PROGRAM TB NASIONAL TB.

05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : Puskesmas Kabila No. Telp : _______________

Nama Tersangka/Pasien : __________________________ Umur tahun
Jenis Kelamin : L P
Alamat Lengkap : _________________________________________________
Kota : ____________
Provinsi : ____________ Alasan Pemeriksaan :

Klasifikasi Penyakit  Diagnosa

 Follow Up
Paru
1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : ______________
2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. Identitas Sediaa 4. Akhir pengobatan (AP)
( sesuai dengan TB. 06 )
No.Reg kab/kota __________

Tgl Pengambilan dahak terakhir : _________

Tgl Pengiriman sediaan : _________

Tanda tangan pengambil sediaan : _________

Secara visual dahak tampak :

Nanah Lendir : S Bercak darah : S Air Liur : S

P P P

S S S

_________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Register Lab ( sesuai TB.04 ) : _______________________________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9*** Neg
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

( ____________________)