FORM CHECKLIST

VAKSINASI COVID-19
RS PT

Nama : ____________________________
NIK : _____________________________
Tanggal Lahir : _____________________
Tanggal Pelayanan : __________________

Nama Pos Nama dan Paraf

Petugas
Registras Pendaftaran
i Verifikasi e-ticket
Nomor antrian
Screenin Verifikasi skrining kelayakan
g Informasi vaksin dan penandatangan informed consent
Pengukuran antropometri dan tanda vital
BB : _____kg. TB: _____ cm
TD : _____/____ mmHg.
Frekuensi Nada : _______ x/menit
Frekuensi Napas : ______ x/menit
Saturasi Oksigen : _____%.
Suhu : _____°C
Vaksinasi Penyuntikan vaksin
Jam penyuntikan :
Tempat penyuntikan :
Jenis vaksin
Nomor batch vaksin :
Observas Entry data pelayanan vaksin pada Pcare
i Observasi 30 menit
Kartu Vaksin