Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Laporan Insiden Tertusuk Jarum

    Diunggah oleh

    Farza
    2K tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden tertusuk jarum atau terpapar cairan tubuh, terdiri dari 4 lembar untuk poli, PPIRS, K3RS dan arsip. Isi identitas korban, rute dan sumber pajanan, bagian tubuh yang terpapar, kronologi kejadian, status imunisasi hepatitis B, alat pelindung, pertolongan pertama, dan hasil pemeriksaan serologi anti HIV, HBsAg, anti HCV.

    Deskripsi Asli:

    form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden tertusuk jarum atau terpapar cairan tubuh, terdiri dari 4 lembar untuk poli, PPIRS, K3RS dan arsip. Isi identitas korban, rute dan sumber pajanan, bagian tubuh yang terpapar, kronologi kejadian, status imunisasi hepatitis B, alat pelindung, pertolongan pertama, dan hasil pemeriksaan serologi anti HIV, HBsAg, anti HCV.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2K tayangan1 halaman

    Formulir Laporan Insiden Tertusuk Jarum

    Diunggah oleh

    Farza
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden tertusuk jarum atau terpapar cairan tubuh, terdiri dari 4 lembar untuk poli, PPIRS, K3RS dan arsip. Isi identitas korban, rute dan sumber pajanan, bagian tubuh yang terpapar, kronologi kejadian, status imunisasi hepatitis B, alat pelindung, pertolongan pertama, dan hasil pemeriksaan serologi anti HIV, HBsAg, anti HCV.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

    Petunjuk pengisian :

    Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1(putih) ke poli pegawai/IGD Lembar3 (biru) ke K3RS
    Lembar 2 (merah) ke PPIRS Lembar 4 (kuning) arsip ruangan
    Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung

    *) coret yang salah

    Tanggal Pajanan : Jam :

    Tanggal Laporan : Jam :

    Identitas Korban :

    Nama : ___________________________ No Telp : ______________________

    Pekerjaan : ___________________________ Tempat Kejadian : ______________________

    Atasan Langsung : ___________________________ No Telp Atasan : ______________________

    Route pajanan :

    tusukan jarum suntik Gigitan Mulut

    Luka pada kulit Mata Lain-Lain

    Sumber Pajanan :

    Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (sebutkan) : _________________

    Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    Kronologis kejadian :

    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

    Alat Pelindung Dipakai Tidak Jenis ________________________

    Pertolongan Pertama Ada Tidak

    Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)

    Pemeriksaan Serologi

    Anti HIV (positif/negatif*) HbSAg (positif/negatif*) Anti HCV (positif/negatif*)

    Tanggal : ____________________

    Mengetahui,

    Atasan Langsung Pegawai Terpajan

    ( __________________________) ( __________________________)

    Anda mungkin juga menyukai