IDENTITAS CALON PENGANTIN (CATIN) IDENTITAS CALON PENGANTIN (CATIN) IDENTITAS CALON PENGANTIN (CATIN)

Nama : Nama : Nama :

Umur : Umur : Umur :
Alamat : Jl. Alamat : Jl. Alamat : Jl.
RT/RW : RT/RW : RT/RW :
Desa/Kel : Desa/Kel : Desa/Kel :
Kecamatan : Kecamatan : Kecamatan :
Kab/Kota : Kab/Kota : Kab/Kota :
No. Telp/Hp : No. Telp/Hp : No. Telp/Hp :
Nama Fasyankes : Nama Fasyankes : Nama Fasyankes :

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Hasil Pemeriksaan Tgl & Jenis Hasil Pemeriksaan Tgl & Jenis Hasil Pemeriksaan Tgl &
Pemeriksaan Paraf Pemeriksaan Paraf Pemeriksaan Paraf
Petugas Petugas Petugas
Tanda Vital T: N: Tanda Vital T: N: Tanda Vital T: N:
S: P: S: P: S: P:
BB (kg) / TB BB (kg) / TB BB (kg) / TB
(cm) (cm) (cm)
IMT (kg/m2) IMT (kg/m2) IMT (kg/m2)
LILA (cm) KEK (<23.5) / Tidak LILA (cm) KEK (<23.5) / Tidak LILA (cm) KEK (<23.5) / Tidak
STATUS T T1 /2 /3 /4 /5 STATUS T T1 /2 /3 /4 /5 STATUS T T1 /2 /3 /4 /5
Tanda Anemia Ada / Tidak Tanda Anemia Ada / Tidak Tanda Anemia Ada / Tidak
Hb (g/Dl) Hb (g/Dl) Hb (g/Dl)
Gol. Darah & A / B / O / AB (+ / -) Gol. Darah & A / B / O / AB (+ / -) Gol. Darah & A / B / O / AB (+ / -)
Rhesus Rhesus Rhesus
Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain :