FORMULIR LAPORAN INSIDEN

TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :

Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1(putih) ke poli pegawai/IGD

Lembar 2 (merah) ke PPIRS
Lembar 3 (biru) ke K3RS
Lembar 4 (kuning) arsip ruangan
Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung

*) coret yang salah

Tanggal Pajanan : Jam :

Tanggal Laporan : Jam :

Identitas Korban :

Nama : No Telp :

Pekerjaan : Tempat Kejadian :

Atasan Langsung : No Telp Atasan :

Route pajanan :

o tusukan jarum suntik o Gigitan o  Mulut

o  Luka pada kulit o Mata o Lain-Lain

Sumber Pajanan :

o Darah  o Air Liur  o Lain-lain (sebutkan) :

o Sputum o Feses

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Kronologis kejadian :

Imunisasi Hepatitis B o  Sudah o Belumm

Alat Pelindung o  Dipakai o Tidak o  Jenis

Pertolongan Pertama o  Ada o Tidak

Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)

Pemeriksaan Serologi

o Anti HIV (positif/negatif*)

o HbSAg (positif/negatif*)
o Anti HCV (positif/negatif*)

Tanggal :

Mengetahui,

Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( ) ( )