FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN

TUBUH
Petunjuk pengisian :
Formulit terdiri dari 4 nlembar : Lembar 1 (putih) ke poli pegawai/IGD
Lembar 2 (merah) ke PPIRS
Lembar 3 (biru) ke K3RS
Lembar 4 (Kuning) arsip ruangan
Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubungi
*) coret yang salah
Tanggal Pajanan : Jam :
Tanggal Laporan : Jam :
Identitas Korban :
Nama : No Telp :
Pekerjaan : Tempat Kejadian :
Atasan langsung : No Telp Atasan :
Route Pajanan :

Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut

Luka pada kulit Mata Lain-lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air liur Lain-lain (sebutkan) :.......................

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Kronologis Kejadian :

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak Jenis

Pertolongan Pertama Ada Tidak

Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)

Pemeriksaan Serologi

Anti HIV (positif/negatif *) HbSAg (positif/negatif *)

Anti HCV (positif/negatif *)

Tanggal :

Mengetahui,

Atasan langsung Pegawai Terpajan

(..........................................) (....................................)