operasi dan post-operasi
 Topik FMEA : Pencampuran obat dilakukan tidak dengan teknik
Aseptik sehingga dapat menyebabkan insiden keselamatan pasien di
rawat.
Faktor penyebab
 Perawat melakukan pencampuran obat di station  SK
kebijakan pendelegasian pencampuran obat kepada perawat
Tindak lanjut hasil analisis modus sudah di buat.
26 PMKP 12 EP 5
dampak kegagalan (FMEA)
Rencana tindak lanjut (RTL)
 Ruangan Pencampuran obat  Buat Box untuk pencampuran
obat di unit
 Melakukan pelatihan tentang pencampuran obat kepada tenaga
perawat