Form Pelaporan Covid-19 Antigen – RDT

Jenis Identitas : O KTP

O Passport
Fotokopi Identitas : O Tersedia
O Tidak Tersedia
Apabila fotokopi identitas tidak tersedia, isi form identitas berikut
Nomor Identitas :
(NIK/No. Passport)
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW :
Kel : Kec :
Kab/Kota : Prov :
Alamat domisili (bila berbeda dengan KTP)

RT : RW :
Kel : Kec :
Kab/Kota : Prov :

No. Telp/HP :
Akun eHAC :

Keterangan Klinis
Gejala : O Tidak bergejala
O Bergejala
Bila ada gejala, lanjutkan isi form berikut
Tanggal Gejala :
Gejala : O Demam O Sesak napas O Sakit perut
O Riw. demam O Sakit kepala O Diare
O Batuk O Lemah O Lainnya
O Pilek O Nyeri otot
O Sakit tenggorokan O Mual
Tujuan pemeriksaan: O Suspek O Pelaku perjalanan
O Kontak erat O Alasan lainnya
O Skrining

Hasil Pemeriksaan (Diisi laboratorium)

Spesimen : O Swab nasofaring O Swab nasal
No. specimen :

Hasil : O Negatif O Positif

Petugas Ruangan/Swab Petugas Laboratorium

( ) ( )